王丹 王會英 楊玄 李靜燃

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300060)

世界癌癥報告指出，全球腫瘤發(fā)病率和病死率逐年遞增，腫瘤已經(jīng)發(fā)展成為全球性公共健康問題[1]。PICC作為腫瘤患者中長期靜脈輸液治療的首選通路，主要是指通過外周靜脈沿血管走行最終到達(dá)上腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管。具有安全、便捷、減輕痛苦等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用廣泛[2-3]。隨著PICC的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)管相關(guān)性感染、血栓、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥也給患者帶來一定風(fēng)險。惡性腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥占腫瘤患者總并發(fā)癥的30%～40%。做好PICC置管腫瘤患者導(dǎo)管維護(hù)和管理已成為腫瘤護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[4]。知信行理論（Knowledge-Attitude-Pratice,KAP）是通過獲取健康知識，改變健康信念，主動采取積極預(yù)防性措施改善治療結(jié)果，可直接影響患者健康行為，改善健康結(jié)局[5]。導(dǎo)管自我管理能力是指患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，對導(dǎo)管進(jìn)行自我觀察、維護(hù)和管理，提升導(dǎo)管維護(hù)依從性，建立導(dǎo)管管理的信心，保證導(dǎo)管的正常使用和治療[6]。目前國內(nèi)有關(guān)PICC研究多集中于?？谱o(hù)士專業(yè)技能行為、不良反應(yīng)管理及院內(nèi)外維護(hù)網(wǎng)絡(luò)等方面。對置管患者知信行水平及管理能力相關(guān)關(guān)系研究鮮有報道[7]。本研究通過調(diào)查惡性腫瘤PICC置管患者知信行和自我管理能力現(xiàn)狀并分析其相關(guān)性，為進(jìn)一步提升導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量提供借鑒和參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年5月至12月天津市某三級甲等醫(yī)院腫瘤病房及門診PICC帶管患者共242例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為惡性腫瘤；②長期居住于天津地區(qū)；③PICC置管時間≥2周，置管目的為化療；④無心腦腎等器官損害或其他嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神疾患或認(rèn)知功能障礙；②問卷填寫不完整或明顯規(guī)律作答。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者根據(jù)研究目的，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計。主要包括患者基本信息（年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、獲知疾病時間、疾病類型）和導(dǎo)管相關(guān)信息（導(dǎo)管安置次數(shù)、置管部位、帶管期間并發(fā)癥）。

1.2.2 PICC患者導(dǎo)管維護(hù)知信行調(diào)查問卷 該問卷由我國學(xué)者魏華[8]編制，主要用來評估PICC置管患者導(dǎo)管維護(hù)知信行水平。該問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.790，效度指數(shù)0.890，具有良好的信效度。問卷共50個條目，3個維度：知識水平維度（22個條目）、信念維度（10個條目）和行為維度（18個維度）。問卷分為選擇題和判斷題，回答正確計2分，否則計0分，總分0～100分，得分越高，知信行水平越高?？偡郑?0分表示較差，60～80分表示中等；＞80分表示較好。

1.2.3 腫瘤患者PICC自我管理能力量表（Cancer Patients PICC Self-Management Scale，CPPSM） 該量表由我國學(xué)者劉春麗[9]于2012年編制，主要用來評估PICC置管患者導(dǎo)管自我管理能力水平。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.874，重測信度0.946，具有良好的信效度。量表共35個條目，7個維度：包括帶管日常生活、帶管運(yùn)動、日常導(dǎo)管觀察、導(dǎo)管維護(hù)依從性、異常情況處理、信息獲取及導(dǎo)管管理信心。采用Likert 5級評分法。完全做不到=1分，很少做到=2分，少數(shù)做到=3分，多數(shù)做到=4分，完全做到=5分，總分35～175分。得分越高，管理能力越強(qiáng)，總分＜108分表示能力較差，108～144分表示中等能力，＞144分表示能力較強(qiáng)。

1.3 樣本量估算 參照《生物醫(yī)學(xué)研究的統(tǒng)計方法》[10]中估算樣本量公式：n=[Max(維度數(shù))×(15～20)]×[1+(15%～20%)]估算樣本量。同時考慮因應(yīng)答不良出現(xiàn)無效問卷而擴(kuò)充15%～20%樣本量，最終確定為248例。

