劉瑩 苑記清

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052）

妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）指妊娠時首次發(fā)生或確診的任何程度的糖耐量減低[1]。GDM全球發(fā)病率為2.4%～22.3%[2]。不僅增加產(chǎn)婦2型糖尿病、心血管疾病的風(fēng)險，而且后代子女患肥胖、代謝綜合征、糖尿病的風(fēng)險也增加[3]。應(yīng)積極尋找針對性措施進(jìn)行預(yù)防干預(yù)。吸煙是胰島素抵抗的風(fēng)險因素，長期吸煙者脂代謝紊亂，腹型肥胖增多，更易患代謝綜合征[4]。我國孕婦主動吸煙率非常低，但其被動吸煙率為38.9%～75.1%[5]。被動吸煙定義為不吸煙者每周至少1天或有15 min以上暴露于吸煙者呼出的煙霧中[6]。孕婦被動吸煙可增加胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、流產(chǎn)、死胎、畸形等的發(fā)生率，同時增加孕婦患宮頸癌、肺癌、缺血性心臟疾病等的風(fēng)險[7]。故對孕期被動吸煙對GDM患者的影響進(jìn)行觀察，為后期GDM患者的預(yù)防干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取從孕期到分娩持續(xù)參加干預(yù)的177 例GDM患者為觀察對象。根據(jù)孕期是否被動吸煙分為被動吸煙組和不被動吸煙組。被動吸煙組80例，不被動吸煙組97例。兩組患者年齡、初潮年齡、是否為高齡產(chǎn)婦、民族等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕13～28周，符合2010年版國際妊娠與糖尿病研究組織(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：孕婦進(jìn)行75 g葡萄糖耐量試驗，界值為空腹血糖5.1 mmol/L、服糖后1h血糖10.0 mmol/L、服糖后2 h血糖8.5 mmol/L，達(dá)到或超過任何一項血糖值即可確診；②單胎妊娠；③依從性好，信息無缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知功能障礙或精神障礙；②合并糖尿病急性并發(fā)癥；③先兆流產(chǎn)、胎盤早剝等妊娠并發(fā)癥。

1.3 干預(yù)方法 兩組患者均接受“妊娠糖尿病一日門診”干預(yù)，團(tuán)隊成員包括：內(nèi)分泌代謝科專家2名、產(chǎn)科專家1名、營養(yǎng)師1名、糖尿病?？谱o(hù)士3名，分為聯(lián)合門診和一日體驗兩部分。

1.3.1 聯(lián)合門診GDM患者參加內(nèi)分泌代謝科專家、產(chǎn)科專家、營養(yǎng)師、糖尿病?？谱o(hù)士組成的聯(lián)合門診，建立健康管理檔案，收集基本資料、生活方式等信息，并告知患者下載統(tǒng)一的手機(jī)APP，每日上傳飲食食譜圖片、餐食克重及血糖值。根據(jù)患者上傳的飲食食譜、血糖值為患者定制個體化治療干預(yù)方案。

1.3.2 一日體驗 建立微信群，告知患者一日體驗活動相關(guān)事宜，主要包括疾病相關(guān)知識、飲食方案、運(yùn)動方案等內(nèi)容。

1.3.2.1 疾病相關(guān)知識 每兩周采用集體授課方式組織1次健康教育講座，講解GDM發(fā)生原因、危害、篩查診斷方法等內(nèi)容；?？谱o(hù)士采用示教的方法教會患者自我監(jiān)測血糖相關(guān)知識，指導(dǎo)患者使用APP上傳血糖值，給予患者個體化指導(dǎo)，及時調(diào)整干預(yù)治療方案。

1.3.2.2 飲食方案 每兩周采用集體授課方式組織1次飲食知識講座，進(jìn)行示范餐活動，講解飲食原則、烹飪方法、營養(yǎng)交換份等內(nèi)容。告知患者避免發(fā)生饑餓性酮癥、監(jiān)測體重的方法等。針對患者上傳的飲食食譜圖片、餐食克重給出建議，告知目前飲食中存在的不適宜的烹飪方法、食物種類、克重等，根據(jù)三餐熱量分配為患者制定個體化飲食方案。

1.3.2.3 運(yùn)動方案 采用一對多授課的方法講解適宜的運(yùn)動類型、時間、衡量運(yùn)動量適中的方法、不宜運(yùn)動的人群等內(nèi)容。為患者制定具有針對性的運(yùn)動方案，結(jié)合患者的運(yùn)動耐受程度，指導(dǎo)其循序漸進(jìn)的從低等運(yùn)動強(qiáng)度逐漸過渡到中等運(yùn)動強(qiáng)度。通過進(jìn)行適量、適度的體育鍛煉，降低妊娠期基礎(chǔ)的胰島素抵抗[9]。若出現(xiàn)腹痛、頭暈、肌無力等癥狀，立即停止運(yùn)動，及時就診。

