蘇愛靜王海江李詠梅

（1.泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院，天津300457；2.天津市胸科醫(yī)院）

永久起搏器植入術(shù)是治療緩慢性心律失常的有效的方法之一。傳統(tǒng)起搏器由于電極導(dǎo)線和囊袋的存在，術(shù)后易出現(xiàn)囊袋感染、血腫、穿刺導(dǎo)致的氣胸、靜脈血栓／閉塞、導(dǎo)線脫位、導(dǎo)線斷裂、三尖瓣返流、心包填塞等并發(fā)癥，成為臨床面臨的重要問題。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，無導(dǎo)線微型起搏器是近年來新研發(fā)的介入治療最新的心臟起搏技術(shù)[1]。該技術(shù)是完全心內(nèi)起搏方式，以微縮膠囊的形式植入患者的心腔內(nèi)，去除了導(dǎo)線和囊袋，簡化植入步驟，減輕了患者痛苦，避免了傳統(tǒng)起搏器應(yīng)用過程中的并發(fā)癥，為心律失常提供了一種新型的治療方式。在手術(shù)技術(shù)操作中，介入手術(shù)室護(hù)士如何做好手術(shù)配合，對手術(shù)成功與否起著不容忽視的作用。本文就8例無導(dǎo)線起搏器植入術(shù)術(shù)中配合經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，為以后手術(shù)配合提供經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

本組經(jīng)股靜脈植入無導(dǎo)線起搏器患者8例，男3例，女5例，年齡50～94歲，平均（74.1±13.2）歲。術(shù)前均有氣短、乏力、胸悶及頭暈；其中2例有黑朦反復(fù)發(fā)作，5例有高血壓病史，5例有冠心病病史。24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測：2例為III度房室傳導(dǎo)阻滯，1例為持續(xù)房撲伴長R-R間期，1例為房顫伴長R-R間期，4例為竇房結(jié)病變。左室射血分?jǐn)?shù)均在正常范圍內(nèi)。8例患者術(shù)中及術(shù)后24 h均未發(fā)生心肌穿孔、起搏器脫位、穿刺部位動脈瘤、動靜脈瘺等相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)中也未出現(xiàn)心律失常、心包填塞等潛在風(fēng)險(xiǎn)，均于術(shù)后第2～4天順利出院。

圖1 無導(dǎo)線起搏器植入環(huán)境示意圖

2 術(shù)中護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 環(huán)境準(zhǔn)備 保持介入手術(shù)室溫度21～25℃，相對濕度30%～60%。保證操作臺面的無菌和周圍環(huán)境的清潔，避免無關(guān)人員隨意走動；導(dǎo)管床鋪手術(shù)大單且在患者頭頸肩部及臀部下面鋪一次性大尿墊，利于吸附消毒液；儀器、設(shè)備、人員站位如圖1。

2.1.2 物品準(zhǔn)備

2.1.2.1 常規(guī)儀器設(shè)備 包括心電監(jiān)護(hù)儀、血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、臨時(shí)起搏器、程控儀、加壓袋。

2.1.2.2 無導(dǎo)線起搏器相關(guān)耗材 ①低值耗材：三聯(lián)三通、環(huán)柄注射器、5F/6F/7F/8F/10F股動脈鞘、穿刺針、11號手術(shù)刀片、螺旋50 mL注射器2個(gè)、20 mL注射器2個(gè)、10 mL注射器4個(gè)、輸液器3個(gè)、三通1個(gè)、慕絲縫線2-0、傷口敷貼、持針器、剪刀、短的高壓延長管2個(gè)、程控頭的無菌袖套(可選)。②高值耗材：漂浮電極、超滑彎頭導(dǎo)絲0.035 mm×260 cm、加硬導(dǎo)絲Amplatz supperstiff 0.035 mm×260 cm、6FMPA2造影管（MPA1）、18Fcook血管擴(kuò)張鞘、23Fr內(nèi)徑（27Fr外徑）傳送鞘管、無導(dǎo)線起搏器遞送系統(tǒng)、無導(dǎo)線起搏器、血管縫合器（可選）、與無導(dǎo)線起搏器遞送系統(tǒng)匹配的圈套器（備）。