1.4 調(diào)查方法 由靜脈專業(yè)組成員成立調(diào)查組，調(diào)查組成員包括副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師3名、護(hù)師2名。所有成員均經(jīng)過調(diào)查研究及PICC靜脈知識相關(guān)培訓(xùn)并通過考核。為減少可能發(fā)生的偏倚，本研究中所有資料發(fā)放、收集工作均由調(diào)查組成員進(jìn)行，并統(tǒng)一指導(dǎo)語說明研究目的、意義和研究過程。本研究共發(fā)放問卷248份，回收有效問卷242份，有效回收率97.6%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分位數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；相關(guān)關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組患者一般情況見表1。

表1 242例惡性腫瘤PICC置管患者一般資料情況

2.2 惡性腫瘤PICC置管患者導(dǎo)管維護(hù)知信行量表得分情況242例PICC置管患者導(dǎo)管維護(hù)知信行總分（70.19±7.23）分。見表2。知信行水平等級劃分：水平較高者34例（14.0%），中等水平者190例（78.5%），水平較低者18例（7.4%）。

表2 242例惡性腫瘤PICC置管患者導(dǎo)管維護(hù)知信行現(xiàn)狀（分，±s）

表2 242例惡性腫瘤PICC置管患者導(dǎo)管維護(hù)知信行現(xiàn)狀（分，±s）

項(xiàng)目 得分范圍 維度得分 條目均分總分 0～100 70.19±7.23 1.40±0.14知識水平維度 0～44 30.20±3.74 1.37±0.17信念維度 0～20 15.48±2.26 1.55±0.23行為維度 0～36 24.51±4.41 1.36±0.25

2.3 惡性腫瘤PICC置管患者導(dǎo)管自我管理能力得分情況242例PICC置管患者導(dǎo)管自我管理能力總分（136.17±12.26）分，處于中等水平。見表3。自我管理能力等級劃分：能力較強(qiáng)68例（28.1%），中等能力162例（66.9%），能力較差12例（5.0%）。

表3 242例惡性腫瘤PICC置管患者自我管理能力現(xiàn)狀（分，±s）

表3 242例惡性腫瘤PICC置管患者自我管理能力現(xiàn)狀（分，±s）

項(xiàng)目 得分范圍 維度得分 條目均分總分 35～175136.17±12.26 4.04±0.36帶管日常生活 7～35 30.13±2.64 4.30±0.38帶管運(yùn)動 4～20 17.18±2.23 4.29±0.56日常導(dǎo)管觀察 5～25 21.30±2.31 4.26±0.46導(dǎo)管維護(hù)依從性 7～35 22.55±2.75 3.22±0.39異常情況處理 4～20 15.69±2.77 3.92±0.69信息獲取 3～15 9.77±1.96 3.26±0.65導(dǎo)管管理信心 5～25 19.55±2.34 3.91±0.47

2.4 惡性腫瘤PICC置管患者知信行與導(dǎo)管自我管理能力相關(guān)關(guān)系 對PICC置管患者知信行與導(dǎo)管管理能力進(jìn)行相關(guān)性分析，兩者呈正相關(guān)（r=0.853）。見表4。

