王琳 梁培榮 張素梅

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州215000）

醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷（medical device related pressure injury，MDRPI）是指為了診斷和治療而有計(jì)劃地使用醫(yī)療器械，由于體外醫(yī)療器械產(chǎn)生壓力而造成患者皮膚和/或皮下組織（包括黏膜）的局部損傷，該損傷通常完全符合器械的式樣或形狀[1]。研究表明[2-4]，外固定矯形裝置包含石膏、夾板、頸托、吊帶、牽引裝置等已成為造成MDRPI的主要器械類型之一。兒童由于皮膚嬌嫩，抵抗力差，容易遭受壓力性損傷（pressure injury，PI）的危害，更需要受到關(guān)注，然而目前國內(nèi)外研究針對(duì)兒童MDRPI的文獻(xiàn)報(bào)道較少。筆者在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)兒童骨科使用外固定裝置，種類多且時(shí)間長，易導(dǎo)致MDRPI的發(fā)生。回顧性分析我院小兒骨科2019年1至12月醫(yī)療器械使用情況以及MDRPI的發(fā)生情況，分析原因并提出相應(yīng)對(duì)策，為小兒骨科MDRPI的管理提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院小兒骨科2019年1至12月3651例住院患兒的病歷資料。分析患兒自入院至出院期間所使用的骨科醫(yī)療器械及由其產(chǎn)生的相關(guān)壓力性損傷例數(shù)、部位。依據(jù)2016年國際NPUAP壓力性損傷分期[1]定義確定MDRPI分期。3651例住院患兒中共發(fā)生MDRPI 20例。男12例，女8例。年齡1歲4月～13歲10個(gè)月。住院時(shí)間2～22天。體質(zhì)量指數(shù)11.98～30.86 kg/m2，平均（18.25±4.58）kg/m2。下肢骨折15例，上肢骨折3例，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位1例，下肢骨折術(shù)后取內(nèi)固定裝置1例。

1.2 MDRPI患兒使用醫(yī)療器械情況 造成MDRPI前3位的骨科醫(yī)療器械順序?yàn)槭嗤校渲瑠A板和繃帶的聯(lián)合使用）、皮膚牽引用具和丁字鞋的聯(lián)合使用、管型石膏。見表1。

表1 20例MDRPI患兒使用骨科醫(yī)療器械情況[例（%）]

1.3 MDRPI部位及分期情況 發(fā)生部位前3位順序?yàn)樽愀?、足踝及手指。見?。

表2 20例患兒MDRPI部位及分期情況[例（%）]

2 原因分析

2.1 骨科醫(yī)療器械及其使用特點(diǎn) 骨科使用的器械如石膏、支具等質(zhì)地硬且透氣性欠佳，容易造成摩擦及皮膚潮濕，潮濕皮膚在摩擦力的作用下受損的風(fēng)險(xiǎn)較正常增加5倍[5]。從表1可見，聯(lián)合使用器械發(fā)生MDRPI占70%（14/20）。其中石膏托使用占40%，皮膚牽引用具和丁字鞋的聯(lián)合使用占25%。分析原因可能是醫(yī)生認(rèn)為石膏托更方便于傷口的觀察及換藥，傾向于用石膏托固定；股骨骨折患兒在患肢牽引的同時(shí)，為保證治療效果需穿戴丁字鞋。研究表明，每多使用一種醫(yī)療器械，發(fā)生PI的風(fēng)險(xiǎn)增加2.4 倍[6]。此外患兒使用石膏支具固定、牽引等治療時(shí)間長。本組20例MDRPI患兒住院時(shí)間超過3天的占95%（19/20），平均（9.80±6.16）天。研究[7-8]顯示，MDRPI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與器械使用時(shí)間呈正相關(guān)關(guān)系，尤其當(dāng)使用超過3天[8]，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。

2.2 小兒皮膚特點(diǎn) 嬰幼兒皮膚嬌嫩，且骨折急性期和手術(shù)后的肢體腫脹，使皮膚更容易損傷。從表2可見，MDRPI發(fā)生部位以足跟、足踝居多，分別占55%和25%。究其原因，可能是因?yàn)樽愀幤は轮据^少且處于下側(cè)，受壓的同時(shí)也難于觀察；足踝部為骨隆突處且無肌層保護(hù)；而手指與上肢較為輕巧，可以很好的活動(dòng)，除器械本身的作用，通常很少額外受壓。

2.3 護(hù)士認(rèn)知與態(tài)度 護(hù)士對(duì)MDRPI的評(píng)估欠規(guī)范；對(duì)MDRPI防范意識(shí)薄弱；對(duì)皮膚保護(hù)敷料缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，未能及時(shí)、規(guī)范使用；少數(shù)護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生在使用石膏夾板時(shí)已使用了棉墊進(jìn)行保護(hù)，支具內(nèi)面自帶薄海綿層保護(hù)，不需要護(hù)士再進(jìn)行干預(yù)，從而導(dǎo)致MDRPI的發(fā)生。

2.4 患兒及家屬因素 兒童好動(dòng)，對(duì)治療和護(hù)理的依從性較差，同時(shí)患兒對(duì)醫(yī)護(hù)的恐懼，對(duì)骨折創(chuàng)傷后疼痛耐受力差，不能配合醫(yī)護(hù)人員采取預(yù)防措施；家屬出于對(duì)患兒的保護(hù)，對(duì)MDRPI的發(fā)生過程及危害認(rèn)識(shí)不夠，認(rèn)為護(hù)士小題大做，也不能很好的配合。

