李先萍 王君慧

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢430030）

單側(cè)全肺切除常用于中心性肺癌等疾病，是挽救患者生命及提高患者愈后的主要手段[1]。但該類患者術(shù)后由于創(chuàng)傷大，喪失過多的肺功能，術(shù)后并發(fā)癥多[2]，生命受到嚴(yán)重威脅。單側(cè)全肺切除術(shù)患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)病理生理改變劇烈，患者易發(fā)生呼吸肌疲勞，出現(xiàn)呼吸困難、高碳酸血癥等。術(shù)后康復(fù)往往會因這些癥狀的出現(xiàn)而受到嚴(yán)重限制[3]。術(shù)后常規(guī)護(hù)理著重于基礎(chǔ)護(hù)理，不夠主動和全面。早期康復(fù)干預(yù)以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)[4]指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，可對患者產(chǎn)生積極影響，利于患者康復(fù)。本研究探討早期康復(fù)干預(yù)對單側(cè)全肺切除術(shù)后患者康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年6月至2018年12月單側(cè)全肺切除術(shù)后患者作為對照組，2019年1月至2020年5月單側(cè)全肺切除術(shù)后患者納入觀察組。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為肺癌；②手術(shù)方式為開胸行單側(cè)全肺切除術(shù)；③無肢體殘疾及肢體功能障礙，無精神疾病、意識障礙，配合治療；④年齡50～70歲；⑤自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并有心腦血管疾病、心功能不全者；②術(shù)前行放、化療者；③病歷資料不全，影響結(jié)果準(zhǔn)確性者。本研究共納入83例患者。其中男53例，女30例，平均年齡(60.3±7.2)歲。對照組41例，觀察組42例。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對照組：①密切監(jiān)測患者的生命體征，重視患者術(shù)后疼痛評估和管理[5]；②圍術(shù)期多種宣教方法結(jié)合（口頭宣教、宣教手冊、視頻資料等）向患者及家屬進(jìn)行宣教，包括疾病相關(guān)性（患者疾病的相關(guān)理論知識、信念及疾病狀況）、患者個性化（患者的具體需求）、給予患者反饋（告知患者疾病的過程和進(jìn)展）、過程強(qiáng)化（患者的恢復(fù)）、堅(jiān)持（指導(dǎo)患者堅(jiān)持鍛煉或減少障礙的方法），發(fā)放康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃表，直至患者掌握[4]。③給予用藥指導(dǎo)、飲食與休息護(hù)理；④常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)：常規(guī)呼吸訓(xùn)練包括腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽咳痰，每次10～15 min，每日2次。肢體活動：患者臥床期間責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者四肢屈伸運(yùn)動，患者離床活動以患者自主步行鍛煉為主，以不出現(xiàn)胸悶心慌為準(zhǔn)。⑤觀察患者的恢復(fù)情況,出現(xiàn)并發(fā)癥,及時對癥治療；⑥心理護(hù)理及出院隨訪，重視患者心理反饋，及時疏導(dǎo)患者的負(fù)性情緒。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施早期康復(fù)干預(yù)。

1.2.1.1 綜合呼吸功能訓(xùn)練 患者術(shù)后完全清醒即可開始進(jìn)行呼吸鍛煉。①膈肌呼吸訓(xùn)練：患者取臥位或坐位經(jīng)鼻吸氣，從口呼氣，吸氣時盡力挺腹，呼氣時腹部內(nèi)陷，盡量將氣呼出。吸呼比為1:2～3。患者掌握方法后在患者上腹部放置1 kg沙袋，進(jìn)行膈肌阻力訓(xùn)練，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部下陷。每次5～10 min，每日2次直至出院。②吸氣肌訓(xùn)練：取半臥位做4次緩慢放松呼吸，第4次呼吸時最大呼氣，然后將呼吸訓(xùn)練器放入口中，最大吸氣并持續(xù)數(shù)秒。每次5～10 min，每日2次。 ③主動呼吸循環(huán)技術(shù)訓(xùn)練：主要包括腹式呼吸、胸廓擴(kuò)張呼吸及用力呼氣技術(shù)。在進(jìn)行訓(xùn)練時，輔助患者胸部叩擊，震動排痰。每項(xiàng)呼吸訓(xùn)練每次10 min，每日2次。呼吸訓(xùn)煉同時配合呼吸操訓(xùn)練：雙臂上舉吸氣，放下呼氣；雙手放于身體側(cè)面，交替沿體側(cè)上移下滑，上移吸氣，下滑呼氣；雙肘屈曲握拳，交替向斜前方擊拳，出拳吸氣，還原呼氣；雙腿交替抬高，屈膝90°，抬腿吸氣，放下時呼氣。 每次15～20 mim，每日2次直至出院。研究小組成員指導(dǎo)并監(jiān)督，鍛煉時注意詢問并觀察患者癥狀，如出現(xiàn)頭暈、胸悶等過度通氣癥狀立即指導(dǎo)患者休息，密切觀察病情。

