白 蘭 顧 海

一、 引言

在人口老齡化和流動(dòng)遷移快速發(fā)展的雙重推動(dòng)下，老年人口的遷移成為各方關(guān)注的焦點(diǎn)之一。根據(jù)2016年和2018年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《中國(guó)流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告》(1)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：《中國(guó)流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2016》內(nèi)容概要，《青春期健康》 2016年第22期。(2)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)流動(dòng)人口服務(wù)管理:《中國(guó)流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2018》，北京：中國(guó)人口出版社, 2018年，第3-12頁(yè)。，我國(guó)流動(dòng)人口結(jié)構(gòu)發(fā)生新變化。雖然從2015年開始流動(dòng)人口規(guī)模逐漸減少，2017年流動(dòng)人口較2015年減少了253萬人。但一方面，流動(dòng)到外地的務(wù)工人員適應(yīng)了當(dāng)?shù)氐纳?，不愿回到出生地，流?dòng)人口的年齡結(jié)構(gòu)正在逐漸老化，另一方面，我國(guó)從1978年到2013年實(shí)施獨(dú)生子女政策，目前外出務(wù)工的青壯年大都是獨(dú)生子女，導(dǎo)致更多老人選擇隨獨(dú)生子女外遷，我國(guó)流動(dòng)模式也由一個(gè)人外出打工逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閿y老帶幼的家庭式流動(dòng)。老年流動(dòng)人口的規(guī)模不斷增大，從2000年的503萬人增加至2015年的1304萬人，年均增長(zhǎng)6.6%。未來老年人口遷移的趨勢(shì)還將延續(xù)。

相較于青年人，隨著年齡的增加和基礎(chǔ)疾病的增加，老年人的健康狀況更差。2019年《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見》中提到，超過1.8億老年人患有慢性病，患有一種及以上慢性病的比例高達(dá)75%，失能、部分失能老年人約4000萬。老年人健康狀況的脆弱性增加了其對(duì)醫(yī)療資源的需求(3)溫勇、宗占紅、舒星宇、周建芳、孫曉明、汝小美：《中老年人的健康狀況、健康服務(wù)的需求與提供——依據(jù)中西部5省12縣調(diào)查數(shù)據(jù)的分析》，《人口研究》2014年第5期。。Grossman健康需求理論認(rèn)為增加醫(yī)療服務(wù)利用能夠提高健康水平(4)Grossman M . The Human Capital Model. Handbook of Health Economics, 2000, 1.，流動(dòng)的不穩(wěn)定性使老年人失去了原先的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，陌生的社會(huì)環(huán)境和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)(5)總報(bào)告起草組、李志宏：《國(guó)家應(yīng)對(duì)人口老齡化戰(zhàn)略研究總報(bào)告》，《老齡科學(xué)研究》2015年第3期。(6)陳寧、石人炳：《流動(dòng)老人健康差異的實(shí)證研究》，《重慶社會(huì)科學(xué)》2017年第7期。，降低了老年人接受醫(yī)療服務(wù)的依從性。老年流動(dòng)人口身體機(jī)能的減退、社會(huì)環(huán)境和角色的變化增加了自身的健康風(fēng)險(xiǎn)，老年流動(dòng)人口的健康問題一直是健康領(lǐng)域的關(guān)注重點(diǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)能夠有效提高患者的醫(yī)療服務(wù)利用率(7)胡宏偉、張小燕、趙英麗：《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的影響——基于傾向得分匹配的反事實(shí)估計(jì)》，《中國(guó)人口科學(xué)》2012第2期。，但是由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次不高，依然存在地域分割、人群分立的特點(diǎn)，造成不同地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)不能通用。改革開放以后，隨著流動(dòng)人口的增加，我國(guó)已經(jīng)開始關(guān)注到醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算問題，2009年人社部印發(fā)《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》為我國(guó)醫(yī)保異地就醫(yī)報(bào)銷問題指明了方向，2014年兩會(huì)之后省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算進(jìn)入初步探索階段，2015年在全國(guó)范圍內(nèi)全面推開，到目前為止，異地就醫(yī)跨省結(jié)算政策仍在探索發(fā)展，長(zhǎng)三角和珠三角地區(qū)跨省間異地就醫(yī)住院結(jié)算政策已經(jīng)較為完善，但門診異地報(bào)銷制度仍在不斷發(fā)展。醫(yī)保結(jié)算政策的不完善、就醫(yī)習(xí)慣的影響都使流動(dòng)人口相對(duì)于常駐人口，醫(yī)保受益性更差(8)周欽、劉國(guó)恩：《醫(yī)保受益性的戶籍差異——基于本地戶籍人口和流動(dòng)人口的研究》，《南開經(jīng)濟(jì)研究》2016年第1期。。本文基于2015年流動(dòng)老年人衛(wèi)生服務(wù)專題調(diào)查數(shù)據(jù)(CMDS)，擬采用傾向得分匹配法，探究醫(yī)療保險(xiǎn)參保地差異對(duì)老年流動(dòng)人口醫(yī)療資源利用的影響。第二部分將回顧相關(guān)文獻(xiàn)，并提出本研究的理論依據(jù)。第三部分將闡述數(shù)據(jù)來源及變量定義。第四部分，將以老年流動(dòng)人口醫(yī)療資源利用情況為因變量，結(jié)合理論依據(jù)，利用反事實(shí)分析思路，探究醫(yī)療保險(xiǎn)的作用機(jī)制。第五部分將按照地區(qū)、流動(dòng)范圍對(duì)樣本進(jìn)行分組，分別估計(jì)參保地差異對(duì)醫(yī)療資源利用的影響，通過進(jìn)一步地探究對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的落實(shí)與改進(jìn)提供思路。

