鄭州市第七人民醫(yī)院（450000）王艷紛

重癥顱腦損傷屬于創(chuàng)傷性腦部疾病，多由交通事故、高空墜落等因素引起，病情發(fā)展迅速，致死率較高。臨床手術(shù)后患者大多昏迷不醒，若未采取有效的護(hù)理措施可引起下肢深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT），甚至并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重降低預(yù)期治療效果[1][2]。既往，臨床常對(duì)重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，但由于該方式過于呆板、籠統(tǒng)，且多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估較差，導(dǎo)致護(hù)理效果往往差強(qiáng)人意。靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboemlism，VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一種加權(quán)評(píng)估工具，包括年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間等危險(xiǎn)因素，是預(yù)防DVT的有效方法[3]。鑒于此，本研究將VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估聯(lián)合分級(jí)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷患者，探究其對(duì)DVT及應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率的影響?，F(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年4月～2020年4月我院83例重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷患者的臨床資料，將采用常規(guī)護(hù)理的42例患者臨床資料歸為對(duì)照組，將采用VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估聯(lián)合分級(jí)護(hù)理干預(yù)的41例患者臨床資料歸為觀察組。對(duì)照組男25例，女17例；年齡54～65歲，平均（59.14±3.52）歲；致傷原因：交通事故17例，暴力打擊12例，高空墜落13例；類型：腦挫裂傷18例，硬腦膜下血腫13例，顱內(nèi)血腫11例。觀察組男23例，女18例；年齡53～66歲，平均（59.34±3.48）歲；致傷原因：交通事故17例，暴力打擊13例，高空墜落11例；類型：腦挫裂傷19例，硬腦膜下血腫12例，顱內(nèi)血腫10例。兩組一般資料（性別、年齡、致傷原因、類型）比較差異不大（P＞0.05），有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT和磁共振成像檢查確診；②均為重度顱腦損傷且術(shù)后昏迷時(shí)間大于1d；③臨床資料完善。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①參與研究前1周內(nèi)使用抗凝藥治療；②神經(jīng)功能障礙；③肝腎功能異常；④存在血栓病史。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理：手術(shù)回房后抬高患肢20cm左右，同時(shí)行踝泵運(yùn)動(dòng)，8min/次，5次/d；密切監(jiān)測(cè)患者脈搏、血壓、體溫、呼吸及血氧飽和度的變化和導(dǎo)管情況，每隔20min檢查一次，一旦出現(xiàn)生命體征異常及時(shí)告知醫(yī)生，并采取應(yīng)對(duì)措施；檢測(cè)有無壓瘡，及時(shí)進(jìn)行創(chuàng)口清洗和用藥指導(dǎo)，連續(xù)干預(yù)1周。

1.3.2 觀察組 觀察組采用VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估聯(lián)合分級(jí)護(hù)理干預(yù)：首先采用血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表[5]（Caprini模型）對(duì)患者發(fā)生血栓的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，該模型主要包括年齡、血栓家族史、體重質(zhì)量指數(shù)、現(xiàn)病史、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室檢查等指標(biāo)，并通過加權(quán)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素賦值，1分為低危，2分為中危，3～4分為高危，5分為極高危。根據(jù)分?jǐn)?shù)分為不同監(jiān)測(cè)組，每組患者給予不同的護(hù)理級(jí)別，給予低?；颊叱Ｒ?guī)護(hù)理措施（同對(duì)照組）；中危、高?；颊邉t在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用物理干預(yù)措施，于手術(shù)結(jié)束后2.5h采用下肢間歇重啟加壓設(shè)備（IPC），0.5h/次，2次/d，干預(yù)1周。該設(shè)備可對(duì)患者下肢進(jìn)行間歇性的充氣增壓，分別對(duì)大腿、小腿、腳提供2.66kPa、3.99kPa、5.985kPa的壓力；極高危患者則在上述干預(yù)措施的基礎(chǔ)上予以藥物干預(yù)，皮下注射低分子肝素鈣注射液1ml/次，1次/d，連續(xù)干預(yù)1周。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①下肢DVT：干預(yù)1周時(shí)行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，滿足下列情況之一則確診為DVT：靜脈管腔無壓閉現(xiàn)象；靜脈管腔內(nèi)無回聲或低回聲；靜脈段僅有少量或無血流信號(hào)；呼吸變化不會(huì)影響多普勒脈沖頻譜。②應(yīng)激性潰瘍出血：觀察兩組干預(yù)后應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生情況，其主要包括胃管引流出血、胃液隱血試驗(yàn)陽性。③兩組出院時(shí)均以服務(wù)質(zhì)量量表（SERVQUAL）評(píng)估護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，包括5個(gè)維度（可靠性、移情性、有形性、保證性、反應(yīng)性），各維度均為5分，分值越低護(hù)理服務(wù)質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov－Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，以（±s）表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DVT 干預(yù)1周，觀察組DVT發(fā)生率7.3 2%（3/4 1）低于對(duì)照組的28.57%（12/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.068，P=0.000）。

