天津市北辰醫(yī)院（300400）陳晨

老年患者是骨科疾病好發(fā)人群，且因為年齡較大，手術(shù)耐受能力較差極易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。臨床有研究者指出，老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的原因之一是術(shù)中所出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，對患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量有較大的影響，減輕或避免患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙出現(xiàn)尤為關(guān)鍵[1]。近年來隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪定均有改善老年骨科全麻患者認(rèn)知功能障礙的效果，尤其是亞麻醉劑量氯胺酮不僅有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢，且可以通過升高多巴胺水平來緩解認(rèn)知功能障礙，臨床應(yīng)用效果顯著[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月～2020年10月在我院骨科接受手術(shù)治療的126例老年患者為研究對象，所有患者均接受骨折手術(shù)治療，一般資料齊全，均對本次研究知情，且本次研究已經(jīng)得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)執(zhí)行。觀察組63例患者中男38例，女25例，年齡62～81歲，平均（69.7±6.3）歲，其中接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)/股骨頭置換術(shù)/股骨粗隆間髓內(nèi)釘固定術(shù)治療的患者分別為12例、23例、28例；對照組63例患者中男36例，女27例，年齡62～84歲，平均（69.9±6.3）歲，其中接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)/股骨頭置換術(shù)/股骨粗隆間髓內(nèi)釘固定術(shù)治療的患者分別為15例、22例、26例，上述資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組均接受常規(guī)面罩吸氧，開放靜脈通路。對照組接受1μg/kg右美托咪定靜脈滴注，滴注速度控制為0.5μg/（kg·h），在手術(shù)結(jié)束前30min停止滴注。觀察組在對照組基礎(chǔ)上接受亞麻醉劑量氯胺酮（0.5mg/kg）靜脈滴注，隨后將右美托咪定靜脈滴注速度控制為0.5μg/（kg·h），在手術(shù)結(jié)束前30min停止滴注。兩組患者的麻醉誘導(dǎo)方案均是咪達唑侖（1～2mg）＋異丙酚（1.5～2.5mg/kg）＋芬太尼（3～5μg/kg），麻醉維持藥物包括瑞芬太尼0.2～0.3μg/（kg·min）與異丙酚2.5～4.0 m g/（kg·h）。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、術(shù)后拔管時間及術(shù)前1d、術(shù)后第1d、術(shù)后第3d的簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）評分。MMSE評分：包括定向力（10分）、記憶力（3分）、注意力與計算力（5分）、回憶能力（3分）、語言能力（9分）。滿分30分，分?jǐn)?shù)在27～30分記為正常，＜27分記為認(rèn)知功能障礙，分?jǐn)?shù)越高表明患者精神越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 研究結(jié)果數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS23.0完成處理，計量資料、計數(shù)資料分別用±s、（n,%）表示，差異性分別對應(yīng)t檢驗、X2檢驗；檢驗依據(jù)：P＜0.05表示差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、術(shù)后拔管時間均早于對照組（P＜0.05），見附表1。

附表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s,min)

附表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s,min)

組別 例數(shù) 自主呼吸恢復(fù)時間 睜眼時間 術(shù)后拔管時間觀察組 63 8.78±4.21 15.77±8.63 20.98±6.87對照組 63 12.76±5.76 19.76±6.55 25.77±5.21 t / 4.428 2.923 4.410 P / 0.000 0.004 0.000

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后MMSE評分比較 觀察組術(shù)后第1天及3天MMSE評分顯著高于對照組（P＜0.05），但術(shù)后1周MMSE無明顯差異（P＞0.05），見附表2。

附表2 兩組術(shù)前術(shù)后MMSE評分比較(±s,分)

附表2 兩組術(shù)前術(shù)后MMSE評分比較(±s,分)

注：與術(shù)前1d比較*P＜0.05，與術(shù)前1d比較#P＞0.05。

組別 例數(shù) MMSE評分術(shù)前1天 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天觀察組 63 26.96±2.11 25.76±3.12* 27.08±2.04# 27.21±2.41對照組 63 27.25±2.12 21.65±3.55* 24.88±3.11* 26.54±2.69 t / 0.101 6.893 5.325 1.47 P / 0.920 0.000 0.000 0.14

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是臨床一種常見的神經(jīng)認(rèn)知功能障礙，可以呈短暫性也可以呈長久性，其發(fā)病機制尚不完全明確。老年患者因為機體生理功能下降，對各種應(yīng)激的承受能力較弱，尤其是接受手術(shù)治療的老年患者更易出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙[3]。老年骨折手術(shù)雖然可以有效改善骨折病情，提升患者生活質(zhì)量，縮短臥床時間，但由于老年患者腦功能下降，在麻醉藥物的作用下，容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)精神錯亂、記憶力下降及神志淡漠等癥狀，嚴(yán)重時會對患者的生命安全產(chǎn)生影響。因此，如何有效降低老年骨折全麻患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙尤為重要，需要合理選擇麻醉鎮(zhèn)靜藥物[4]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后第1d、第3d的MMSE評分均高于對照組，表明亞麻醉劑量氯胺酮聯(lián)合右美托咪定可以抑制或改善術(shù)后認(rèn)知功能障礙。分析原因與亞麻醉劑量氯胺酮及右美托咪定自身優(yōu)勢有較大的關(guān)系，亞麻醉劑量氯胺酮可以有效減少遞質(zhì)釋放，抑制向心性傳導(dǎo)，同時可以減輕中樞敏化，與開放離子通道結(jié)合應(yīng)用時可以更好的抑制中樞敏化，增強術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。此外，氯胺酮作為臨床一種苯環(huán)己哌啶衍生物，可以選擇性抑制丘腦內(nèi)側(cè)核，同時興奮邊緣系統(tǒng)。當(dāng)將氯胺酮劑量控制在亞麻醉劑量時可以通過升高多巴胺水平來改善患者的認(rèn)知功能。右美托咪定是全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機械通氣時的鎮(zhèn)靜藥物，屬于α2-腎上腺素受體激動劑，其優(yōu)勢在于可同時起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗交感的效果[5][6]。更為重要的一點是，右美托咪定可抑制中樞神經(jīng)的交感興奮性，最大限度降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。亞麻醉劑量氯胺酮聯(lián)合右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用可以起到保護神經(jīng)組織與神經(jīng)細(xì)胞的作用，這可能也是其保護神經(jīng)認(rèn)知功能的原因所在。