趙曉敏 張蕾 李雯 李?yuàn)檴?申永梅 常穎

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院 天津市人類發(fā)育與生殖調(diào)控重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津300100）

近年來，隨著輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）的發(fā)展，多胎妊娠的發(fā)生率明顯增加[1]。同時(shí)，多胎妊娠的母胎并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)已得到公認(rèn)，流產(chǎn)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后出血的發(fā)生率增加[2]。此外，多胎妊娠的胎兒畸形和宮內(nèi)發(fā)育遲緩也增加了新生兒發(fā)病率和死亡率[3]。尤其是單絨毛膜（monochorionic，MC）胎兒且胎兒共享胎盤的多胎妊娠，其獨(dú)特的并發(fā)癥如雙胎輸血綜合征（TTTS）和嚴(yán)重的選擇性胎兒生長(zhǎng)受限 （selective intrauterine growth restriction，sIUGR）、雙 胎 反 向 灌 注 序 列 征（twin reversed arterial perfusion sequence，TRAP），因?yàn)檠茉谔ケP中的吻合，增加了胎兒和新生兒的發(fā)病率和死亡率[4]。研究顯示，單絨毛膜雙胎妊娠中，約有15%～17%發(fā)展為雙胎輸血綜合征[5]，如TTTS發(fā)生在妊娠26周以前，未經(jīng)治療干預(yù)，90%以上會(huì)發(fā)生2個(gè)胎兒死亡[4，6-7]。嚴(yán)重的sIUGR如小胎兒死亡，可導(dǎo)致胎兒間急性輸血損傷，而TRAP在單絨毛膜雙羊膜囊中的發(fā)生率約1%，宮內(nèi)或新生兒死亡可達(dá)50%。因此，當(dāng)單絨毛膜性雙胎之一瀕臨死亡或合并結(jié)構(gòu)異常時(shí)，需要采用減胎技術(shù),并避免對(duì)正常胎兒造成影響。多胎妊娠減胎術(shù)自20世紀(jì)80年代開始臨床應(yīng)用以來，通過減少胎兒數(shù)目或者減去異常胎兒，有效降低了孕期并發(fā)癥和合并癥，改善多胎妊娠的妊娠結(jié)局[8]。但多胎妊娠孕婦往往是因?yàn)槎嗄瓴辉?，通過輔助生殖技術(shù)獲得胎兒，如出現(xiàn)并發(fā)癥而不得已行減胎手術(shù)，其心理因素對(duì)手術(shù)成功率影響巨大。文獻(xiàn)報(bào)道，流產(chǎn)、早產(chǎn)原因和精神心理因素密切相關(guān)[9-10]，故術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理不容忽視。本研究回顧了我院58例多胎妊娠減胎孕婦的相關(guān)臨床資料，通過加強(qiáng)術(shù)前心理護(hù)理，術(shù)后飲食及活動(dòng)指導(dǎo)，分析術(shù)后的妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2018年12月因多胎妊娠在我院行減胎術(shù)的孕婦共58例，孕婦年齡22～48歲，平均(31.69±4.71)歲；因不孕輔助生殖受孕35例（60.3%），自然受孕23例（39.7%）；其中雙胎、三胎、四胎妊娠分別為44例（77.6%)、12例（24.1%）、2例（3.4%）；單絨雙羊雙胎10例（17.2%），雙絨雙羊雙胎34例（58.6%）；單絨三羊三胎3例（5.2%），雙絨三羊三胎6例 （10.3%），三絨三羊三胎3例（5.2%）；四絨四羊四胎2例（3.4%）；KCl心內(nèi)注射減胎43例（74.1%），RFA減胎15例（25.9%）；孕早期減胎16例（27.6%），孕中期減胎42例（72.4%）；減至單胎49例（84.5%），減至雙胎9例（15.5%）。