3 預(yù)防對(duì)策

3.1 緩解器械下皮膚壓力

3.1.1 及時(shí)重置、松解器械及更換體位 在不影響治療的情況下，每2小時(shí)松解并重新固定醫(yī)療器械，如丁字鞋、頸托、牽引帶；若石膏或石膏托固定過緊，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生剖縫減壓，或剪開石膏托上纏繞的繃帶，緩解壓力；每2小時(shí)或按患兒需求翻身，特別是髖部人字石膏固定的患兒。

3.1.2 使用預(yù)防性敷料 文獻(xiàn)報(bào)道，泡沫敷料更適合于產(chǎn)生壓力較大的骨科設(shè)備。如石膏、牽引裝置的減壓[3，9]，且管理潮濕能力強(qiáng)[9]，適用于皮膚容易出汗的兒童。因此對(duì)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)為中高危的患兒，在器械壓迫骨隆突處和周圍皮膚處增加泡沫敷料保護(hù)，使用前保證局部皮膚的清潔干燥，并根據(jù)不同部位，適當(dāng)裁剪形狀，更貼合皮膚。

3.2 優(yōu)化皮膚觀察 依據(jù)指南[10]，每天至少要檢查器械下方或周圍皮膚2次。而在臨床工作中因?yàn)橹委熜枰o(hù)士不能隨意移除醫(yī)療器械來檢查皮膚；由于患兒對(duì)骨折疼痛的恐懼，使其不能配合護(hù)士移動(dòng)患肢來觀察隱秘處的皮膚。為解決觀察困難問題，可借助鏡子，將其放入器械邊緣及接觸面受壓處，通過鏡子的反射來觀察患兒皮膚，同時(shí)使用分散注意力，安慰、鼓勵(lì)等情感支持法[11]，減輕患兒的疼痛不適，使其更好地配合護(hù)士。三班交接時(shí)，交接雙方相互配合協(xié)作，可由接班護(hù)士負(fù)責(zé)檢查受壓處皮膚情況及器械的松緊度。對(duì)于患肢腫脹在2度及以上者，檢查次數(shù)應(yīng)＞3次/天，可使用毫米波治療儀減輕腫脹。

3.3 提高護(hù)士對(duì)MDRPI的認(rèn)知，規(guī)范科室MDRPI相關(guān)流程

3.3.1 開展壓力性損傷知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士認(rèn)知及重視程度 擬定科室培訓(xùn)方案，包括：壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素、評(píng)估方法、預(yù)防性皮膚護(hù)理、傷口處理等內(nèi)容；護(hù)士長針對(duì)科室特點(diǎn)及現(xiàn)狀，定期組織培訓(xùn)，內(nèi)容包括術(shù)前及術(shù)后患兒MDRPI的防護(hù)要點(diǎn)、敷料的使用、最新指南講解、個(gè)案分享等。

3.3.2 規(guī)范評(píng)估-監(jiān)測-防治-上報(bào)流程 根據(jù)醫(yī)院Braden Q壓瘡評(píng)估量表，在所有患兒入院8 h內(nèi)完成評(píng)估。中、高?；純涸O(shè)立防壓瘡警示標(biāo)識(shí)，并在護(hù)理病歷中新建Braden Q壓瘡評(píng)估記錄表，責(zé)任護(hù)士在相應(yīng)欄目項(xiàng)中如實(shí)記錄并勾選干預(yù)措施。中?；純好恐?次評(píng)估并記錄，高危患兒每班評(píng)估并記錄。制定骨科醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷記錄表，內(nèi)容包括患兒基本情況，疾病診斷，使用骨科器械名稱，傷口分期及描述，采取的護(hù)理措施等。當(dāng)發(fā)生MDRPI時(shí)，當(dāng)班護(hù)士填寫骨科醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷記錄表，落實(shí)合理的皮膚護(hù)理及跟蹤傷口情況，并在24 h內(nèi)登陸醫(yī)院醫(yī)療安全事件報(bào)告系統(tǒng)填寫“壓力性損傷”項(xiàng)目進(jìn)行上報(bào)，盡早給予專業(yè)干預(yù)。

3.4 強(qiáng)化宣教 明確告知患兒及家屬M(fèi)DRPI的發(fā)生率較高，危害大，需引起足夠重視，告知容易發(fā)生壓力性損傷的部位，如有不適應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。通過微信平臺(tái)向患兒及家屬講解并演示相關(guān)視頻，如翻身、穿脫丁字鞋、重置牽引帶等，使患兒及家屬共同參與MDRPI的預(yù)防。

4 小結(jié)

小兒骨科因使用醫(yī)療器械的復(fù)雜性以及患兒皮膚的特殊性，均增加了MDRPI的管理難度。通過對(duì)科室MDRPI發(fā)生現(xiàn)狀和醫(yī)療器械使用情況的把握，分析可能原因包括醫(yī)療器械的使用特點(diǎn)、患兒自身因素、護(hù)士及家屬認(rèn)知不足等，進(jìn)而提出緩解皮膚壓力、優(yōu)化皮膚觀察、提高護(hù)士認(rèn)知及規(guī)范管理流程等預(yù)防對(duì)策，以期提高預(yù)防MDRPI的能力，為改善MDRPI的管理提供參考依據(jù)。