賈辛婕 王晴 李琳 何欣 王艷麗

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 乳腺癌防治教育部重點實驗室，天津300060）

乳腺癌發(fā)病率在女性惡性腫瘤中占首位，全球發(fā)病率高達11.6%。2018年我國乳腺癌患者已經(jīng)達36.8萬，仍有上升趨勢，且發(fā)病年齡呈年輕化傾向[1]。有文獻將年輕乳腺癌發(fā)病年齡臨界值定為≤40歲[2]。年輕患者是特殊的乳腺癌群體，病理惡性程度高、預后差[3]。普遍需要接受手術、放化療及內分泌等綜合性治療，患者經(jīng)歷乳房缺失及治療引發(fā)的副作用。另外，她們可能還要面對戀愛、婚姻、生育及哺乳等問題[4]。上述問題可能導致患者出現(xiàn)焦慮、自卑、自我形象紊亂及社交回避等一系列心理問題[5-7]。研究顯示，積極的應對方式及其良好的社會支持可起到緩沖應激作用，從而減輕患者負性心理情緒反應[8]。因此，本研究擬了解年輕未婚女性乳腺癌根治術后患者自我形象水平現(xiàn)況及其應對方式在社會支持和自我形象之間的中介作用，為臨床提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用橫斷面調查法，便利選取2018年12月至2019年11月于天津市某3所三級甲等醫(yī)院乳腺癌科門診復查及在日間病房治療的患者為研究對象。納入標準：①未婚、女性及行乳腺癌根治術后的患者；②年齡18～40歲；③高中及以上文化程度；④具有漢語聽、說能力；⑤無精神疾病史及意識障礙者；⑥知情同意并自愿參加本研究。排除標準：①乳腺癌復發(fā)者、轉移者；②有嚴重聽力、智力或認知障礙的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查表 自行設計，包括患者的年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況及治療情況等。

1.2.1.2 簡易應對方式問卷(Simplified Coping Style Questionnaire,SCSQ)問卷由解亞寧[9]于1998年編制，由積極應對方式（條目1～12）和消極應對方式（條目13～20）2個維度組成，共計20個條目。采用4級評分法，每個條目計0～3分。以2個維度各自總分作為統(tǒng)計指標。量表重測相關系數(shù)為0.89，積極應對方式、消極應對方式量表及全量表Cronbach’s α系數(shù)分別為0.89、0.78、0.90。

1.2.1.3 社會支持評定量表（Social Support Rating Scale,SSRS） 該量表由肖水源[10]于1986年編制，量表包括3個維度，即主、客觀支持及對支持的利用度，共計10個條目。其中，條目1～4、8～10采用4級評分法，計分為1～4分；條目5有A、B、C、D4項計總分，每項從“無”到“全力支持”分別記1～4分；條目6、7回答下列來源者，有幾個來源計幾分，回答無任何來源，則計0分。量表總分為10個條目計分之和，總分66分，分值越高社會支持就越高。該量表3個維度可解釋總體方差的55.84%，總量表及3個分量表的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.896、0.849、0.825、0.833，表明該量表效度及信度較高，適合國內研究使用。

1.2.1.4 乳腺癌自我形象量表(The Body Image After Breast Cancer Questionnaire,BIBCQ)[11]該量表去除專門針對保乳術或乳房重建術的6個條目，共計47個條目，6個維度：①易感性（即對乳腺癌疾病的敏感心理狀況）由11個條目組成；②羞恥感（即試圖遮蓋自己身體殘缺部位的心理需要）由12個條目組成；③限制性（即對工作能力及社會適應的自我主觀感受）由8個條目組成；④身體關注度（即對外表及體形的自我關注程度）由6個條目組成；⑤透視度（即對由疾病所引起的外表改變關注度）由6個條目組成；⑥患肢關注度（即患肢功能及外形改變的關注度）由4個條目組成。該量表采用5級評分法，計分1～5分。其中，條目2、6、8、10、11、12、14、16、20、23、24、33、39、45采用反向計分法。總分為各維度之和，分值越低，說明其自我形象水平就越高。

