郝英 母海波

（泰達國際心血管病醫(yī)院，天津300457）

先天性心臟?。ㄒ韵潞喎Q先心病）屬于胚胎時期大血管、心臟形成障礙或發(fā)育異常引起的先天畸形性疾病。近年來其發(fā)病率呈上升趨勢[1]。目前外科手術(shù)是先心病患兒一項必要的治療措施。大部分患兒需要依靠手術(shù)治療才能長期存活，其中多數(shù)為外科開胸手術(shù)。研究[2]表明，兒童在手術(shù)或者治療中會因?qū)Νh(huán)境及醫(yī)療服務人員陌生而產(chǎn)生消極情緒反應，如果得不到良好的處置將會對其心理和成長產(chǎn)生不良影響，甚至給患兒造成心理創(chuàng)傷。Child Life兒童醫(yī)療輔導旨在為就醫(yī)的兒童和家庭提供以循證為基礎的發(fā)展性干預措施，幫助患兒及家長應對因疾病和治療所帶來的壓力，有助于改善患兒和家庭對醫(yī)療照護的滿意度和就醫(yī)體驗[3]。本研究將Child Life健康宣教模式應用于學齡期先心病兒童外科術(shù)前宣教中，為外科手術(shù)前患兒和家屬提供心理支持?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至4月我院兒科行心臟外科手術(shù)治療的學齡期先天性心臟病患兒51例作為對照組。選取2019年6月至9月我院兒科行心臟外科手術(shù)治療的學齡期先天性心臟病患兒50例作為觀察組。納入標準：①首次接受先天性心臟病外科手術(shù)的患兒及其父母；②年齡6～12歲，語言表達清楚；③自愿參加。排除標準：①先天性心臟病合并染色體異常和其他嚴重疾病的患兒；②圍術(shù)期發(fā)生嚴重并發(fā)癥的患兒；③父母患有精神疾病或智力異常者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予患兒及照顧者常規(guī)術(shù)前宣教。包括術(shù)前物品準備、皮膚準備、抗生素皮試的目的意義、術(shù)晨禁食水及補液時間、目的及注意事項、腸道準備及注意事項、留置針管理注意事項。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)宣教的基礎上采用Child Life健康宣教模式。

1.2.2.1 成立社會心理教育團隊（簡稱SPE團隊）并組織人員培訓 我院與加拿大多倫多病童醫(yī)院合作，在多倫多病童醫(yī)院的指導下，成立SPE小組，明確崗位職責，遴選人員，形成組織構(gòu)架。由多倫多病童醫(yī)院兒童醫(yī)療輔導師（CCLS）對小組成員進行理論培訓和實踐指導。培訓內(nèi)容主要包括對Child Life服務的認識和小組成員在臨床實踐中所具備的專業(yè)知識技能，如Child Life發(fā)展、組織形式及相關(guān)倫理；治療性游戲的種類和游戲組織技巧；兒童生長發(fā)育特點；與兒童溝通技巧；認識兒童情緒與處理情緒技巧等內(nèi)容。小組成員將所學知識技能應用于臨床，在臨床實踐中不斷完善，提高自身實踐能力，并負責科室其他護理人員Child Life工作理念與方法的培訓指導工作等。

