廣東省婦幼保健院，廣東511400

我國(guó)衛(wèi)健委將“嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指證,降低非醫(yī)學(xué)需要的剖宮產(chǎn)率”作為產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量的重要考核指標(biāo)[1],這將意味著陰道分娩的人數(shù)將不斷增加。而會(huì)陰損傷是分娩過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,研究顯示53%～79%的經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦會(huì)發(fā)生不同程度的會(huì)陰撕裂傷[2-3],且其中60%～70%需要縫合[4]。各個(gè)國(guó)家之間的外陰切口率有較大差異:美國(guó)12.00%，瑞典9.70%，我國(guó)四川地區(qū)41.25%[4-7]。產(chǎn)婦一般在分娩后不久就出院,如果她們?cè)诔鲈呵皼](méi)有被告知如何管理和護(hù)理會(huì)陰傷口,可能出現(xiàn)會(huì)陰疼痛、大小便排泄不適、出血、感染[8]、大便失禁[9-10]、盆腔器官脫垂[11]、產(chǎn)后抑郁[12]等一系列不良的近期與遠(yuǎn)期的并發(fā)癥。我院自2018年以來(lái),產(chǎn)婦會(huì)陰傷口愈合不良人數(shù)增加,既增加了產(chǎn)婦的痛苦、延長(zhǎng)住院時(shí)間及降低病人的滿(mǎn)意度,也給醫(yī)療資源增加壓力。會(huì)陰傷口愈合不佳,對(duì)婦女的健康、母親與嬰兒的關(guān)系以及家庭關(guān)系都會(huì)產(chǎn)生不良的影響。影響會(huì)陰傷口修復(fù)的因素包括助產(chǎn)技術(shù)、縫合技術(shù)、婦女營(yíng)養(yǎng)狀況、會(huì)陰傷口護(hù)理等[13],在保證助產(chǎn)和縫合技術(shù)的前提下,產(chǎn)后會(huì)陰傷口護(hù)理顯得尤為重要。產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員如果能夠在出院前提供適當(dāng)?shù)恼?guī)教育使產(chǎn)婦有能力管理傷口,這將是一件很有意義的事情。本研究希望通過(guò)循證實(shí)踐,制定產(chǎn)后會(huì)陰傷口管理流程,提高護(hù)士及產(chǎn)婦會(huì)陰護(hù)理的知識(shí)、技能水平,有效預(yù)防和促進(jìn)產(chǎn)后會(huì)陰傷口修復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在廣東省婦幼保健院產(chǎn)科病房進(jìn)行實(shí)踐。該產(chǎn)科病房有59張病床,26名護(hù)士和2名醫(yī)生。護(hù)士及醫(yī)生為產(chǎn)婦提供產(chǎn)后會(huì)陰傷口護(hù)理。護(hù)理人員:年齡(31.9±6.9)歲；本科24人,專(zhuān)科2人；副主任護(hù)師2人,主管護(hù)師6人,護(hù)師17人,護(hù)士1人。產(chǎn)婦:參與基線(xiàn)審查100例,年齡(28.8±4.6)歲；參與證據(jù)應(yīng)用后再審查100例,年齡(28.3±4.8)歲。

1.2 研究方法

本研究遵循澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心將證據(jù)引入GRiP模式,從2019年7月1日—11月15日,對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰傷口護(hù)理進(jìn)行預(yù)防性干預(yù),其步驟包括證據(jù)應(yīng)用前的基線(xiàn)審查、證據(jù)臨床應(yīng)用及證據(jù)應(yīng)用后再審查3個(gè)階段,將現(xiàn)有的最佳證據(jù)最優(yōu)地整合到護(hù)理實(shí)踐中。

1.2.1 基線(xiàn)審查

包括確定審查問(wèn)題、建立審查小組、證據(jù)檢索、構(gòu)建審查指標(biāo)、收集資料方法、進(jìn)行基線(xiàn)質(zhì)量審查。

1.2.1.1 確定審查問(wèn)題

根據(jù)循證護(hù)理PICO原則:①目標(biāo)人群(population,P)為陰道分娩后有會(huì)陰傷口的產(chǎn)婦,排除深二度、三度裂傷。②干預(yù)措施(intervention,I)為會(huì)陰傷口觀察及護(hù)理、會(huì)陰傷口冷敷、會(huì)陰傷口水腫濕敷、口服止痛藥、健康宣教知識(shí)等。③比較措施(comparison,C)為常規(guī)的會(huì)陰抹洗。④證據(jù)應(yīng)用的結(jié)局(outcome,O)為實(shí)踐者層面(護(hù)士會(huì)陰傷口的觀察能力提高)和病人層面(產(chǎn)婦掌握會(huì)陰傷口的護(hù)理知識(shí)、產(chǎn)婦會(huì)陰疼痛得到緩解、會(huì)陰腫脹時(shí)間縮短、產(chǎn)婦滿(mǎn)意度提高)。