2.2 應(yīng)激性潰瘍出血 干預(yù)后，觀察組應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表1。

附表1 兩組應(yīng)激性潰瘍出血情況比較[n(%)]

2.3 護(hù)理服務(wù)質(zhì)量 觀察組各維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表2。

附表2 兩組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量對(duì)比（±s,分）

附表2 兩組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量對(duì)比（±s,分）

組別 可靠性 保證性 反應(yīng)性 移情性 有形性觀察組（n=41） 4.40±0.22 4.52±0.21 4.39±0.20 4.37±0.25 4.30±0.24對(duì)照組（n=42） 4.02±0.25 4.26±0.18 4.20±0.17 4.11±0.28 4.15±0.22 t 7.345 6.061 4.667 4.459 2.969 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.004

3 討論

本研究顯示，干預(yù)后，觀察組DVT與應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估聯(lián)合分級(jí)護(hù)理干預(yù)可有效降低重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷患者下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)。分析其原因?yàn)?，VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估聯(lián)合分級(jí)護(hù)理干預(yù)中采用Caprini血栓評(píng)估量表進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可通過判斷年齡、血栓家族史、體重、現(xiàn)病史、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室檢查等多項(xiàng)指標(biāo)準(zhǔn)確判斷患者的DVT風(fēng)險(xiǎn)度與等級(jí)并篩選出高危患者，對(duì)于各級(jí)評(píng)估結(jié)果予以及時(shí)有效地干預(yù)措施，并根據(jù)患者個(gè)人情況選擇物理干預(yù)措施或藥物治療，大大降低患者發(fā)生DVT的可能性，效果顯著。而分級(jí)護(hù)理干預(yù)是根據(jù)一定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各級(jí)風(fēng)險(xiǎn)患者給予的護(hù)理措施，可根據(jù)患者的實(shí)際病情進(jìn)行針對(duì)性的分級(jí)護(hù)理，合理安排護(hù)理人員，科學(xué)、系統(tǒng)地預(yù)防重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷患者DVT等并發(fā)癥的發(fā)生；通過聯(lián)合VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估使護(hù)理人員對(duì)患者的病情觀察從常規(guī)的主觀判斷轉(zhuǎn)變?yōu)榭陀^指標(biāo)的觀察，提升了護(hù)理準(zhǔn)確性及效率，及時(shí)有效地給予患者正確的護(hù)理措施，促進(jìn)下肢靜脈血回流，減少血液淤積，從而有效降低DVT及應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6]。施惠芳等[7]研究顯示，通過對(duì)患者實(shí)施DVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，可有效降低DVT發(fā)生率，與本研究結(jié)果一致，可見VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估聯(lián)合分級(jí)護(hù)理干預(yù)對(duì)重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷患者下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的應(yīng)用價(jià)值較高。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組各維度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），對(duì)提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量有積極意義。

總之，VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估聯(lián)合分級(jí)護(hù)理干預(yù)可有效降低重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷患者下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)，減少應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生，有助于提升患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的認(rèn)可。