1.2.2.2 制定Child Life術(shù)前宣教實踐方案并實施 ①術(shù)前2～3天，SPE小組成員組織患兒進行“我不怕打針”和“我是小醫(yī)生”的治療性游戲。在“我不怕打針”的游戲中使用防水紙張讓小朋友用畫筆畫出心中所害怕的注射器的樣子，用道具針筒注水將“注射器”從紙上沖洗掉，使小朋友產(chǎn)生把“注射器”打敗的感覺，從而減輕對注射器的恐懼?！拔沂切♂t(yī)生”的游戲，通過“醫(yī)療道具游戲包”和角色扮演的方法，引導患兒在游戲中熟悉各種操作設備耗材，如體格檢查需要的聽診器，采血用的采血針，注射用的注射器，發(fā)藥用的藥箱等，使患兒熟悉即將經(jīng)歷的診療過程中可能會見到的醫(yī)療用具，使其在認知和心理上做好準備，提高其配合度。治療性游戲的目的是通過角色扮演和觸摸使用道具醫(yī)療器械，使患兒熟悉常用的醫(yī)療用物，降低對醫(yī)療用物的陌生恐懼并有表達內(nèi)心愿望的機會。②制作生動形象的術(shù)前宣教娃娃，按照患兒術(shù)后的醫(yī)療用具使用情況在玩具娃娃的身上安裝引流瓶、中心靜脈留置針、外周留置針、胃管、尿管等物品，并將手術(shù)室和ICU的環(huán)境、設備拍成照片，制作成宣教相冊，另外在專業(yè)動畫視頻制作團隊的幫助下，將患兒從術(shù)前到手術(shù)再到回病房的過程制作成有趣生動的宣教動畫。術(shù)前1天，SPE小組成員使用宣教娃娃及視頻圖片資料對家屬及患兒進行宣教，詳細介紹圍術(shù)期從病房到ICU到手術(shù)室再回病房的過程。使其熟悉即將發(fā)生在自己身上的事情，熟悉整個醫(yī)療程序。介紹手術(shù)室、ICU環(huán)境、人員及手術(shù)后情況有哪些變化，需要如何配合，讓患兒和家屬用手親自去體驗這些即將用在患兒身體上的醫(yī)療用具，通過視覺、觸覺及詳細講解，使家屬和患兒對手術(shù)后的情況有一個正確認知，做好心理建設。③術(shù)日，SPE小組成員同家屬一起將患兒送至手術(shù)室，送手術(shù)過程中詢問家屬及患兒還有哪些困惑擔心，安慰疏導患兒及家屬，再次建立患兒和家屬的信心。手術(shù)室準備了遙控玩具汽車，患兒乘坐玩具汽車，由手術(shù)室護士護送進手術(shù)間，完成術(shù)前交接工作。

1.3 觀察指標

1.3.1 兒童醫(yī)療恐懼量表 （The Child Medical Fear Scale，CMFS） 在患兒術(shù)后3～5天進行調(diào)查研究。CMFS由Broome等[4]研制，由美國密西根大學圖書館提供，量表的內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.93，專家效度為0.85。量表由醫(yī)療操作恐懼、人際關(guān)系恐懼、自我恐懼、醫(yī)療環(huán)境恐懼4個分量表組成，共17項；其中每項按照3級評分，不恐懼計為1分，有些恐懼為計2分，非?？謶钟嫗?分，總分17～51分，得分越高，醫(yī)療恐懼越高。

1.3.2 出院時患兒身心健康狀況調(diào)查 采用陳慶等[5]設計的出院患兒身心健康狀況調(diào)查表，信度系數(shù)0.90，內(nèi)容包括7個條目，每個條目反應的身心健康方面的問題，都與住院期間的經(jīng)歷在其生活中的影響有關(guān)，以是、否作答。

1.3.3 患兒家屬滿意度調(diào)查表 結(jié)合我院住院患者滿意度調(diào)查問卷內(nèi)容進行設計。內(nèi)容包括：您對術(shù)前宣教內(nèi)容是否滿意；您對術(shù)前宣教形式是否滿意；您對術(shù)前孩子的情緒反應是否滿意；您對術(shù)后孩子的情緒反應是否滿意。選項包括滿意、不滿意兩項。

1.4 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 18.0處理數(shù)據(jù)兩組基線數(shù)據(jù)比較,性別采用卡方檢驗。年齡不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗。病種采用非參數(shù)檢驗的秩和檢驗。組間計量資料不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，比較采用非參數(shù)檢驗的Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒基線資料比較 兩組患兒性別、年齡、病種等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒基線資料比較

2.2 兩組患兒醫(yī)療恐懼得分比較 干預前兩組CMFS評分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。干預后兩組CMFS評分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組干預前CMFS量表得分比較[分，M（P25，P75）]