1.2.1.2 組建審查小組

項(xiàng)目小組核心成員共9人，其中1名護(hù)理部主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理,負(fù)責(zé)項(xiàng)目的統(tǒng)籌和促進(jìn)；2名產(chǎn)后病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)臨床監(jiān)督；2名在讀碩士研究生(接受過(guò)循證護(hù)理培訓(xùn))負(fù)責(zé)循證方案的制定、人員培訓(xùn)和資料收集；3名護(hù)理本科人員負(fù)責(zé)不同數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)的檢索；1名項(xiàng)目導(dǎo)師(研究生學(xué)歷、副主任護(hù)師)負(fù)責(zé)監(jiān)督項(xiàng)目的科學(xué)性和提供科研咨詢(xún),另外，臨床醫(yī)生和護(hù)理人員為該項(xiàng)目各項(xiàng)措施的臨床執(zhí)行者和促進(jìn)者。

1.2.1.3 證據(jù)檢索

使用“perinea”“perineal injury ”“perineal laceration”“l(fā)aceration of perineum”“perineum tearing”“obstetrical anal sphincter injuries”“perineal management”“perineal care”等相近詞匯,檢索指南庫(kù)[英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、美國(guó)國(guó)立指南數(shù)據(jù)庫(kù)(NGC)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)]、循證資源數(shù)據(jù)庫(kù)(JBI圖書(shū)館、Up To Date、BMJ-Best Practice、the Cochrane Library)、原始研究數(shù)據(jù)庫(kù)(PubMed、Web of Science、CINAHL、EMbase、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)等)、相關(guān)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)網(wǎng)站[加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士網(wǎng)(RANO)]。文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn):研究類(lèi)型為臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，處于研究計(jì)劃書(shū)階段的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，會(huì)議摘要，非會(huì)陰評(píng)估及修復(fù)、護(hù)理的文獻(xiàn)。由2名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證護(hù)理的研究人員獨(dú)立完成納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià),通過(guò)閱讀全文剔除重復(fù)收錄及與本研究PICO不符合的文獻(xiàn),最終納入12篇文獻(xiàn),其中臨床指南5篇[14-18],系統(tǒng)評(píng)價(jià)5篇[19-23],RCT 2篇[24-25]。

1.2.1.4 證據(jù)評(píng)價(jià)

臨床指南使用AGREE Ⅱ指南評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià),其中4篇是強(qiáng)烈推薦,1篇為推薦。系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)論文的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià),結(jié)果得出5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)論文都是質(zhì)量高的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。RCT文獻(xiàn)使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)RCT的真實(shí)性評(píng)價(jià),結(jié)果為B級(jí)推薦。最后根據(jù)JBI的證據(jù)FAME結(jié)構(gòu)從可行性、適宜性、臨床意義和有效性4個(gè)方面對(duì)檢索到的證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià),得出以下可用于臨床證據(jù)的推薦等級(jí),見(jiàn)表1。

表1 產(chǎn)后會(huì)陰傷口護(hù)理最佳證據(jù)總結(jié)

1.2.1.5 資料收集

①問(wèn)卷調(diào)查法:采用小組成員自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷分別調(diào)查產(chǎn)后護(hù)士和產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰護(hù)理的知識(shí)和技能水平(共15個(gè)題目,每個(gè)題目的答案為“對(duì)”或“錯(cuò)”,回答正確單選題為1分,多選題為3分,回答錯(cuò)誤不得分,總分25分)。②觀察法:研究者床旁觀察,了解護(hù)士是否每天對(duì)產(chǎn)后婦女的會(huì)陰傷口觀察及對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估。③資料收集法:制定會(huì)陰傷口疼痛登記表和會(huì)陰傷口觀察表了解會(huì)陰傷口愈合、疼痛評(píng)估情況和濕敷、冷敷墊和鎮(zhèn)痛劑的使用情況。

1.2.1.6 構(gòu)建審查指標(biāo)