二、文獻(xiàn)回顧及理論依據(jù)

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響，早在1990年美國(guó)蘭德醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的作用顯著(9)EVANS, R G, STODDART GL,“Producing health, consuming health care”, Social science and medicine, Vol. 31, No.12, 1990, pp.1347-1410.，在Anderson醫(yī)療服務(wù)利用模型(10)Aday L .A ., “Andersen R.M.A framework for the study of access to medical care ,Health Services Research”. No.9, 1974 ,p.208.中也不斷有學(xué)者將醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率作為衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)用于評(píng)價(jià)外部環(huán)境對(duì)個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用的影響(11)陳英耀、王立基、王華：《衛(wèi)生服務(wù)可及性評(píng)價(jià)》，《中國(guó)衛(wèi)生資源》2000年第6期。(12)鄭莉莉：《醫(yī)療保險(xiǎn)改變了居民的就醫(yī)行為嗎?——來自我國(guó)CHNS的證據(jù)》，《財(cái)政研究》2017年第2期。。在此基礎(chǔ)上很多學(xué)者將研究對(duì)象聚焦在老年人口上，例如胡宏偉、孟穎穎與杜本峰等，其結(jié)果大相徑庭，一致認(rèn)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的作用在老年人口中也同樣適用。(13)胡宏偉、張小燕、趙英麗：《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的影響——基于傾向得分匹配的反事實(shí)估計(jì)》，《中國(guó)人口科學(xué)》2012年第2期。(14)杜本峰、曹桂、許鋒：《流動(dòng)老年人健康狀況及醫(yī)療服務(wù)利用影響因素分析》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2018年第5期。(15)孟穎穎、韓俊強(qiáng)：《醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)流動(dòng)人口衛(wèi)生服務(wù)利用的影響》，《中國(guó)人口科學(xué)》2019年第5期。