表3 兩組干預后CMFS量表得分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組患兒出院時身心健康狀況比較 對照組患兒身心健康水平低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患兒家屬滿意率 觀察組患兒家屬滿意率（49/50）高于對照組（42/51），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.016）。

表4 兩組出院患兒身心健康狀況比較

3 討論

3.1 Child Life健康宣教模式降低學齡期先心病患兒術(shù)前醫(yī)療恐懼 有研究[6]表明，50%～70%的兒童在手術(shù)前表現(xiàn)出明顯的恐懼和焦慮，這種情緒體驗與醫(yī)療經(jīng)歷及父母的焦慮水平有關(guān)，對術(shù)后的康復和預后有影響。先心病患兒圍術(shù)期醫(yī)療操作頻繁，包括術(shù)前抗生素皮試、留置外周靜脈留置針、采血、術(shù)前補液、術(shù)后的各種治療干預等。此外，患兒及家屬對手術(shù)室、重癥監(jiān)護室環(huán)境的陌生；對相關(guān)人員、設備的不熟悉；對醫(yī)療流程的未知等，都會產(chǎn)生不安焦慮的情緒。本研究顯示，通過應用Child Life健康宣教模式在術(shù)前通過形象生動的宣教模型，采用適合兒童智力、發(fā)育水平的治療性游戲策略，應用圖像視頻等資料對患兒和家屬進行術(shù)前宣教，鼓勵提問和情緒表達，讓患兒順暢的表達治療過程中的恐懼、不滿或者誤解，同時建立信任關(guān)系，緩解患兒緊張和恐懼情緒。觀察組CMFS評分低于對照組（P＜0.05）。

3.2 Child Life健康宣教模式對學齡期先心病患兒身心健康的影響 人類的恐懼大多數(shù)是后天獲得的。反應特點是對發(fā)生的恐懼威脅表現(xiàn)出高度的警覺。恐懼常與一些不愉快的情緒體驗有關(guān)。強烈的恐懼感還會導致嚴重的行為退縮和情緒障礙的不良后果，影響人們正常的生活、工作、學習。Field等[7]的研究表明，兒童經(jīng)歷的促成兒童恐懼心理事件可使兒童產(chǎn)生退縮行為，不僅阻礙兒童認識事物，認識他人和認識自我，也容易導致兒童不良的人際交往，甚至引發(fā)其他人格發(fā)展問題。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒所表現(xiàn)出的焦慮恐懼低于對照組，其對睡眠的影響，和拒絕到醫(yī)院就醫(yī)，回避與醫(yī)院相關(guān)的話題等退縮行為低于對照組，（P＜0.05）。

3.3 Child Life健康宣教模式提高學齡期先心病患兒家屬滿意率 兒科患者的健康宣教不再只針對家長的宣教和告知，患兒也是需要重點告知的對象。由于患兒認知能力有限，對疾病的認識及住院期間的各種狀況應對存在一定困難。對于家長來說，對疾病知識的缺乏，對患兒應對狀況的擔心，對疾病和手術(shù)過程的不確定，都有可能給家屬帶來負面情緒。采用符合兒童特點的游戲，玩具，無傷害簡單易懂的語言，對患兒進行宣教和心理準備。鼓勵家長一起參與，同時做了家長的健康宣教，緩解了家長的焦慮，提高了家屬滿意率。說明Child Life健康宣教模式不但減輕患兒醫(yī)療恐懼，減輕手術(shù)過程對患兒遠期身心健康的影響，對提高護理服務質(zhì)量，改善護患關(guān)系，提高患兒家屬滿意率有重要意義。

4 小結(jié)

Child Life健康宣教模式通過治療性游戲、角色扮演等方法，輔以醫(yī)療道具、視頻圖片資料等手段與健康宣教有機結(jié)合從而提高兒童對手術(shù)引起的創(chuàng)傷及痛苦的承受能力，改善兒童的就醫(yī)體驗，減輕住院期間兒童所經(jīng)歷的恐懼和焦慮，保持患兒心理健康，提高患兒家屬滿意率，改善護患關(guān)系，促進患兒恢復。