根據(jù)以上證據(jù)內(nèi)容,將其轉(zhuǎn)化為可執(zhí)行和審查的6條標(biāo)準(zhǔn):①護(hù)士是否接受陰道分娩后婦女會(huì)陰疼痛護(hù)理及會(huì)陰傷口觀察的相關(guān)培訓(xùn)；②產(chǎn)后48 h內(nèi)是否每天評(píng)估會(huì)陰傷口恢復(fù)的情況；③產(chǎn)后24～72 h會(huì)陰疼痛或紅腫時(shí)是否給予冷敷或濕敷；④是否根據(jù)疼痛評(píng)分允許使用止痛劑；⑤陰道分娩的婦女是否接受自我會(huì)陰護(hù)理的教育；⑥產(chǎn)婦滿(mǎn)意度調(diào)查。

1.2.1.7 基線(xiàn)質(zhì)量審查

2019年7月1日—8月1日進(jìn)行基線(xiàn)審查,將廣東省婦幼保健院的26名護(hù)士和100例產(chǎn)婦納入基線(xiàn)審查,使用6條審查指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.2 證據(jù)引入臨床

從2019年8月2日—2019年10月1日,將證據(jù)融入實(shí)踐程序,步驟如下:①根據(jù)證據(jù)應(yīng)用前的審查結(jié)果,了解會(huì)陰傷口護(hù)理的現(xiàn)狀,并找出現(xiàn)狀與基于證據(jù)的審查標(biāo)準(zhǔn)間的差異；②分析執(zhí)行不佳的原因和障礙；③尋求可獲取的資源,如政策支持、設(shè)施設(shè)備、培訓(xùn)資源等；④將現(xiàn)有的護(hù)理證據(jù)融入實(shí)踐變革過(guò)程中,促進(jìn)護(hù)士行為的轉(zhuǎn)變。在證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中,遇到的障礙因素和采取的對(duì)策主要包括以下幾方面。

1.2.2.1 護(hù)士缺乏管理會(huì)陰疼痛的知識(shí)和技能

多數(shù)護(hù)士認(rèn)為產(chǎn)后會(huì)陰疼痛是常見(jiàn)的現(xiàn)象,認(rèn)為會(huì)陰傷口的觀察應(yīng)該是醫(yī)生和助產(chǎn)士的責(zé)任,導(dǎo)致在臨床實(shí)踐中護(hù)士缺乏對(duì)會(huì)陰護(hù)理及疼痛的管理。因此,研究人員查找資料制定了小組培訓(xùn)計(jì)劃,組織護(hù)士進(jìn)行產(chǎn)后會(huì)陰疼痛管理相關(guān)的循證知識(shí)及實(shí)踐方法的系統(tǒng)培訓(xùn),同時(shí)制定會(huì)陰傷口標(biāo)準(zhǔn)化觀察流程供護(hù)士學(xué)習(xí)。

1.2.2.2 產(chǎn)后醫(yī)生對(duì)止痛藥物缺乏認(rèn)知

產(chǎn)科醫(yī)生根深蒂固地認(rèn)為慎用鎮(zhèn)痛藥物,在鎮(zhèn)痛藥物說(shuō)明書(shū)上都注明哺乳期慎用或禁用,導(dǎo)致醫(yī)生在產(chǎn)后很少開(kāi)鎮(zhèn)痛藥,怕引起醫(yī)療糾紛。因此，護(hù)理管理人員與醫(yī)生溝通,學(xué)習(xí)最新會(huì)陰傷口護(hù)理指南,讓醫(yī)生在全科學(xué)習(xí)會(huì)陰傷口護(hù)理及會(huì)陰疼痛止痛藥物的使用,首選對(duì)乙酰氨基酚片。同時(shí)也與科主任溝通,通過(guò)疼痛評(píng)估后,對(duì)于中度疼痛者,應(yīng)該給予止痛藥,促進(jìn)措施的落實(shí)。

1.2.2.3 產(chǎn)婦缺乏護(hù)理會(huì)陰傷口的動(dòng)機(jī)和技能

產(chǎn)婦不了解會(huì)陰護(hù)理及預(yù)防會(huì)陰感染的重要性,因此,為護(hù)理人員培訓(xùn)之后,讓護(hù)士在產(chǎn)婦入科及每次查房向產(chǎn)婦宣教預(yù)防和護(hù)理的重要性。研究人員制定了一份關(guān)于會(huì)陰傷口護(hù)理宣傳手冊(cè)分發(fā)給產(chǎn)婦,內(nèi)容包括會(huì)陰傷口的自我護(hù)理、如何緩解會(huì)陰疼痛和預(yù)防便秘及性生活的恢復(fù),教會(huì)產(chǎn)婦如何進(jìn)行盆底功能鍛煉。

