李水莉王亞男劉麗魏仿蘇振琪

（1.淮北礦工總醫(yī)院集團(tuán)，安徽 淮北235000；2.徐州醫(yī)學(xué)院附屬淮北礦工總醫(yī)院東街道社區(qū)）

慢性心力衰竭（CHF）是各種心臟疾病的終末階段，全球每年新增人數(shù)超過(guò)200萬(wàn)[1]。患者因缺乏持續(xù)、規(guī)范、有效的個(gè)體化治療及康復(fù)指導(dǎo)，居家疾病管理狀況不佳[2]。常導(dǎo)致再次入院，引起生活質(zhì)量下降，加重家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。探索有效的居家護(hù)理模式，為患者提供系統(tǒng)化、連續(xù)性的護(hù)理尤為重要。時(shí)機(jī)理論（timing it right framework）[3]為適時(shí)干預(yù)模式，隨著患者病情變化階段（疾病發(fā)生及診斷期、穩(wěn)定期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期及適應(yīng)期）予以患者及家屬連續(xù)護(hù)理干預(yù)，提高延伸護(hù)理效果，同時(shí)為新理論支撐與研究提供研究契機(jī)。本研究通過(guò)以時(shí)機(jī)理論為框架的家庭護(hù)理，制定心力衰竭患者護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，旨在提高院內(nèi)外護(hù)理干預(yù)的有效性，改善CHF患者的自我管理及家屬的負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。

1 研究對(duì)象

采用非同期對(duì)照試驗(yàn)，選擇2018年1月至12月在心內(nèi)科住院治療的CHF患者23例為觀察組，對(duì)照組為2017年1月至12月的CHF患者25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)的心力衰竭臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅰ～Ⅳ[4]；②首次心力衰竭發(fā)作；③年齡≥18周歲；④同意參加本次研究；⑤可以接受電話隨訪和家庭訪視。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并可能導(dǎo)致反復(fù)入院的非心臟性疾病者；②需要外科手術(shù)治療的瓣膜性心臟?。虎鄞嬖谄渌麌?yán)重疾?。ㄈ绨┌Y晚期），預(yù)期生存期少于2年。

2 干預(yù)方法

2.1 對(duì)照組 采用心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理與隨訪，入院宣教時(shí)發(fā)放健康指導(dǎo)材料，由責(zé)任護(hù)士給予患者及家屬疾病知識(shí)的宣教、康復(fù)指導(dǎo)及出院前健康教育等。每次健康指導(dǎo)時(shí)間20 min左右；出院前教會(huì)家屬如何有效照顧患者的日常起居，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性、按時(shí)復(fù)查及康復(fù)鍛煉的必要性，協(xié)助與社區(qū)護(hù)士溝通聯(lián)系。出院后由心內(nèi)科責(zé)任護(hù)士給予常規(guī)電話隨訪與家庭訪視。社區(qū)護(hù)士予以配合，出院后的第1個(gè)月每周電話隨訪1次，第2個(gè)月每2周電話隨訪1次，第3個(gè)月以后每月電話隨訪1次、家訪1次。

2.2 觀察組

2.2.1 成立護(hù)理干預(yù)小組 由心內(nèi)科主任醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)、社區(qū)及護(hù)理部副主任護(hù)師各1名，2名心內(nèi)科護(hù)士，共6名成員組成，制訂時(shí)機(jī)護(hù)理方案和護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督方法，明確參與研究人員的分工。

2.2.2 制訂干預(yù)方案 在查閱資料和前期研究的基礎(chǔ)上，將時(shí)機(jī)理論5個(gè)階段調(diào)整為急性期、穩(wěn)定期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期及適應(yīng)期。根據(jù)不同階段CHF患者及家屬的不同需求，針對(duì)性制訂相應(yīng)的干預(yù)計(jì)劃，按照5個(gè)階段編制健康手冊(cè)，內(nèi)容符合患者家屬照顧需求的動(dòng)態(tài)變化，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、用藥指導(dǎo)、生活護(hù)理、康復(fù)鍛煉等。