但到目前為止學(xué)術(shù)界關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)如何提高患者的醫(yī)療資源利用，滿足患者的就醫(yī)需求，并未達(dá)成一致。傳統(tǒng)保險(xiǎn)理論觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)具有補(bǔ)償效應(yīng)。大部分學(xué)者與此觀點(diǎn)保持一致，并從理論和實(shí)證兩個(gè)方面證明醫(yī)保制度對(duì)減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有顯著作用，參加醫(yī)保人群的自付醫(yī)藥費(fèi)用顯著低于非醫(yī)保人群(16)周欽、劉國(guó)恩：《健康沖擊:現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度究竟發(fā)揮了什么作用?》，《經(jīng)濟(jì)評(píng)論》2014年第6期。(17)趙紹陽(yáng)、臧文斌、尹慶雙：《醫(yī)療保障水平的福利效果》，《經(jīng)濟(jì)研究》2015第8期。,保障待遇更高的城鎮(zhèn)醫(yī)保和公費(fèi)醫(yī)療發(fā)揮的作用更加明顯(18)周欽、臧文斌、劉國(guó)恩：《醫(yī)療保障水平與中國(guó)家庭的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)》，《保險(xiǎn)研究》2013年第7期。(19)劉國(guó)恩、蔡春光、李林：《中國(guó)老人醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)需求的實(shí)證分析》，《經(jīng)濟(jì)研究》2011年第3期。，統(tǒng)籌層次更高的醫(yī)療保險(xiǎn)降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的效果越強(qiáng)(20)劉莉、林海波：《醫(yī)保一體化降低了健康狀況不佳城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)嗎?——基于分位數(shù)倍差法的分析》 ，《財(cái)經(jīng)論叢》2018年第8期。，同時(shí)有醫(yī)保的老年人平均生存時(shí)間更長(zhǎng)(21)黃楓、甘犁：《過度需求還是有效需求?——城鎮(zhèn)老人健康與醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)證分析》，《經(jīng)濟(jì)研究》2010年第6期。，也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并非一味地降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(22)景抗震、顧海：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患者醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)的影響機(jī)理研究——來自省級(jí)層面2003-2014年面板數(shù)據(jù)的證據(jù)》，《學(xué)?！?019年第5期。，不同補(bǔ)償政策對(duì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響有所差別。(23)常雪、蘇群、周春芳：《新農(nóng)合補(bǔ)償方案對(duì)農(nóng)村中老年居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響》，《農(nóng)村經(jīng)濟(jì)》2019年第3期。(24)蔡雪妮、朱恒鵬：《醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)需求的關(guān)系研究——醫(yī)保待遇分費(fèi)用段調(diào)整的政策效果評(píng)估》，《價(jià)格理論與實(shí)踐》2018年第2期。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的影響也并非一直有效，經(jīng)濟(jì)條件更好的居民可能會(huì)放棄醫(yī)療保險(xiǎn)，選擇自費(fèi)就診。(25)李海明、徐顥毓：《醫(yī)保政策能否促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn):基于醫(yī)療需求行為的實(shí)證分析》，《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2018年第1期。醫(yī)療保險(xiǎn)可能通過增加醫(yī)療消費(fèi)、提高居民健康意識(shí)，(26)于大川、吳玉鋒、趙小仕：《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人醫(yī)療消費(fèi)與健康的影響——制度效應(yīng)評(píng)估與作用機(jī)制分析》，《金融經(jīng)濟(jì)學(xué)研究》2019年第1期。保持良好的就醫(yī)習(xí)慣，促進(jìn)參保者對(duì)醫(yī)療資源的合理利用。

很多學(xué)者已經(jīng)針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)流動(dòng)人口的醫(yī)療服務(wù)利用進(jìn)行了初步的探究，但結(jié)論并不一致，有些學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)能夠提高流動(dòng)人口的醫(yī)療費(fèi)用，(27)周蕾、朱照莉：《流動(dòng)人口是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)其醫(yī)療支出的影響研究》，《南京審計(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)》2017年第4期。促使流動(dòng)人口就醫(yī)，但是也有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)的作用存在很強(qiáng)的異質(zhì)性，城鎮(zhèn)醫(yī)保體系對(duì)流動(dòng)人口有積極影響，但是新農(nóng)合對(duì)流動(dòng)人口的醫(yī)療服務(wù)利用沒有積極影響，目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇仍存在較大差異，該文沒有對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)保體系進(jìn)行細(xì)分，結(jié)論可能會(huì)受到高待遇醫(yī)保的影響。