1.2 手術(shù)指征 至少滿足以下一項(xiàng)：①TTTSⅡ期以上，要求保留單胎，TTTS分期依據(jù)Quintero分期法；②一胎兒畸形，包括復(fù)雜性先心病、脊柱裂、腦結(jié)構(gòu)異常、唇腭裂、多發(fā)畸形等；③一胎兒染色體異常，如21-三體；④TRAP:無心畸胎體質(zhì)量大于泵血兒體質(zhì)量50%，無心畸胎體質(zhì)量估算方法：體質(zhì)量（克）=1.2L2-1.7L（L為最大長(zhǎng)徑）[11]；⑤因社會(huì)、家庭經(jīng)濟(jì)等因素而主動(dòng)要求減胎。術(shù)前需報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)，經(jīng)審查批準(zhǔn)后方予實(shí)施手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)絨毛膜性不同，采取不同的減胎方法，雙絨毛膜雙胎及三胎以上多絨毛膜多胎采取經(jīng)腹胎兒心臟KCl注射減胎術(shù)；單絨毛膜多胎，采取RFA阻斷胎兒臍帶血流減胎術(shù)；兩種減胎術(shù)均由同1名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的胎兒醫(yī)學(xué)專家在同一超聲助手輔助下完成。

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1.1 術(shù)前心理護(hù)理。由于多胎妊娠減胎術(shù)或選擇性減胎術(shù)孕婦多為原發(fā)或繼發(fā)不孕，通過輔助生殖技術(shù)受孕的患者，在長(zhǎng)期就醫(yī)過程中，承受著巨大的心理壓力，面對(duì)來之不易的胎兒，更是格外珍惜，為提高妊娠成功率或不得已去減滅發(fā)育異常的胎兒，其內(nèi)心是痛苦與恐懼的。醫(yī)務(wù)人員要對(duì)孕婦的遭遇表示同情與關(guān)懷，術(shù)前充分與孕婦溝通，注意語氣、態(tài)度及面部表情等，穩(wěn)定孕婦及家屬情緒，使其增強(qiáng)手術(shù)信心，在手術(shù)過程中積極配合，提高手術(shù)成功率[12]。

1.3.1.2 B超檢測(cè)胎兒羊膜囊間隔、胎盤位置及特征、被減胎兒位置、臍帶附著位置、胎兒臍動(dòng)脈及胎兒大腦中動(dòng)脈各參數(shù)。術(shù)前口服地屈孕酮片（孕周＜20周）10 mg，每日2次，或利托君（孕周≥20周）5 mg，每日3次，預(yù)防流產(chǎn)的發(fā)生。術(shù)前完成相關(guān)化驗(yàn)及檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血型，排除乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、陰道炎等。同時(shí)向患者及家屬告知減胎的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，并簽署手術(shù)知情同意書。

1.3.2 手術(shù)過程

1.3.2.1 KCl減胎 孕婦平臥位或左側(cè)15°臥位，避免體位性低血壓。術(shù)前超聲精確定位穿刺點(diǎn),保證一次穿刺成功率。術(shù)野嚴(yán)格消毒，盡量減少外源性因素導(dǎo)致感染的概率。消毒鋪巾后超聲引導(dǎo)下將羊膜腔穿刺針穿過孕婦腹壁進(jìn)入被減胎兒心臟搏動(dòng)處，回抽見血后向胎心緩慢注射10% KCl 2～5 mL，觀察確認(rèn)胎心停跳后拔出穿刺針。

1.3.2.2 RFA減胎 孕婦平臥位或左側(cè)15°臥位，避免體位性低血壓。術(shù)前肌肉注射安定10 mg，減少胎動(dòng)，提高手術(shù)成功率。超聲精確定位穿刺點(diǎn)，腹部消毒鋪巾，2%利多卡因5 mL進(jìn)行局部麻醉，減少疼痛刺激，將射頻消融電極針經(jīng)孕婦腹壁穿刺進(jìn)入宮腔后，快速進(jìn)針達(dá)被減胎兒臍帶插入點(diǎn)的腹內(nèi)段。進(jìn)行射頻消融，持續(xù)1個(gè)完整循環(huán)，通常需1～3個(gè)循環(huán)完成手術(shù)。循環(huán)次數(shù)越少，流產(chǎn)概率越低[13]。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 保胎治療。術(shù)后遵醫(yī)囑予口服保胎藥物預(yù)防流產(chǎn)，妊娠＜20周，予地屈孕酮10 mg，每日2次，口服；妊娠≥20周，無利托君口服禁忌證的情況下，予利托君5 mg，每日3次，口服。無藥物過敏史患者，同時(shí)口服頭孢類抗生素預(yù)防感染，頭孢克洛膠囊0.25 mg，每日3次。