1.2.2.4 缺乏會(huì)陰疼痛評(píng)估的有效工具

由于現(xiàn)行的產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)中尚未包含指導(dǎo)產(chǎn)婦預(yù)防和管理會(huì)陰疼痛,醫(yī)院缺乏評(píng)估會(huì)陰疼痛有效工具,目前實(shí)踐過(guò)程使用臉部表情疼痛評(píng)估量表,并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行會(huì)陰疼痛量表的培訓(xùn)。

1.2.2.5 缺乏凱格爾運(yùn)動(dòng)的操作流程

指南中指出要教會(huì)產(chǎn)婦凱格爾運(yùn)動(dòng),但現(xiàn)行的產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)缺乏這方面相關(guān)知識(shí)及內(nèi)容,因此，查閱臨床指南及教科書(shū),制定凱格爾運(yùn)動(dòng)宣教單,分發(fā)給陰道分娩產(chǎn)婦,拍攝微課視頻,在病房電視滾動(dòng)播放。

1.2.3 證據(jù)應(yīng)用后的再審查

經(jīng)過(guò)2個(gè)月的證據(jù)應(yīng)用,于2019年10月2日—11月15日,納入該病區(qū)的26名護(hù)士及另100例產(chǎn)婦進(jìn)行再審查，使用同樣的工具以同樣的方法收集資料，記錄每條審查指標(biāo)的執(zhí)行率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),率的比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩次審查產(chǎn)婦會(huì)陰傷口觀察及鎮(zhèn)痛執(zhí)行率比較

對(duì)兩次審查產(chǎn)婦會(huì)陰傷口觀察執(zhí)行率、會(huì)陰傷口中度疼痛藥物執(zhí)行率、會(huì)陰傷口輕度疼痛冰敷執(zhí)行率比較，見(jiàn)表2?；€(xiàn)審查時(shí)對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰疼痛的評(píng)估,100例產(chǎn)婦中有14例(14%)婦女有輕度疼痛,11例產(chǎn)婦(11%)有中度疼痛,2例(2%)產(chǎn)婦重度疼痛。對(duì)于重度會(huì)陰傷口疼痛者,醫(yī)生直接給予哌替啶肌內(nèi)注射,導(dǎo)致前期母乳喂養(yǎng)失敗,在11例中度會(huì)陰傷口疼痛中有2例給予曲馬朵注射液,過(guò)早使用級(jí)別高的止痛藥。再審查時(shí),輕度疼痛21例(21%),中度疼痛15例(15%)，劇烈疼痛1例(1%)。與基線(xiàn)審查比較,再審查每日疼痛評(píng)分下降。再審查中,1例重度會(huì)陰傷口疼痛產(chǎn)婦給予對(duì)乙酰氨基酚片口服,中度會(huì)陰傷口疼痛者,13例給予對(duì)乙酰氨基酚片口服,2例給予曲馬朵注射液注射。輕度會(huì)陰傷口疼痛婦女給予冰墊冷敷。再審查中,會(huì)陰傷口疼痛評(píng)分較基線(xiàn)審查有所降低見(jiàn)表3。

表2 兩次審查產(chǎn)婦會(huì)陰傷口觀察及鎮(zhèn)痛執(zhí)行率比較 單位：%

表3 兩次審查產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰傷口疼痛評(píng)分比較 單位：分

2.2 兩次審查產(chǎn)婦會(huì)陰傷口腫脹濕敷執(zhí)行率及消腫時(shí)間比較(見(jiàn)表4)

表4 兩次審查產(chǎn)婦會(huì)陰傷口腫脹濕敷執(zhí)行率及消腫時(shí)間比較

2.3 護(hù)士及產(chǎn)婦兩次審查會(huì)陰傷口知識(shí)掌握情況比較(見(jiàn)表5)

表5 護(hù)士及產(chǎn)婦兩次審查會(huì)陰傷口知識(shí)掌握情況比較 單位：分

2.4 產(chǎn)婦42 d會(huì)陰傷口愈合不良率(再次入院)比較

產(chǎn)婦42 d會(huì)陰傷口愈合不良再次入院再審查0例，基線(xiàn)審查2例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 產(chǎn)婦出院滿(mǎn)意度調(diào)查比較(見(jiàn)表6)