我國(guó)基本醫(yī)保參保率達(dá)到95%以上，(28)《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/6/24/art_7_3268.html.探究流動(dòng)人口是否參保對(duì)其醫(yī)療資源利用的影響意義不大(29)周蕾、朱照莉：《流動(dòng)人口是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)其醫(yī)療支出的影響研究》，《南京審計(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)》2017年第4期。。為此本文利用我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)存在地區(qū)分割的特點(diǎn)，按照參保地的差異將參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的老年流動(dòng)人口分成兩組，并分析醫(yī)保報(bào)銷受阻是否會(huì)造成老年流動(dòng)人醫(yī)療資源利用差別，通過將影響醫(yī)保報(bào)銷難易程度的影響因素作為異質(zhì)性分析的分組變量，對(duì)比分析我國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算政策的實(shí)施效果，提出促進(jìn)老年流動(dòng)人口醫(yī)療資源利用的政策建議。與以往文獻(xiàn)相比，本文的貢獻(xiàn)體現(xiàn)在：(1)引入多維度醫(yī)療資源利用的衡量指標(biāo)，包括生小病是否就醫(yī)、是否定期體檢和是否住院，彌補(bǔ)了已有文獻(xiàn)中僅從一個(gè)或者兩個(gè)角度探討醫(yī)保對(duì)參保人醫(yī)療服務(wù)利用的影響，使研究結(jié)果更加全面。(2)基于異地就醫(yī)結(jié)算政策引入了異質(zhì)性分析，系統(tǒng)評(píng)估了在醫(yī)療保險(xiǎn)參保地差異對(duì)老年流動(dòng)人口醫(yī)療資源利用的具體效果差異，同時(shí)分析了我國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算政策的實(shí)施效果。(3)選擇PSM方法進(jìn)行實(shí)證研究，求得醫(yī)療保險(xiǎn)參保地差異對(duì)老年流動(dòng)人口醫(yī)療資源利用影響的“凈效應(yīng)”。參保人個(gè)體特征會(huì)影響其參保地的決策，簡(jiǎn)單利用OLS估計(jì)結(jié)果會(huì)導(dǎo)致估計(jì)偏誤。利用工具變量法必須找到與內(nèi)生變量相關(guān)，與誤差項(xiàng)不相關(guān)的工具變量，在現(xiàn)有問卷中難以找到合適的工具變量。利用PSM既能有效控制了樣本的“自選擇”(Self selection)問題，也能解決樣本選擇偏誤(Sample selection bias)問題，使實(shí)證分析的結(jié)果更加準(zhǔn)確和真實(shí)。

三、 數(shù)據(jù)來源、模型設(shè)定與變量定義

(一)數(shù)據(jù)來源

本文所用的個(gè)體數(shù)據(jù)來自2015年中國(guó)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)(CMDS)中老年流動(dòng)人口服務(wù)調(diào)查專題，該數(shù)據(jù)庫(kù)采用了分層多階段隨機(jī)抽樣的方法。問卷中包括老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等信息，該數(shù)據(jù)庫(kù)樣本量大、具有一定代表性。為了盡可能的保留老年人口的樣本，本文首先對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了重新編排，其中家戶中有多位老人的家庭按照老人的數(shù)量記做樣本量。將家戶數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐岳夏隇闃颖締挝粩?shù)據(jù)，獲得總樣本為12631，其中未參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的老年流動(dòng)人口占總樣本的7.78%，剔除該部分樣本，最終得到在本地參保和未在本地參保的老年流動(dòng)人口共11648人。

(二)模型設(shè)定

本文的研究目標(biāo)為參保人在本地參保后其對(duì)醫(yī)療資源利用程度的變化。一方面，在分析過程中，個(gè)體是否在本地參保會(huì)受到其個(gè)體特征的影響，并非隨機(jī)分布，這些因素也同時(shí)會(huì)對(duì)醫(yī)療資源的利用產(chǎn)生影響，參保地差異帶來的凈效益難以直接估計(jì)。另一方面，由于從現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)中無法直接得到在本地參保人不在本地參保情況下對(duì)本地醫(yī)療資源利用情況，為了估計(jì)不同參保地的參保人對(duì)醫(yī)療資源的利用，可以利用反事實(shí)的分析方法，對(duì)兩組樣本進(jìn)行估計(jì)?；谏鲜鰞牲c(diǎn)問題，為了準(zhǔn)確測(cè)量參保地差異帶來醫(yī)療資源利用的不同，選擇利用傾向得分匹配的方法既能夠消除由于樣本自選擇帶來的內(nèi)生性問題，也能夠利用反事實(shí)的思想，通過估算在外地參保流動(dòng)老年人在本地參保狀態(tài)下對(duì)醫(yī)療資源利用的情況，判斷參保地差異的凈效應(yīng)。