表4 242例惡性腫瘤PICC置管患者知信行與導(dǎo)管管理能力相關(guān)性分析（r）

3 討論

3.1 惡性腫瘤PICC置管患者知信行和導(dǎo)管自我管理能力均處于中等水平 知信行模式作為對患者行為改變較成熟的模式，在改善患者不良生活習(xí)慣，建立健康信念和行為方面具有重要的指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果顯示，患者導(dǎo)管維護(hù)知信行總分（70.19±7.23）分。本組水平較高者34例（14.0%），中等水平190例（78.5%），水平較差18例（7.4%）?？偡旨爸小⒏咚剑?2.50%）均高于王艷梅等[11]68.54%的調(diào)查結(jié)果，可能跟調(diào)查對象和出院后管理方式不同有關(guān)。各維度分析：信念維度得分最高，行為維度得分最低，說明惡性腫瘤PICC置管患者導(dǎo)管維護(hù)信心較高，能夠建立起正確信念和態(tài)度，但落實(shí)到實(shí)踐行為能力有待加強(qiáng)[12]。提示醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)重視PICC出院患者維護(hù)網(wǎng)絡(luò)的建立，統(tǒng)一患者及居家照護(hù)的健康教育和管理，提升導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量。惡性腫瘤患者PICC置管期間自我護(hù)理能力水平越高，并發(fā)癥的發(fā)生率越低，對患者治療產(chǎn)生的不良影響越小，其生命周期越長[13-14]。由表3可知，本組患者導(dǎo)管自我管理能力處于中等水平，與邵敏[15]研究結(jié)果一致。各維度分析：患者帶管日常生活能力最強(qiáng)，其次為帶管運(yùn)動能力和日常導(dǎo)管觀察能力，導(dǎo)管維護(hù)依從性得分最低，表明患者依從性仍是影響導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量的首要原因。建議在臨床工作中，針對患者導(dǎo)管自我管理能力方面存在的問題，采取相應(yīng)的解決措施，并真正落實(shí)到患者個人，改善患者導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量，保證PICC置管功能的正常使用，降低不良事件的發(fā)生；同時加強(qiáng)對PICC居家患者的延續(xù)性護(hù)理和全程管理，可考慮發(fā)展PICC上門維護(hù)服務(wù)，建立PICC院外維護(hù)中心，提供上門服務(wù)等[16]。同時也提示醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)及時組建PICC?？谱o(hù)士管理組，承擔(dān)起PICC帶管出院患者健康教育、延續(xù)護(hù)理和管理；同時構(gòu)建并不斷更新PICC帶管出院患者管理手冊，建立大數(shù)據(jù)交流和溝通平臺，密切出院患者與PICC護(hù)士之間溝通交流，加強(qiáng)社區(qū)與醫(yī)院管理的無縫隙鏈接，進(jìn)而提升帶管患者的維護(hù)能力。

3.2 惡性腫瘤PICC置管患者知信行水平與導(dǎo)管自我管理能力呈正相關(guān)PICC置管患者知信行水平能夠反映導(dǎo)管維護(hù)意識和能力水平，直接關(guān)系置管時長及并發(fā)癥的發(fā)生率。研究結(jié)果顯示，本組患者知信行水平與導(dǎo)管自我管理能力呈正相關(guān)，即患者導(dǎo)管自我管理能力隨著知信行水平的提升而不斷增強(qiáng)，此結(jié)論與溫靜花等[17]觀點(diǎn)一致。維護(hù)信念是指患者對導(dǎo)管維護(hù)的觀念和意識，心理學(xué)角度分析，信念在意識中會分化為行為態(tài)度和行為信心，形成個體行為積極主動性，水平越高表明患者對導(dǎo)管維護(hù)的信心越為堅(jiān)定[18]。表4可知，患者信念維度與帶管日常生活、觀察、運(yùn)動、異常情況處理、維護(hù)依從性及信心呈正相關(guān)，即患者維護(hù)導(dǎo)管信念越高，其導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量越高，提示醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)加強(qiáng)患者導(dǎo)管維護(hù)信念，喚醒患者導(dǎo)管維護(hù)自我本能和本性，提升患者信心、士氣和積極主動性。行為維度指患者在PICC維護(hù)過程中所作出的行動，可直接影響其帶管日常生活、運(yùn)動、觀察和維護(hù)依從性及信心，患者在導(dǎo)管護(hù)理行為中逐步累積護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，體驗(yàn)到成功護(hù)理經(jīng)驗(yàn)越多，其護(hù)理能力越好，進(jìn)而不斷提升患者導(dǎo)管管理技能，堅(jiān)持健康行為，與樊艷華等[19]研究結(jié)果類似。知信行各維度中，只有知識維度與信息獲取維度相關(guān)（r=0.918），即患者PICC相關(guān)知識了解越成熟，獲取維護(hù)信息能力則越高，與胡夢蝶等[20]所持觀點(diǎn)“自我教育水平能夠提升患者獲取信息能力”一致。提示醫(yī)護(hù)工作者在做好患者導(dǎo)管維護(hù)的同時，加強(qiáng)患者相關(guān)知識水平的教育，加強(qiáng)主動參與維護(hù)意識[21]，促使患者主動參與到導(dǎo)管維護(hù)行為中。

4 小結(jié)

綜上所述，惡性腫瘤PICC置管患者帶管期間知信行和導(dǎo)管自我管理能力均處于中等水平，存在較大提升空間，患者導(dǎo)管自我管理能力隨著知信行水平的提升而增強(qiáng)。因此，建議根據(jù)患者需求程度有針對性地開展并加強(qiáng)導(dǎo)管健康管理，提升惡性腫瘤患者PICC知信行水平，提高導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量；同時組建PICC專科護(hù)理組，制定標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)手冊，建立多渠道信息交流和PICC維護(hù)網(wǎng)，保證治療的順利完成。