1.2.2 調查方法 本研究基于自愿原則，并簽署知情同意書，采用不記名的填寫方式，在適合的時間選擇安靜的場所，讓患者在40 min內獨立完成。問卷由調查員發(fā)放并當場收回檢查，及時填補空缺項，保證資料的完整性和準確性。本研究共發(fā)放問卷170份，其中有效問卷155份，有效回收率為91.2%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。一般資料調查表、簡易應對方式問卷、社會支持評定量表、乳腺癌自我形象量表得分采用頻數(shù)、百分率、均數(shù)、標準差等進行統(tǒng)計描述；自我形象與應對方式和社會支持及其各維度之間進行Pearson相關性分析法；采用AMOS 24.0分析軟件進行潛變量路徑分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 年輕未婚女性乳腺癌根治術后患者一般資料情況 見表1。

表1 研究對象一般資料（n=155）

2.2 年輕未婚女性乳腺癌根治術后患者應對方式、社會支持及自我形象現(xiàn)狀155例年輕未婚女性乳腺癌根治術后患者積極應對方式得分（24.37±5.97）分、消極應對方式得分（11.60±4.05）分。主觀支持得分（22.93±3.77）分，客觀支持得分（10.05±3.01）分，對支持的利用度得分（7.52±2.04）分，社會支持總分（40.51±6.61）分。自我形象總分及各維度得分情況見表2。

表2 患者自我形象總分及各維度得分情況（n=155）

2.3 年輕未婚女性乳腺癌根治術后患者自我形象與應對方式和社會支持的相關關系 相關分析結果顯示，患者自我形象與積極應對和社會支持各維度及總分呈正相關（P＜0.01），與消極應對呈負相關（P<0.01）。見表3。

表3 患者自我形象與應對方式和社會支持的相關性分析（n=155）

2.4 年輕未婚女性乳腺癌根治術后患者應對方式對社會支持和自我形象的中介作用分析 經(jīng)AMOS 24.0軟件分析并驗證中介作用，社會支持為自變量，應對方式為中介變量，自我形象作為因變量，構建結構方程模型。運用最大似然法（Maximum Likelihood Estimates，MLE）進行模型擬合，建立假設模型。結果發(fā)現(xiàn)，消極應對對自我形象作用不顯著（β=0.011，P=0.832），故刪除該路徑。重新擬合結果，修正后得到模型的路徑系數(shù)。見表4。修正后模型擬合指數(shù)顯示擬合度較好，說明修正后的假設模型成立。見表5。因此，得到患者應對方式、社會支持與自我形象的關系模型。分析該模型結果得知，社會支持正向預測自我形象（β=-0.285，P<0.001）和積極應對（β=0.396，P<0.001），積極應對正向預測自我形象（β=-0.141，P=0.019）。進行2000次Bootstrap檢驗得出，社會支持對自我形象間接效應為-0.056，95%CI為-0.121～-0.003，直接效應為-0.102，95%CI為-0.478～-0.102，不包括0，說明積極應對在社會支持與自我形象之間具有部分中介作用。

3 討論

3.1 年輕未婚女性乳腺癌根治術后患者應對方式、社會支持及自我形象現(xiàn)狀分析 本研究顯示，年輕未婚女性乳腺癌根治術后患者應對方式與其社會支持處于中等水平，與范廷婷等[12]的研究成果一致。患者自我形象得分（150.58±25.22）分，得分較高說明患者自我形象水平較低，結果高于Lallukka等的[13-14]研究結論。這可能因為本組患者均為年輕未婚女性且行根治術后，患者要應對來自手術、化療等治療可能引發(fā)的并發(fā)癥及其副作用，如患肢水腫、惡心、嘔吐、脫發(fā)和失眠等軀體癥狀[15]，以及因此產(chǎn)生的負性心理問題[16-17]。另外，患者還會擔心乳房的缺失對未來戀愛、生育及哺乳等不利影響，更易引起焦慮、抑郁等負性情緒[18-19]，拒絕或回避參加社會活動，影響疾病轉歸[20]，甚至可能導致更高的復發(fā)風險和死亡率[21]。心理的壓力阻礙了患者自我調節(jié)和自我恢復的能力。因此，對于年輕未婚的女性患者更易表現(xiàn)出負性情緒反應。因而醫(yī)務人員更應關注患者的愿望與需求，鼓勵積極應對，給予專業(yè)性的指導、建議與支持，滿足其合理需求，幫助解決實際問題，解除心中疑惑，促進其心理健康[22]，提升患者自我形象水平。