傾向得分匹配法首先根據(jù)控制變量的特征計(jì)算每個(gè)樣本的傾向得分，用于估算出流動(dòng)老年人口是否在本地參保的概率。然后將參保地不同的兩組樣本進(jìn)行匹配，將在本地參保樣本的匹配對(duì)象的醫(yī)療資源利用情況作為其反事實(shí)的結(jié)果，對(duì)比分析反事實(shí)結(jié)果與事實(shí)情況下醫(yī)療資源利用情況，得到醫(yī)療保險(xiǎn)參保地差異對(duì)醫(yī)療資源的利用情況。其中常用的匹配方法包括最近鄰匹配、半徑匹配、核匹配、局部線性回歸、一對(duì)一匹配等。根據(jù)Rosenbaum &Rubin(1983)文獻(xiàn)(30)Rosenbaum PR, Rubin DB, “The central role of the propensity score in observational studies for causal effects”, Biometrika. Vol.70, 1983, pp.41-55.，我們可以利用以下公式估算平均處理效應(yīng)：

ATTPSM=EP(X)|D=1{E[Y(1)|D=1,P(X)]-E[Y(0)|D=0,P(X)]}

其中，D為組別，當(dāng)D為1時(shí)表示處理組即在本地參保，D為0時(shí)表示控制組即為不在本地參保；Y是被解釋變量表示老年流動(dòng)人口對(duì)醫(yī)療資源的利用，X為控制變量的集合，其中包括個(gè)體特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位情況、流動(dòng)情況等。

(三)變量選擇

1.醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用狀況

本研究主要探討醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年流動(dòng)人口醫(yī)療資源利用的影響，其中被解釋變量主要反映老年人口的就醫(yī)、體檢和住院情況。選取調(diào)查問卷中的題目“平常生小病如何處理”定義變量生小病后是否看醫(yī)生。“過去一年是否參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)或中心組織的免費(fèi)健康體檢”定義變量是否體檢。并根據(jù)“過去一年是否患有醫(yī)生診斷需要住院的病/傷”“是否住院”構(gòu)造是否存在未滿足的健康需要變量。利用上述三個(gè)變量來衡量老年流動(dòng)人口對(duì)醫(yī)療資源利用情況。根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，生小病時(shí)看醫(yī)生的人數(shù)占總樣本的45.48%，定期體檢的占總樣本的36.41%，存在未滿足的住院服務(wù)需要的老年流動(dòng)人口占總樣本的17.73%。

2.分組變量和主要控制變量

由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)以行政區(qū)作為統(tǒng)籌單位，存在地區(qū)分割的現(xiàn)象。本文通過醫(yī)療保險(xiǎn)參保地差異，考察醫(yī)療保險(xiǎn)是否能夠降低老年流動(dòng)人口就醫(yī)時(shí)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，根據(jù)問題“在何處參加上述醫(yī)療保險(xiǎn)”對(duì)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的樣本進(jìn)行分組，將回答為在本地參保樣本賦值為1，在戶籍地或其他地參保樣本賦值為0。

為了得到更加準(zhǔn)確的估計(jì)結(jié)果，本文在以往文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，增加了體現(xiàn)流動(dòng)人口的特性的變量。主要控制變量除了老年流動(dòng)人口的個(gè)體特征，如參保人的性別、年齡、民族、學(xué)歷、婚姻狀況等，還包含流動(dòng)人口特征，如參保人的流動(dòng)范圍、流動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、流動(dòng)原因，以及其經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況、參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)種類(其中包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)和就醫(yī)需要等。