表6 產(chǎn)婦出院滿(mǎn)意度調(diào)查比較 單位：例

3 討論

3.1 循證護(hù)理實(shí)踐能提高會(huì)陰傷口疼痛鎮(zhèn)痛及冰敷執(zhí)行率,提高產(chǎn)婦的滿(mǎn)意度

通過(guò)循證實(shí)踐,醫(yī)務(wù)人員開(kāi)始重視產(chǎn)婦會(huì)陰傷口的疼痛問(wèn)題,并合理地使用止痛藥,提高產(chǎn)婦的滿(mǎn)意度,促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功率。另外，由于科內(nèi)會(huì)陰腫脹產(chǎn)婦都常規(guī)使用硫酸鎂濕敷,所以，基線(xiàn)審查和再審查執(zhí)行率一樣,但消腫時(shí)間較基線(xiàn)審查縮短,提高了產(chǎn)婦的舒適度及滿(mǎn)意度。

3.2 循證護(hù)理實(shí)踐能夠提高護(hù)士專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平

基線(xiàn)審查發(fā)現(xiàn)護(hù)士沒(méi)有意識(shí)要去觀察會(huì)陰傷口,只是每天會(huì)陰擦洗2次。通過(guò)后期的學(xué)習(xí)和培訓(xùn),在再審查周期中,護(hù)士學(xué)會(huì)視、觸、嗅觀察會(huì)陰傷口。護(hù)士的專(zhuān)業(yè)能力提高,能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題的會(huì)陰傷口,得到了醫(yī)生的認(rèn)可。

3.3 循證護(hù)理實(shí)踐能提高產(chǎn)婦會(huì)陰傷口護(hù)理能力和降低會(huì)陰傷口愈合不良率

在循證護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中,護(hù)士每天觀察產(chǎn)婦會(huì)陰傷口情況,將檢查結(jié)果告訴產(chǎn)婦,并指導(dǎo)其相應(yīng)的保健及護(hù)理,這讓產(chǎn)婦開(kāi)始重視會(huì)陰傷口的護(hù)理；另外，還給產(chǎn)婦發(fā)放會(huì)陰傷口護(hù)理宣傳單,讓其了解回家如何護(hù)理會(huì)陰傷口、傷口出現(xiàn)異常如何處理。這些措施均提高了產(chǎn)婦自我護(hù)理會(huì)陰傷口的能力。本項(xiàng)目開(kāi)展前,我院會(huì)陰傷口愈合不良率稍高,通過(guò)循證實(shí)踐,產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d會(huì)陰傷口愈合不良率由基線(xiàn)審查的2例降到再審查0例,但由于樣本的例數(shù)少,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)檢索最佳證據(jù),納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)5篇、指南5篇、RCT文獻(xiàn)2篇,內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)人員對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰傷口的觀察及護(hù)理、會(huì)陰傷口疼痛的管理、產(chǎn)婦對(duì)會(huì)陰傷口的自我護(hù)理3方面,為產(chǎn)后會(huì)陰傷口護(hù)理提供臨床實(shí)踐依據(jù)。并分析會(huì)陰傷口護(hù)理中的障礙因素,尋求解決策略,保證了證據(jù)的落實(shí)。通過(guò)這一審查項(xiàng)目,制定了護(hù)士培訓(xùn)、會(huì)陰護(hù)理教育手冊(cè)、會(huì)陰疼痛測(cè)量工具和工作表等,以促進(jìn)證據(jù)的臨床實(shí)施。該項(xiàng)目有效地提高了護(hù)理人員對(duì)會(huì)陰傷口的重視和產(chǎn)婦的會(huì)陰傷口護(hù)理能力,提高了產(chǎn)婦遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量,但該項(xiàng)目仍需要進(jìn)一步進(jìn)行質(zhì)量審查,以繼續(xù)改善臨床結(jié)果和護(hù)理質(zhì)量。另外，由于沒(méi)有進(jìn)行利益相關(guān)性的調(diào)查,存在一定的缺陷。如制作宣傳手冊(cè)并發(fā)放給病人,在一定程度增加了護(hù)理人員的惰性,減少口頭宣教指導(dǎo),減少了和產(chǎn)婦之間的溝通。