2.1.2.3 配備急救物品 除顫儀、負(fù)壓吸引裝置、心包穿刺用物、電刀儀、呼吸機(jī)、搶救車、血管超聲(可選)、機(jī)械循環(huán)支持系統(tǒng)等。

2.1.3 藥品準(zhǔn)備 除常規(guī)起搏器植入所需的利多卡因外，無導(dǎo)線起搏器植入需備造影劑、多巴胺、阿托品、地塞米松、肝素鈉（術(shù)中常規(guī)50 U/kg以防止血栓的形成）；500 mL肝素鹽水1:1的5袋，其中3袋用于無菌操作臺上沖洗鞘管及管路，1袋用于臺下為了最大限度地降低血栓形成的可能性。用加壓袋加壓將肝素鹽水連接到穿刺外鞘(Micra introducer)傳送鞘管上，用于術(shù)中連續(xù)或脈沖式?jīng)_洗(100～300 mL/h)，另1袋于臺下連接三連三通（圖2）。

圖2 手術(shù)臺管路連接示意圖

2.1.4 患者準(zhǔn)備 囑患者排空大小便，取掉假牙、戒指、手鐲、發(fā)卡、項(xiàng)鏈等金屬飾品；協(xié)助患者脫去上衣，平臥于手術(shù)臺上，注意保暖，做好皮膚護(hù)理；術(shù)前貼好除顫電極板,連接心電監(jiān)測線、血壓袖帶、血氧飽和度，給予氧氣吸入，連接靜脈通路（優(yōu)選患者左側(cè)），便于術(shù)中靜脈給藥。如果靜脈留置針在患者右側(cè)，可使用靜脈延長管，避免因術(shù)中給藥而影響術(shù)者操作及污染手術(shù)區(qū)域。

2.1.5 手術(shù)護(hù)士準(zhǔn)備 著裝整潔，穿好防護(hù)服，戴口罩；與手術(shù)醫(yī)生、技師三方實(shí)施安全核查，包括患者病案號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，確保信息準(zhǔn)確無誤。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 心理護(hù)理 患者均行局麻，神志清醒。向患者講解手術(shù)過程及術(shù)中有關(guān)注意事項(xiàng)，減輕患者的緊張，告知患者術(shù)中如有疼痛不適或者咳嗽時(shí)示意護(hù)士，不要移動身體；護(hù)士術(shù)中多與患者溝通，耐心解答患者提出的問題，取得患者的信任，緩解緊張、焦慮情緒，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.2.2 術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 消毒范圍上至雙側(cè)頸部、下至乳頭連線以上，此消毒范圍用于無導(dǎo)線起搏器植入前先行鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈臨時(shí)起搏電極的植入；臍平面以下、雙側(cè)腹股溝、下至雙側(cè)大腿上1/3，此消毒范圍用于無導(dǎo)線起搏器植入。

2.2.3 手術(shù)配合 先協(xié)助醫(yī)生從鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈植入臨時(shí)起搏電極至右心室流出道，目的是保障術(shù)中心率，隨后穿刺股靜脈植入輸送鞘管，循鞘管植入無導(dǎo)線起搏器入中位右室間隔，牽拉試驗(yàn)顯示無導(dǎo)線起搏器固定良好，程控儀測試無導(dǎo)線起搏器各參數(shù)滿意后釋放，移除遞送系統(tǒng)后拔出鞘管。此外，術(shù)中配合醫(yī)生連接造影劑、肝素鹽水沖洗液。

2.2.4 生命體征的觀察 手術(shù)護(hù)士術(shù)中嚴(yán)密觀察患者心電圖、心率、節(jié)律、血壓、呼吸、血氧的情況。本組8例患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)異常情況。隨時(shí)提供醫(yī)生術(shù)中所需用物，準(zhǔn)確記錄肝素的用量和時(shí)間，及時(shí)告知醫(yī)生。