3.2 年輕乳腺癌根治術后患者自我形象與應對方式和社會支持的相關關系 本研究結果顯示，年輕未婚女性乳腺癌根治術后患者自我形象水平與積極應對及其社會支持呈正相關關系，與消極應對方式呈負相關關系。這與前期筆者對乳腺癌術后患者的研究結論一致[6]。研究表明，患者采用的積極應對以及所獲得的社會支持越多，其自我形象水平水平就越高。積極應對是緩解負性心理問題的良策，幫助其應對難關，社會支持則起心理保護的作用[23]。患者自我形象的改變屬于重大應激事件，尤其對于年輕未婚女性乳腺癌根治術后患者。而醫(yī)護人員則是患者的重要社會支持來源，更應關注患者的負性情緒[24]。指導患者可以通過化妝、佩戴適宜的假發(fā)、義乳來改善自我形象，增加患者的自信心。督促她們進行適度的運動鍛煉，進行冥想、音樂治療及瑜伽等放松療法[25]，還可行指壓按摩、芳香療法[26]等，增強對疾病的應對能力，提高自我形象水平，進而延長生存期。

表4 應對方式對社會支持和自我形象的中介作用結果

表5 模型擬合結果

3.3 應對方式在年輕未婚女性乳腺癌根治術后患者社會支持和自我形象之間的中介作用 本研究結果顯示，患者的應對方式是社會支持與自我形象之間的中介變量。這可能與患者能夠正確看待疾病，積極應對因疾病所產(chǎn)生的壓力，并充分利用其社會支持資源，致使壓力越來越小，自我形象水平越來越高。社會支持對患者的積極作用已被廣泛認可[27]，社會支持水平較低者可能會使用消極應對策略，因而導致社交孤立[28-29]，而應對方式作為中介因素，在患者自我形象方面起著至關重要的作用。因此，醫(yī)護人員應多關注年輕未婚乳腺癌根治術后患者的應對方式，引導患者正確面對疾病壓力，教會患者應對壓力技能，積極主動配合治療，以利于提升自我形象水平。臨床工作中應注意快速地識別篩查并評估患者的應對方式和社會支持現(xiàn)況，根據(jù)其個性特征以及不同的需求情況，在疾病不同階段幫助她們選擇最適宜的心理治療方式來克服負性情緒體驗，感受其美好的生活意義。另外，幫助患者尋求并獲得來自其兄弟姐妹、朋友、同事及鄰居的社會支持[30]，建立新的人際關系網(wǎng)絡，增加社會支持資源，使其內心能夠得到傾訴并釋懷，分享自己的擔憂與恐懼，以提高積極情緒[31]。社會支持中更重要是來自醫(yī)務人員的專業(yè)支持，給予個體化的健康指導及護理干預治療[32]，提供網(wǎng)絡信息支持，給予居家護理指導，緩解負性情緒，提高患者自我形象水平，進而提升患者生活質量。

4 小結

綜上所述，年輕未婚女性乳腺癌根治術后患者自我形象水平較低；應對方式是患者社會支持和自我形象之間的中介變量。醫(yī)護人員應關注其應對方式，構建多維的綜合社會支持網(wǎng)絡，為后期的心理治療做準備。另外，本次研究對象只選取了天津市3所三級甲等醫(yī)院,研究范圍較局限，可能研究結果存在偏倚，不能代表整個年輕未婚女性乳腺癌根治術后患者群體，今后將進一步擴大樣本量驗證此研究結果。