2.2.3 實(shí)施 在心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，結(jié)合健康手冊(cè)內(nèi)容，2名干預(yù)小組成員按院內(nèi)、院外兩個(gè)部分的不同階段對(duì)患者和家屬實(shí)施干預(yù)。院內(nèi)干預(yù)掌握時(shí)機(jī)，可運(yùn)用碎片時(shí)間。入院宣教、治療結(jié)束、功能鍛煉時(shí)，利用圖譜、視頻及健康手冊(cè)相結(jié)合。通過(guò)幻燈講解與床旁示范。目標(biāo)為家屬能復(fù)述理論知識(shí)并完成床旁照護(hù)。院外干預(yù)采用電話、微信，隨訪與家庭訪視相結(jié)合的方式。由小組的2名心內(nèi)科護(hù)士及社區(qū)護(hù)士共同承擔(dān)，必要時(shí)醫(yī)生共同家訪，每次電話隨訪時(shí)間控制在10 min左右，家訪時(shí)間為20 min左右；微信平臺(tái)定期推送健康教育相關(guān)資料，供患者及家屬隨時(shí)閱讀。為不同的患者與家庭搭建交流平臺(tái)，供其分享有效的照顧經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)獨(dú)自照顧的信心。

2.2.3.1 院內(nèi)干預(yù)階段 急性期：入院宣教時(shí)與家屬建立友好護(hù)患關(guān)系，及時(shí)告知患者病情，介紹疾病病因、誘因、治療方法及預(yù)后等；指導(dǎo)學(xué)習(xí)照顧技能包括臥位、休息與活動(dòng)、飲食、患者心理疏導(dǎo)方法等。幫助家屬盡快進(jìn)入照顧者角色，掌握基本照顧技能。該階段考慮患者病情不穩(wěn)定，干預(yù)對(duì)象主要為家屬，待患者病情穩(wěn)定后再根據(jù)其實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)。穩(wěn)定期：心力衰竭癥狀控制后，根據(jù)患者及家屬的文化水平和學(xué)習(xí)能力，視患者病程及知曉程度決定宣教重點(diǎn)，進(jìn)行個(gè)性化健康教育。小組成員每天20 min向患者及家屬宣教相關(guān)知識(shí)，包括CHF的防治、用藥指導(dǎo)、心理調(diào)適等。重點(diǎn)告知患者心力衰竭的誘發(fā)因素，避免感冒、疲勞等。出院準(zhǔn)備期：從疾病穩(wěn)定到出院前。此期患者及家屬最為關(guān)注患者出院后的注意事項(xiàng)，回家后提供照顧的能力[5]。為患者制訂院外治療信息、康復(fù)鍛煉計(jì)劃，強(qiáng)化家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握；鼓勵(lì)樹(shù)立完全可勝任照顧患者的信心。告知患者出院后可能出現(xiàn)的病情變化及預(yù)后，指導(dǎo)家屬以正確態(tài)度面對(duì)和處理患者的病情變化，順利完成角色轉(zhuǎn)換；告知患者出院后獲取社區(qū)支持資源的途徑與方法，確認(rèn)所留隨訪電話號(hào)碼是否正確，知曉醫(yī)護(hù)人員電話隨訪及家訪的時(shí)間。把院內(nèi)外宣教與康復(fù)指導(dǎo)有機(jī)銜接起來(lái)，保證知識(shí)的連貫性，防止出院后出現(xiàn)“理論信息應(yīng)用于實(shí)際問(wèn)題有困難”的窘境[6]。