四、 實(shí)證結(jié)果

(一)傾向得分估計(jì)

根據(jù)傾向得分匹配的計(jì)算步驟，首先應(yīng)該以參保人是否在本地參保為被解釋變量，估計(jì)參保人在本地參保的概率?？紤]到參保人是否在居住地參保與其自身的個(gè)體特征有一定的關(guān)系，同時(shí)也與其社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、流動(dòng)的原因以及健康狀況都緊密相關(guān)，將相關(guān)變量作為控制變量。根據(jù)影響老年流動(dòng)人口在本地參保的因素構(gòu)建一個(gè)logit模型，預(yù)測(cè)樣本個(gè)體在本地參保的概率得分，具體模型如下：

logit(treatedi=1)=β0+β1Xi+εi

其中， 表示參保地為居住地的老年流動(dòng)人口，回歸后將對(duì)在本地參保的概率進(jìn)行預(yù)測(cè)，為可能影響到老年流動(dòng)人口在本地參保的控制變量集合，同時(shí)控制變量必須是外生的，即控制變量不會(huì)因?yàn)槔夏炅鲃?dòng)人口參保地變化而發(fā)生改變。

根據(jù)模型進(jìn)行實(shí)證分析，利用stata13計(jì)算得到回歸結(jié)果如附表1所示，從協(xié)變量系數(shù)的P值來看，大部分變量對(duì)在本地參保具有顯著的影響。同時(shí)該模型的R2近似為0.175，說明模型的擬合優(yōu)度較好。

附表1 協(xié)變量及其對(duì)參保地的影響

(二)匹配質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)

平衡性檢驗(yàn)主要檢驗(yàn)控制變量和傾向得分在處理組和控制組之間是否存在顯著差異，即，在條件外生假設(shè)下，處理組和控制組的所有協(xié)變量和傾向得分的分布沒有系統(tǒng)性差異。我們可以通過單個(gè)協(xié)變量的雙t分布檢驗(yàn)及匹配前后標(biāo)準(zhǔn)化偏差減少的程度，以及R2、協(xié)變量聯(lián)合分布在匹配前后是否具有顯著差異的P值等指標(biāo)完成平衡性檢驗(yàn)。

從檢驗(yàn)結(jié)果(附表2)可以看出，匹配后控制變量的偏差均有所改變，P值較大，表明處理組和控制組之間沒有顯著差異，協(xié)變量分布基本一致。同時(shí)從聯(lián)合檢驗(yàn)的P值來看，傾向得分的聯(lián)合分布在兩組之間也是相同的，匹配上的處理組與控制組之間具有一致的分布，從統(tǒng)計(jì)意義上可以認(rèn)為兩組樣本來自同一總體。

附表2 協(xié)變量匹配質(zhì)量的檢驗(yàn)

根據(jù)匹配后的結(jié)果做出共同取值范圍圖，從圖1中可以看出大多數(shù)觀測(cè)值均在共同取值范圍內(nèi)(on support)，故在進(jìn)行傾向得分匹配時(shí)僅會(huì)損失少量樣本。

圖1 共同取值范圍圖

(三)平均處理效應(yīng)的估計(jì)結(jié)果

根據(jù)上述匹配質(zhì)量檢驗(yàn)的結(jié)果可知，處理組和控制組是基于同一個(gè)體是否在本地參保的兩種不同表現(xiàn)。所以從理論上只要比較兩組樣本對(duì)醫(yī)療資源利用的差別就可以判斷參保地差異對(duì)老年流動(dòng)人口醫(yī)療資源利用的凈影響。本文試圖采用最近鄰匹配、半徑匹配、核匹配、局部線性回歸四種不同方法進(jìn)行匹配，確保實(shí)證結(jié)果穩(wěn)健。匹配結(jié)果如表1所示，無論選取何種匹配方法都能得到一致估計(jì)結(jié)果。