1.3.3.2 飲食護(hù)理。術(shù)后心理調(diào)整期間可能會(huì)影響食欲，適量加用高蛋白（如雞蛋、瘦肉、魚蝦等）、高維生素飲食（如火龍果、獼猴桃、橙子、香蕉等），高纖維素（如芹菜、花菜等）保證大便通暢，預(yù)防便秘，減少流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.3.3 活動(dòng)指導(dǎo)。手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后第1天絕對(duì)臥床休息，避免咳嗽、便秘等，以免腹壓增加誘發(fā)宮縮?？刹捎米髠?cè)臥位，或平臥位略抬高下肢，減小子宮張力，同時(shí)雙下肢于床上輕微活動(dòng)或間斷按摩小腿，避免血栓發(fā)生。術(shù)后第2天可下床輕微活動(dòng)，避免勞累，注意休息及保暖，避免感冒。

1.3.3.4 減胎術(shù)后24小時(shí)復(fù)查超聲觀察存活胎兒羊水情況、有無水腫、臍動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈各項(xiàng)指標(biāo)，確定被減胎兒是否死亡。如孕婦一般情況良好，術(shù)后3～4天出院。出院后，若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、陰道出血等情況，及時(shí)到醫(yī)院就診。定期到醫(yī)院復(fù)查B超及凝血功能，了解保留胎兒發(fā)育情況。孕20周以上者術(shù)后3周，孕20周以下者于孕24周行MRI檢查以評(píng)估保留胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，評(píng)價(jià)有無低血壓性腦損傷。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)減胎手術(shù)的孕周、減胎術(shù)后2周內(nèi)流產(chǎn)發(fā)生率、活產(chǎn)胎兒分娩孕周、新生兒出生體質(zhì)量及圍生兒存活率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Graphpad prism 9軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)（所有的理論數(shù)T≥5并且總樣本量n≥40,用Pearson卡方進(jìn)行檢驗(yàn)；如果理論數(shù)T＜5但T≥1,并且n≥40,用連續(xù)性校正的卡方進(jìn)行檢驗(yàn)）。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同減胎孕周孕婦的妊娠結(jié)局比較 早期減胎與孕中期減胎比較，在術(shù)后2周內(nèi)流產(chǎn)率、活產(chǎn)胎兒分娩孕周方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但孕中期減胎較孕早期減胎新生兒出生體質(zhì)量更重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 孕早期與孕中期減胎術(shù)后妊娠結(jié)局比較

2.2 不同手術(shù)方式孕婦的妊娠結(jié)局比較RAF減胎與KCl減胎比較，兩組患者在減胎孕周、術(shù)后2周內(nèi)流產(chǎn)率、活產(chǎn)胎兒分娩孕周、圍生兒存活率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩種手術(shù)方式妊娠結(jié)局比較