1.2.1.2 階段性的運(yùn)動訓(xùn)練 術(shù)后1～2 d：進(jìn)行手指、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)到肩關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，雙手抓握鍛煉；下肢踝關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)翻、外旋，膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，每次10～15 min，每日2～3次。觀察患者心率和節(jié)律變化。心率達(dá)到最佳運(yùn)動心率即靶心率=（最大心率-安靜時心率）×70%+安靜時心率[6]。同時結(jié)合主觀勞累程度分級法，采用6～20分的Borg評分表，患者感覺的勞累程度在12～16分范圍內(nèi)運(yùn)動即達(dá)到訓(xùn)練強(qiáng)度。術(shù)后3～4 d：在上述訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加強(qiáng)下肢鍛煉（如在床上模擬騎單車運(yùn)動），使運(yùn)動強(qiáng)度達(dá)到靶強(qiáng)度，每次10～15 min，每日2～3次。術(shù)后5～7 d：在上述訓(xùn)練基礎(chǔ)上，上肢增加拉、舉動作，如爬墻動作、上肢伸展等動作。每項(xiàng)運(yùn)動每次5～10遍，每日2次?；颊吣褪艿臓顟B(tài)下經(jīng)評估后可開始離床活動，如床邊站立、床椅轉(zhuǎn)移，循序漸進(jìn)至房間內(nèi)活動，步行距離控制在35～50 m，每日2次。術(shù)后7 d至出院：繼續(xù)進(jìn)行四肢鍛煉，以步行為主，運(yùn)動前進(jìn)行熱身運(yùn)動，包括踏步10～15次，踮腳尖10～15次，然后開始步行,每日2次?；顒泳嚯x每次增加50～200 m，逐漸調(diào)整步行速度。進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐罉翘蒎憻?，控制在一層樓的高度，每?次。

1.2.1.3 康復(fù)訓(xùn)練觀察 每次訓(xùn)練前、中、后均要關(guān)注患者的自主癥狀，記錄患者心率、呼吸、血壓，密切觀察患者有無胸悶、胸痛、眩暈、運(yùn)動心率高于靶心率，SPO2＜95%等。若存在異常情況，立即停止活動，連接心電圖設(shè)備行床旁心電圖并通知醫(yī)生[7]。第2天的運(yùn)動訓(xùn)練應(yīng)提前征得主管醫(yī)生的同意、再次評估患者病情后方可進(jìn)行。患者康復(fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)，逐漸增加運(yùn)動量。關(guān)注患者運(yùn)動靶強(qiáng)度，如當(dāng)天運(yùn)動心率未達(dá)到靶心率、Borg評分未達(dá)到12分、患者自訴運(yùn)動較輕則表示未達(dá)到訓(xùn)練強(qiáng)度，第2天康復(fù)訓(xùn)練需在原基礎(chǔ)上適當(dāng)增加運(yùn)動量。如果患者狀態(tài)良好，在當(dāng)階段順利完成運(yùn)動計(jì)劃則進(jìn)入下一階段。若在某一階段運(yùn)動出現(xiàn)異常反應(yīng)時，則需返回上一階段繼續(xù)訓(xùn)練，直至患者適應(yīng)未出現(xiàn)不良反應(yīng)再進(jìn)入下一階段。避免早期過度運(yùn)動使患者生理負(fù)荷量過大，避免呼吸肌疲勞等情況的出現(xiàn)。

1.2.2 評價方法

1.2.2.1 肺功能指標(biāo) 主要測定并記錄第1秒用力呼氣量(FEV1)及最大通氣量(MVV)。FEV1是肺功能障礙的重要評價項(xiàng)目，能對患者的肺功能損傷程度進(jìn)行程度劃分；MVV能衡量肺組織的彈性、氣道阻力、胸廓的彈性及呼吸肌的力量，進(jìn)而表示肺功能狀態(tài)[8]。

1.2.2.2 6 min步行試驗(yàn)（6MWT）6 MWT可用于心肺疾病患者心功能及運(yùn)動耐力的評價。

1.2.2.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性 根據(jù)單側(cè)全肺切除術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練表現(xiàn)評定康復(fù)訓(xùn)練依從性，包括完全依從、部分依從、不依從。完全依從表示患者每次均能完全按照醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)開展康復(fù)訓(xùn)練，部分依從表示患者部分時候能完全按照醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)開展康復(fù)訓(xùn)練，不依從表示患者從未完全按照醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)開展康復(fù)訓(xùn)練[9]。依從率(%)=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.3 資料收集 由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理研究小組成員收集基線資料并完成評價指標(biāo)的評價。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，兩樣本比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、吸煙史方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 兩組患者肺功能、6 min步行試驗(yàn)比較 術(shù)前兩組患者肺功能、6 min步行試驗(yàn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出院時觀察肺功能、6 min步行試驗(yàn)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者肺功能、6min步行試驗(yàn)比較