1.3.2.4 其他 一日門診還提供產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)、疾病監(jiān)測等相關(guān)內(nèi)容，告知產(chǎn)后堅持隨訪，及時檢查胰島功能。對于飲食、運(yùn)動不能將血糖控制在理想范圍內(nèi)的患者，遵醫(yī)囑進(jìn)行胰島素治療，教會患者居家使用胰島素注射的方法，有任何疑惑的地方可在微信群中咨詢交流。

1.3.2.5 產(chǎn)后隨訪 分娩的GDM患者通過微信或電話隨訪，記錄患者分娩結(jié)局及新生兒情況。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 干預(yù)前后血糖值 采用同一臺血糖儀采集指血血糖（FPG、2hPG），使用EDTA二鉀采血管采集靜脈血2 mL，使用高效液相色譜法檢測HbAlc，具體檢測步驟嚴(yán)格按照儀器使用說明書執(zhí)行。分析兩組患者干預(yù)前后空腹血糖（FPG）、餐后2小時血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白(HbAlc)。

1.4.2 GDM患者分娩結(jié)局、新生兒情況 分娩結(jié)局包括分娩孕周、分娩方式、羊水過多（妊娠期間羊水量超過2000 mL）、羊水過少（妊娠期間羊水量小于300 mL）、產(chǎn)后出血（胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道分娩者出血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)者超過1000 mL）[10]、先兆子癇（先兆子癇是一種影響包括大腦在內(nèi)的多個器官的妊娠特異性綜合征[11]）、妊娠高血壓[妊娠期首次出現(xiàn)BP≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白陰性[10]的發(fā)生率，新生兒情況包括新生兒性別、體質(zhì)量、身長、巨大兒（新生兒出生體質(zhì)量≥4000 g[10]）、低血糖（＜2.2 mmol/L)、畸形、低血鈣（血清總鈣＜1.8 mmol/L或游離鈣＜0.9 mmol/L）、窒息（胎兒因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中引起的呼吸、循環(huán)障礙，以致生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律性呼吸而導(dǎo)致低氧血癥或混合型酸中毒）[12]、5分鐘-Apger得分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗及確切計算概率法進(jìn)行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、初潮年齡、是否為高齡產(chǎn)婦、民族等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組GDM患者一般資料[n(%)]

2.2 干預(yù)前后兩組患者FPG、2hPG、HbAlc對比 干預(yù) 前FPG、2hPG、HbAlc差 異 無 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義 （P＞0.05）。干預(yù)2個月后兩組患者FPG、2hPG、HbAlc差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者血糖、糖化血紅蛋白（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者血糖、糖化血紅蛋白（±s）

組別 n HbAlc（%）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后被動吸煙組 80 5.89±1.01 6.14±1.07 7.03±1.43 7.18±1.31 5.81±0.69 5.82±0.68不被動吸煙組 97 5.90±1.11 5.63±0.87 6.88±1.21 5.99±1.01 5.77±0.71 5.27±0.71 t-0.063 3.429 0.744 6.656 0.379 5.249 P 0.949 0.001 0.457 ＜0.001 0.705 0.001 FPG(mmol/L) 2hPG(mmol/L)

2.3 兩組患者分娩結(jié)局、新生兒情況對比 兩組患者分娩孕周、羊水過多等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。分娩方式、妊娠高血壓發(fā)病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。新生兒性別、身長等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），新生兒體質(zhì)量、巨大兒發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

3.1 GDM患者孕期被動吸煙率高，應(yīng)降低煙霧環(huán)境暴露風(fēng)險 本次分析結(jié)果顯示GDM患者孕期被動吸煙率高達(dá)45.2%。林玲等[13]研究顯示孕婦在家中、公共場所、工作地點的被動吸煙率分別為45.8%、45.0%、37.3%。GDM患者孕期被動吸煙率較高，煙霧環(huán)境暴露不利于疾病病情控制，易導(dǎo)致不利于母嬰結(jié)局的產(chǎn)生。應(yīng)對孕婦及其吸煙配偶開展健康教育，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分利用吸煙丈夫?qū)ζ迌航】稻S護(hù)的戒煙動機(jī)，提供科學(xué)有效的戒煙指導(dǎo)；同時國家及相關(guān)部門應(yīng)完善公共場所戒煙管理制度，通過設(shè)置單獨的吸煙室等措施減少公共場所、工作單位煙霧環(huán)境暴露風(fēng)險，減少GDM患者暴露于煙霧環(huán)境中。