3 討論

3.1 在減胎孕周上，無論孕早期減胎還是孕中期減胎，妊娠結(jié)局無明顯差異，但孕中期減胎較孕早期減胎新生兒出生體質(zhì)量更重。本研究中孕早期減胎16例，孕中期減胎42例，孕中期減胎數(shù)量明顯多于孕早期減胎數(shù)量，分析原因可能是因?yàn)閺?fù)雜性多胎孕中期更容易發(fā)生特有并發(fā)癥，如TTTS、sIUGR、TRAP等；其次，一胎結(jié)構(gòu)畸形孕中期更容易通過超聲確診。在心理上，孕中期減胎多為胎兒出現(xiàn)并發(fā)癥，不得已而放棄其中一個(gè)或多個(gè)胎兒，故對(duì)孕婦來講，已有充分思想準(zhǔn)備，心理上更容易接受。而孕早期減胎，多為社會(huì)因素放棄一個(gè)或兩個(gè)胎兒，故存在內(nèi)疚及自責(zé)感，并可持續(xù)整個(gè)孕期。本研究發(fā)現(xiàn)，孕中期減胎新生兒出生體質(zhì)量更重，可能與孕早期減胎孕婦的不良情緒有關(guān)。一項(xiàng)前瞻性研究使用超聲評(píng)估抑郁癥孕婦(n=570)和無抑郁癥孕婦(n=7027)的早孕期、中孕期及晚孕期胎兒生長(zhǎng)情況。與非抑郁癥組相比，抑郁癥組孕婦胎兒每周增重約少4.4克[14]。因此，術(shù)前評(píng)估孕婦的情緒反應(yīng)以及對(duì)多胎妊娠減胎術(shù)的態(tài)度，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，心理護(hù)理非常重要。在1項(xiàng)對(duì)減胎患者的研究中，有接近2/3的女性有焦慮的情緒，在情感上造成害怕和壓力，多數(shù)為年輕女性(32歲以下)。70%的女性產(chǎn)生焦慮情緒的時(shí)間平均持續(xù)1個(gè)月。尤其是有宗教信仰的女性，對(duì)減滅的胎兒會(huì)產(chǎn)生頻繁的悲傷和內(nèi)疚情緒[13]。術(shù)前進(jìn)行心理護(hù)理，充分溝通，強(qiáng)調(diào)減胎術(shù)的必要性，告知患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)患者正確面對(duì)手術(shù)，詳細(xì)解釋整個(gè)減胎手術(shù)過程，以及良好的預(yù)后，必須在其能接受最壞結(jié)果的前提下實(shí)施手術(shù)，這樣可以減少術(shù)后焦慮，保持情緒穩(wěn)定，提高手術(shù)成功率并獲得良好的妊娠結(jié)局。

3.2 本研究結(jié)果顯示兩種減胎方法在手術(shù)后2周內(nèi)流產(chǎn)率、分娩孕周、圍生兒存活率上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；KCl減胎術(shù)后平均分娩孕周為（36.79±3.55）周，圍生兒存活率為83.72%（36/43）；RFA減胎術(shù)后平均分娩孕周為（35.91±4.59）周，圍生兒存活率為86.67%（13/15）。雖然手術(shù)方法上，RAF手術(shù)較KCl難度更高，但是手術(shù)成功率主要取決于操作者的水平，且術(shù)后護(hù)理也至關(guān)重要。適量加用高蛋白、高維生素、高纖維素飲食，保證大便通暢，預(yù)防便秘，可減少流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后第1天絕對(duì)臥床休息，避免增加腹壓，左側(cè)臥位，或平臥位略抬高下肢等減小子宮張力，能有效減少術(shù)后近期流產(chǎn)的發(fā)生[12]。我們對(duì)2例RAF術(shù)后2周內(nèi)流產(chǎn)患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中1例為重度羊水過多，另1例在減胎前，曾因妊娠劇吐多次入院補(bǔ)液治療，故流產(chǎn)原因可能和子宮張力過大、長(zhǎng)期腹壓增加、體質(zhì)偏弱有關(guān)。因此在減胎前應(yīng)充分評(píng)估患者一般狀況，如重度羊水過多，減胎同時(shí)行羊水減量術(shù)可能會(huì)降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。如孕婦本身一般狀況差，可積極調(diào)整后，延期行減胎術(shù)。

綜上所述，選擇性減胎術(shù)作為減少胎兒數(shù)目或用于治療單絨毛膜多胎并發(fā)癥的一種手段，它能有效降低胎兒數(shù)目、增加圍生兒存活率，避免了異常胎兒的出生，改善了圍生結(jié)局。但是，減胎術(shù)前必須嚴(yán)格把握手術(shù)指征，遵循倫理道德規(guī)范，在患者及家屬充分知情的前提下實(shí)施。