2.2.5 預(yù)防術(shù)中可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn) 由于無導(dǎo)線起搏器為新興技術(shù)，手術(shù)醫(yī)生存在經(jīng)驗(yàn)不足的可能性，故手術(shù)護(hù)士在術(shù)前要熟悉各種應(yīng)急預(yù)案及操作流程，以便預(yù)防術(shù)中可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.5.1 股靜脈通路風(fēng)險(xiǎn)的處理 無導(dǎo)線起搏器的入路途徑首選股靜脈，如穿刺的股靜脈通路受阻或誤穿到股動脈，可更換對側(cè)股靜脈，同時(shí)術(shù)中持續(xù)監(jiān)測誤穿的一側(cè)動脈出血情況。穿刺前使用超聲進(jìn)行股靜脈定位可大大提高穿刺的成功率。

2.2.5.2 心律失常的風(fēng)險(xiǎn) ①在送入無導(dǎo)線起搏器遞送系統(tǒng)時(shí)規(guī)定術(shù)前植入臨時(shí)起搏電極，以預(yù)防可能會引起的一過性傳導(dǎo)阻滯；②無導(dǎo)線起搏器遞送工具的尺寸較大以及其與心內(nèi)膜接觸時(shí)都容易引發(fā)異位激動，并且跨越三尖瓣時(shí)、定位裝置時(shí)、進(jìn)行牽拉測試時(shí)均有可能突發(fā)室速室顫的風(fēng)險(xiǎn)，故手術(shù)護(hù)士在各節(jié)點(diǎn)站在除顫儀旁邊，密切關(guān)注心電波變化（術(shù)前已貼好除顫電極片）。

2.2.5.3 心包積液和心包填塞的風(fēng)險(xiǎn) 護(hù)士密切關(guān)注術(shù)中患者的癥狀，如出現(xiàn)胸痛、氣短、心悸等主訴立即通知醫(yī)生。醫(yī)生可根據(jù)心影是否增大、造影劑有無心肌顯影、超聲心臟外周有無液體、血壓驟降等體征來快速判定心包積液和心包填塞血量的多少，根據(jù)情況進(jìn)行處理。如出現(xiàn)穿孔立即停止手術(shù)，介入護(hù)士立即啟動應(yīng)急預(yù)案實(shí)施搶救，必要時(shí)行外科修補(bǔ)。

2.2.5.4 血腫的風(fēng)險(xiǎn) 無導(dǎo)線起搏器需用較大的推送導(dǎo)管，股靜脈局部出血、滲血及腹膜后血腫風(fēng)險(xiǎn)大，因此手術(shù)護(hù)士術(shù)中密切觀察術(shù)肢皮溫、顏色、有無腫脹等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生行血管超聲檢查。

2.2.6 無導(dǎo)線起搏器植入后傷口處理 植入完成后協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行穿刺處縫合，穿刺處可行“8”字縫合、雙荷包縫合、手動按壓、血管縫合器等處理，最后傷口處行彈力繃帶加壓包扎，并標(biāo)注日期時(shí)間以方便病房護(hù)士判定沙袋壓迫時(shí)間及術(shù)側(cè)肢體制動時(shí)間。

3 小結(jié)

通過8例無導(dǎo)線起搏器植入術(shù)的術(shù)中配合，歸納總結(jié)出其中的護(hù)理配合常規(guī)要點(diǎn)，術(shù)前做好充分的環(huán)境、物品、藥品準(zhǔn)備，是保證手術(shù)順利進(jìn)行的前提；術(shù)中配合醫(yī)生臨時(shí)電極的植入、配合遞送系統(tǒng)植入無導(dǎo)線起搏器、規(guī)范連接各路肝素沖洗液、手術(shù)護(hù)士預(yù)見性的熟知各種應(yīng)急預(yù)案為手術(shù)的順利進(jìn)行提供了保障。