3.2 被動吸煙影響“妊娠糖尿病一日門診”對GDM患者干預(yù)效果 “妊娠糖尿病一日門診”納入多名相關(guān)專業(yè)的醫(yī)學(xué)人員，團(tuán)隊成員間通過知識與技能的互補(bǔ)，使患者在有限的時間內(nèi)獲得更專業(yè)、更全面的知識教育，進(jìn)而更有效地控制血糖。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2個月后，不被動吸煙組GDM患者的血糖控制優(yōu)于被動吸煙組患者。提示“妊娠糖尿病一日門診”對被動吸煙的GDM患者干預(yù)效果差。Aulinas等[14]研究結(jié)果表明孕期主動吸煙的GDM患者OGTT-1h血糖、HbA1c、OGTT-3h血糖比不吸煙的女性高。但未對被動吸煙患者對比分析，總體來說，暴露于煙霧環(huán)境中的GDM患者血糖水平、HbA1c控制不佳，與本研究結(jié)果存在部分一致性。香煙煙霧的主要有害成分包括尼古丁、煙焦油、一氧化碳等有明確的致癌、致畸作用的物質(zhì)，被動吸煙的患者暴露于煙霧環(huán)境中吸入的有害物質(zhì)加倍，吸煙累積量越高發(fā)生糖尿病危險越高[15]，被動吸煙使GDM患者孕期暴露于煙霧環(huán)境中，環(huán)境中的有害物質(zhì)可能降低胰島β細(xì)胞功能，使得血糖波動明顯、控制難度增大。未來相關(guān)醫(yī)護(hù)人員、健康保健人員應(yīng)重視孕期被動吸煙與GDM患者疾病預(yù)防、治療、管理等研究，完善干預(yù)措施，減少煙霧環(huán)境對GDM患者的影響，提高患者治療依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

表3 兩組患者分娩結(jié)局對比[n(%)]

3.3 被動吸煙對GDM患者分娩方式、妊娠高血壓發(fā)生率、新生兒體質(zhì)量和巨大兒發(fā)生率產(chǎn)生影響 母親暴露于煙霧環(huán)境對新生兒的成長有消極影響，血管收縮、營養(yǎng)缺乏、直接毒性效應(yīng)是煙草導(dǎo)致體質(zhì)量減少的主要機(jī)制，可導(dǎo)致嬰兒體質(zhì)量平均減少150～200 g[16]；GDM患者的高胰島素血癥導(dǎo)致胎兒高血糖，反過來引起胰島素刺激其他生長因子導(dǎo)致胎兒生長、脂肪沉積糖原[16]。吸煙和GDM對胎兒生長有相反的影響，兩者對新生兒的綜合作用結(jié)果尚不明確，未來需要更多的學(xué)者進(jìn)一步的研究兩者的發(fā)病機(jī)制。當(dāng)新生兒的出生體重≥4000 g時就被定義為巨大兒[9]，有學(xué)者報道巨大兒會增加新生兒圍生期病死率，同時導(dǎo)致孕婦剖宮產(chǎn)風(fēng)險增加、產(chǎn)后出血等[17]，溫曲英等[18]研究結(jié)果表明巨大兒與分娩方式相關(guān)，本研究樣本量較小，應(yīng)慎重的看待本研究結(jié)果，未來可通過大樣本、隊列研究進(jìn)一步研究分析。吸煙引起脂質(zhì)代謝紊亂、血脂水平異常，導(dǎo)致機(jī)體抗氧化能力下降、血液黏度增加，進(jìn)而造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板粘附聚集，內(nèi)膜增厚，彈性減退，從而引起血壓升高[19]。應(yīng)加強(qiáng)對吸煙與妊娠高血壓的研究，并分析作用機(jī)制，為進(jìn)一步減少并發(fā)癥的發(fā)生、改善患者生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。

綜上所述，孕期被動吸煙是影響妊娠糖尿病患者血糖控制的危險因素之一，煙霧環(huán)境暴露不利于疾病病情控制，易導(dǎo)致不利的母嬰結(jié)局。“妊娠糖尿病一日門診”對被動吸煙的GDM患者干預(yù)效果差，但本次研究未納入主動吸煙的患者、未對孕前是否被動吸煙、煙霧環(huán)境暴露程度等問題進(jìn)行分析，另外樣本量相對較小，在一定程度上可能存在偏差，建議擴(kuò)大樣本進(jìn)行前瞻性、隊列等研究進(jìn)一步探討吸煙對GDM患者母嬰結(jié)局的近、遠(yuǎn)期影響。