2.2.3.2 院外干預(yù)階段 調(diào)整期：患者出院回家至出院后3個(gè)月。此期患者及家屬最為關(guān)注如何運(yùn)用在醫(yī)院學(xué)到的技能，管理與疾病相關(guān)的日?；顒?dòng)[5]。是患者養(yǎng)成良好生活方式的關(guān)鍵時(shí)期。家屬成為新的生活方式的倡導(dǎo)者與監(jiān)督者，開(kāi)始真正獨(dú)自照顧患者。此階段主要幫助患者重新融入社會(huì)和工作、幫助家屬調(diào)整生活節(jié)奏、重建自身工作及生活等[5]。首先，肯定家屬的督促及支持有積極作用。根據(jù)院內(nèi)制定的康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行電話隨訪及干預(yù)性家訪，協(xié)助家庭干預(yù)措施落實(shí)；微信平臺(tái)隨時(shí)溝通，指導(dǎo)患者建立良好的生活方式。在心功能條件允許的情況下，鼓勵(lì)堅(jiān)持規(guī)律的適量運(yùn)動(dòng)；關(guān)注患者服藥、體重監(jiān)測(cè)、康復(fù)鍛煉情況；推薦患者選擇適合自身經(jīng)濟(jì)能力所及的藥物及監(jiān)測(cè)設(shè)備，有效防范心力衰竭發(fā)展。適應(yīng)期：患者出院后3～6個(gè)月，主要發(fā)揮社區(qū)護(hù)士后續(xù)監(jiān)管及家庭護(hù)理作用，依托患者所在社區(qū)的醫(yī)療力量，鞏固心力衰竭預(yù)防知識(shí)，教會(huì)患者如何預(yù)防感染、避免運(yùn)動(dòng)過(guò)度等誘發(fā)因素，根據(jù)患者個(gè)體情況合理安排工作與生活節(jié)奏。加強(qiáng)對(duì)家屬持續(xù)性的監(jiān)督教育的同時(shí)，提示家庭成員和親戚、朋友等給予患者更多的關(guān)愛(ài)和支持，幫助患者適應(yīng)新的生活方式，家屬在日常生活中對(duì)飲食、睡眠、按時(shí)服藥提醒，天氣變化督促患者及時(shí)增減衣物，對(duì)規(guī)律生活與適度運(yùn)動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督，促使患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，提高生存質(zhì)量。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 自我管理 使用施小青等[7]編制的心力衰竭自我管理量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表包括4個(gè)維度：藥物管理和心理/社會(huì)適應(yīng)管理各5個(gè)條目、飲食管理3個(gè)條目、癥狀管理7個(gè)條目，共計(jì)20個(gè)條目。量表的內(nèi)容效度為0.92，Cronbach’s α系數(shù)為0.78。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，1分=從不、2分=有時(shí)、3分=經(jīng)常、4分=總是，總分為80分。分值越高，表明自我管理越好。得分率=量表實(shí)際得分/該量表最高得分×100%，采用得分率進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。

2.3.2 生活質(zhì)量 采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷(MLHFQ)中文版[8]進(jìn)行評(píng)估。問(wèn)卷具有良好的信度，Cronbach’s α系數(shù)為0.88。該量表包括3個(gè)領(lǐng)域，即軀體領(lǐng)域(8個(gè)條目，0～40分)、情緒領(lǐng)域(5個(gè)條目，0～25分)和其他領(lǐng)域(8個(gè)條目，0～40分)，共21個(gè)條目。每個(gè)條目均釆用Likert 0～5分的6級(jí)評(píng)分法，量表得分為0～105分，得分越高表明CHF患者生活質(zhì)量越差。

2.3.3 再入院率 兩組患者出院6個(gè)月時(shí)的再入院率=再入院人數(shù)/該組總?cè)藬?shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組差異性分析采用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 質(zhì)量控制 患者出院時(shí)及出院6個(gè)月時(shí)干預(yù)小組成員分別發(fā)放心力衰竭自我管理量表及MLHFQ進(jìn)行調(diào)查。在獲得患者知情同意下，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)介紹調(diào)查的目的和意義。無(wú)法自行填寫(xiě)者，由調(diào)查員逐條詢問(wèn)并記錄。兩組共發(fā)放問(wèn)卷96份，現(xiàn)場(chǎng)回收有效問(wèn)卷96份，有效回收率100%。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、文化程度及心功能NYHA分級(jí)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