2.3 兩組患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性比較 觀察組患者康復(fù)訓(xùn)練依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性比較

3 討論

3.1 早期康復(fù)干預(yù)可有效改善單側(cè)全肺切除術(shù)后患者的心肺功能 單側(cè)全肺切除術(shù)后因患者胸廓完整性破壞，大量肺組織減少，肺循環(huán)血管床驟然減少等，導(dǎo)致患者術(shù)后心肺功能嚴(yán)重受損，對該類患者實(shí)施早期的康復(fù)干預(yù)對患者預(yù)后有重大意義。重視該類患者術(shù)后早期呼吸功能訓(xùn)練是改善患者術(shù)后心肺功能，預(yù)防和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵[10]。研究顯示，與傳統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練相比，綜合呼吸功能訓(xùn)練更能有效清除單側(cè)全肺切除術(shù)后患者呼吸道分泌物，增強(qiáng)其咳嗽咳痰的能力，改善患者呼吸，提升患者的心肺功能。美國胸科學(xué)會及歐洲呼吸學(xué)會關(guān)于肺康復(fù)的聲明中[10]指出，運(yùn)動是康復(fù)的基礎(chǔ)。本研究中階段性的運(yùn)動訓(xùn)練循序漸進(jìn)，強(qiáng)度由小到大，層層遞進(jìn)，每個階段訓(xùn)練的完整性和患者的適應(yīng)性為下一階段打好基礎(chǔ)。術(shù)后1～4 d的康復(fù)訓(xùn)練，有利于清除呼吸道分泌物，鍛煉患者肺功能。同時有氧運(yùn)動增加心臟容量負(fù)荷，增加心臟儲備，訓(xùn)練以達(dá)到靶心率為宜，同時參考Brog評分及患者主觀感受使訓(xùn)練達(dá)到靶強(qiáng)度，為下一步康復(fù)訓(xùn)練打好基礎(chǔ)。術(shù)后5 d至出院的訓(xùn)練通過步行，調(diào)動大肌群參與運(yùn)動，促進(jìn)了全身康復(fù)訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示，兩組患者FEV1、MVV值術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示早期的康復(fù)干預(yù)改善了患者的氣道通暢性及呼吸肌的肌力。這可能與綜合呼吸功能訓(xùn)練能幫助患者建立正確的呼吸方式、促進(jìn)膈肌運(yùn)動及有效活動肢體有關(guān)。規(guī)律的綜合呼吸功能鍛煉可增強(qiáng)膈肌、腹肌的運(yùn)動功能，改善肺通氣狀況，調(diào)節(jié)心臟迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的均衡性[11]，增加回心血量和心輸出量，有助于緩解呼吸困難、缺氧等癥狀，從而提高患者運(yùn)動耐力。兩組患者在入院步行運(yùn)動時，6 min步行試驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組術(shù)前運(yùn)動耐力差異不明顯，在出院時，觀察組6 min步行距離長于對照組（P＜0.05），可見觀察組經(jīng)過早期康復(fù)訓(xùn)練，聯(lián)合四肢有效活動，增加四肢肌力及回心血量，增加肺血?dú)饨粨Q、改善肺功能。

3.2 早期康復(fù)干預(yù)有助于提高單側(cè)全肺切除術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練依從性 患者的依從性是影響干預(yù)措施質(zhì)量和效果的重要因素之一[9]，患者健康教育尤為重要。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行健康教育時既要全面，又要充分考慮患者疾病特點(diǎn)和恢復(fù)情況，重視對患者早期康復(fù)依從性的指導(dǎo)。本研究中觀察組患者康復(fù)訓(xùn)練依從性優(yōu)于對照組（P＜0.05），可見觀察組患者通過全面系統(tǒng)的健康教育內(nèi)容以及多樣化的宣教方法，其信念發(fā)生積極改變，對早期康復(fù)有更深的認(rèn)識，這也與早期康復(fù)干預(yù)中實(shí)時評估與監(jiān)測、及時調(diào)整患者康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容和強(qiáng)度有關(guān)，患者在安全范圍內(nèi)逐步完成訓(xùn)練計(jì)劃，增強(qiáng)了自信心和依從性。

綜上所述，單側(cè)全肺切除術(shù)后患者通過早期康復(fù)干預(yù)可改善患者心肺功能，對患者康復(fù)有重要意義。同時通過全面?zhèn)€體化的評估、整體的健康教育以及康復(fù)訓(xùn)練中護(hù)理人員的全程監(jiān)測和指導(dǎo)，提高了患者康復(fù)訓(xùn)練的安全性和依從性，使患者能更好的自我管理，促進(jìn)患者康復(fù)。