3.2 兩組患者出院6個(gè)月時(shí)自我管理比較 出院時(shí)，患者自我管理總分及各維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院6個(gè)月時(shí)，觀察組藥物管理、心理社會(huì)、癥狀管理、自我管理總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者出院時(shí)及出院6個(gè)月時(shí)自我管理得分比較（分，±s）

表2 兩組患者出院時(shí)及出院6個(gè)月時(shí)自我管理得分比較（分，±s）

藥物管理 飲食管理 心理社會(huì) 癥狀管理 自我管理總分出院時(shí) 出院組別n 6個(gè)月 出院時(shí) 出院6個(gè)月觀察組2312.13±0.8217.43±1.125.09±0.9010.09±1.1610.17±1.5915.13±1.3316.96±1.3623.04±1.5844.35±2.4165.70±2.49對(duì)照組2512.00±0.6514.32±1.555.04±0.687.36±1.1510.88±1.5411.48±1.3916.36±0.8117.32±0.8544.28±1.9050.48±2.69 t 0.617 7.926 0.205 8.157 -1.567 9.303 1.822 15.790 0.914 20.250 P 0.540 ＜0.001 0.038 ＜0.001 0.124 ＜0.001 0.077 ＜0.001 0.624 ＜0.0016個(gè)月 出院時(shí) 出院6個(gè)月 出院時(shí) 出院6個(gè)月 出院時(shí) 出院

3.3 兩組患者出院時(shí)及出院6個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量比較 兩組患者出院時(shí)生活質(zhì)量總分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院6個(gè)月時(shí)觀察組患者在軀體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域的評(píng)分和總評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表3。

3.4 兩組患者出院6個(gè)月時(shí)再入院率比較 兩組患者干預(yù)6個(gè)月時(shí)觀察組再入院1例，對(duì)照組8例。觀察組再入院率4.3%，低于對(duì)照組32.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.334,P=0.037）。

4 討論

4.1 基于時(shí)機(jī)理論的家庭護(hù)理提高CHF患者的自我管理能力 自我管理(self-management)是在醫(yī)護(hù)人員的不斷干預(yù)下，患者積極應(yīng)對(duì)疾病。通過(guò)癥狀管理、依從治療、調(diào)節(jié)心理情緒，保持健康生活方式和良好心態(tài)。CHF的發(fā)展是一個(gè)長(zhǎng)期而又緩慢的過(guò)程，對(duì)患者的治療和護(hù)理應(yīng)該持續(xù)而不間斷。穩(wěn)定優(yōu)質(zhì)的家庭支持照顧系統(tǒng)可提高患者的心力衰竭知識(shí)及技能水平[9]。將時(shí)機(jī)理論框架應(yīng)用于CHF，掌握病情發(fā)展不同階段，患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)、心理及康復(fù)需求的動(dòng)態(tài)變化，針對(duì)性地進(jìn)行合理用藥、健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)的益處及注意事項(xiàng)教育，院內(nèi)外結(jié)合，患者與家屬并重，并不斷進(jìn)行調(diào)整，形成長(zhǎng)期的干預(yù)，與患者及家屬產(chǎn)生漸進(jìn)、持續(xù)和堅(jiān)固的互動(dòng)作用，讓患者形成良好的認(rèn)知及自我護(hù)理行為，促進(jìn)自我管理能力的提高。

表3 兩組患者出院時(shí)及出院6個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量比較（分，±s）

表3 兩組患者出院時(shí)及出院6個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量比較（分，±s）

組別 n觀察組 23 15.09±1.31 12.57±1.34對(duì)照組 25 15.68±1.25 15.32±1.31 t-1.605 -7.181 P 0.115 ＜0.001出院時(shí) 出院6個(gè)月

4.2 基于時(shí)機(jī)理論的家庭護(hù)理提高CHF患者的生活質(zhì)量 以往研究表明，高水準(zhǔn)的自我護(hù)理能力可減輕CHF患者不適癥狀，維持病情穩(wěn)定，改善生活質(zhì)量[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組。究其原因，干預(yù)小組針對(duì)觀察組每例患者的具體情況，與患者及家屬共同制訂適宜并容易達(dá)到的目標(biāo)；出院后通過(guò)電話隨訪、家庭訪視與患者及家屬良性互動(dòng)，加強(qiáng)與社區(qū)護(hù)士通力合作，從患者發(fā)病到康復(fù)出院，都能保證患者獲得連續(xù)、安全的照護(hù)服務(wù)，彌補(bǔ)各種獨(dú)立措施之間的不足，實(shí)現(xiàn)了從醫(yī)院到社區(qū)對(duì)患者護(hù)理干預(yù)的連續(xù)性，充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，提高了治療依從性，有效控制病情，促進(jìn)養(yǎng)成健康的生活方式，改善臨床癥狀，減緩心力衰竭的進(jìn)程，提高患者生活質(zhì)量。

4.3 基于時(shí)機(jī)理論的家庭護(hù)理降低CHF患者的再入院率 研究結(jié)果顯示，觀察組的再入院率為4.3%明顯低于對(duì)照組的32%。CHF患者因?yàn)椴∏樵?，面臨的最大難題是體力活動(dòng)受限，缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉，幾乎不運(yùn)動(dòng)或少量活動(dòng)[11]。易使家屬忽視或漠視患者病情?；颊咦襻t(yī)行為隨著出院時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸下降，是誘發(fā)心力衰竭發(fā)作，導(dǎo)致再次住院的主要原因。多次住院加重患者病情，同時(shí)會(huì)對(duì)患者心理造成不良刺激，對(duì)生活質(zhì)量及身體、情緒領(lǐng)域有著重要影響，成為惡性循環(huán)。處于CHF穩(wěn)定期的患者大多數(shù)選擇家中療養(yǎng)，家庭成員仍承擔(dān)照顧角色，在患者治療和護(hù)理過(guò)程中起著很重要的作用。家屬高質(zhì)量的照顧提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)可降低復(fù)發(fā)率和再入院率[12]。在照顧患者過(guò)程中，家屬需要付出較多的體力勞動(dòng)，長(zhǎng)期繁重的生理和心理負(fù)擔(dān)會(huì)嚴(yán)重影響照顧者身體、精神、情感等[12]?；诖?，觀察組通過(guò)患者和家屬的共同參與疾病管理，并通過(guò)其積極影響患者，提供院內(nèi)外持續(xù)、規(guī)范的干預(yù)支持，有效提高患者的依從性和自我管理效能，改善居家CHF患者生活質(zhì)量，減少和預(yù)防心力衰竭的發(fā)生和心功能的惡化，降低了再入院率，減輕了經(jīng)濟(jì)及精神壓力，從而減輕家屬的負(fù)擔(dān)[13]。

5 小結(jié)

綜上所述，基于時(shí)機(jī)理論的家庭護(hù)理對(duì)CHF患者及家屬提供針對(duì)性、連續(xù)性的照護(hù)支持，有效提高CHF患者的自我管理能力，改善生活質(zhì)量，降低再入院率。需要強(qiáng)調(diào)的是并非每位照顧者都經(jīng)歷這5個(gè)階段，心功能Ⅰ級(jí)的患者、文化層次較高的外向性格家屬可能融合為3～4個(gè)階段，且每個(gè)階段時(shí)間縮短。同時(shí)也是本研究下一步需要深入之處，增加研究樣本例數(shù)，按患者心功能分級(jí)及將患者及家屬的信息細(xì)化，進(jìn)一步深入細(xì)致研究，改善并實(shí)施有效的干預(yù)方式，預(yù)防和緩解慢性心力衰竭患者的發(fā)展，提高生活質(zhì)量。

志謝感謝王會(huì)會(huì)碩士在本文章寫(xiě)作及統(tǒng)計(jì)方面的指導(dǎo)與幫助。