表1 平均處理效應(yīng)結(jié)果

從表1中第(1)行和第(2)行可以看出，老年流動(dòng)人口在本地參保的樣本對(duì)生小病時(shí)看醫(yī)生和定期體檢兩方面的利用概率要顯著高于在外地參保樣本。從表1中第(3)行可以看出，在未滿足的住院服務(wù)需要方面，本地參?；颊呶礉M足住院需要更低，但是兩組樣本的平均處理效應(yīng)結(jié)果并不顯著。

根據(jù)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的特征，不在本地參保的老年流動(dòng)人口，獲得醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的難度遠(yuǎn)大于在本地參保的參保人，該部分參保人能夠享受到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)碾y度更大，可能性更小。然而參保地差異會(huì)顯著影響到參保人生小病的處理方式以及定期體檢的決策，對(duì)住院需求產(chǎn)生的影響并不顯著。綜上本文認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)并未使參保人形成定期體檢、及時(shí)就醫(yī)的好習(xí)慣。住院服務(wù)的價(jià)格往往高于定期體檢和門診，老年流動(dòng)人口對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格敏感，說明醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)通過減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的途徑影響到老年流動(dòng)人口對(duì)醫(yī)療資源的利用。同時(shí)從老年流動(dòng)人口對(duì)不同疾病嚴(yán)重程度的處理差異可以看出，對(duì)于老年流動(dòng)人口來說，住院需求相對(duì)于生小病與體檢價(jià)格彈性更小，住院決策難以因?yàn)閮r(jià)格變化發(fā)生改變。

五、異質(zhì)性分析

通過上述分析可以確定老年流動(dòng)人口參保地差異會(huì)對(duì)其生小病時(shí)的就醫(yī)選擇和定期體檢產(chǎn)生影響，但基本不會(huì)影響到其住院決策。為了方便流動(dòng)人口異地就醫(yī)，我國(guó)早在2014年頒布并鼓勵(lì)各地針對(duì)異地就醫(yī)進(jìn)行直接結(jié)算。異地就醫(yī)結(jié)算政策下，醫(yī)療保險(xiǎn)參保地差異會(huì)大幅減弱流動(dòng)人口異地就醫(yī)的壁壘。有學(xué)者利用描述性統(tǒng)計(jì)和卡方檢驗(yàn)針對(duì)這一政策進(jìn)行了探討(31)劉璐嬋：《老年流動(dòng)人口異地就醫(yī):行為特征、支持體系與制度保障》，《人口與社會(huì)》2019年第1期。，但是2015年該政策還未完全落實(shí)，國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)平臺(tái)并未建成，直至目前各地基本醫(yī)保政策待遇仍有較大差距，雖然大部分地區(qū)已經(jīng)接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，但仍有很多醫(yī)保目錄中的報(bào)銷項(xiàng)目無法實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算。為了摒除異地就醫(yī)政策落實(shí)情況對(duì)研究結(jié)果的影響，提高研究結(jié)論的合理性，本文通過異質(zhì)性分析，比較不同險(xiǎn)種、不同地區(qū)、不同流動(dòng)范圍下的結(jié)果差異。本節(jié)將采取與前文相同的實(shí)證研究方法，對(duì)樣本進(jìn)行分組，首先在各組內(nèi)進(jìn)行l(wèi)ogit模型的分析，并對(duì)控制組和處理組進(jìn)行平衡性檢驗(yàn)、匹配效果檢驗(yàn)，最后進(jìn)行匹配。

(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的種類

由于不同社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保條件和方式存在差別，保障待遇也有所不同，不同險(xiǎn)種下參保者對(duì)醫(yī)療資源利用可能存在差異，本文將樣本分成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合或城居保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)三類，分別探究醫(yī)保參保地差異對(duì)老年流動(dòng)人口醫(yī)療資源利用的影響。

從匹配結(jié)果(表2)可以看出，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中是否在本地參保對(duì)其參加定期體檢的影響不顯著。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)主要分為個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶兩部分，參保人主要為有單位的職工。退休前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)由企業(yè)和個(gè)人共同繳納，并按照固定比例劃撥到個(gè)人賬戶，退休后參保人雖不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)?；鹨酝诵萁馂榛鶞?zhǔn)按固定比例劃撥到個(gè)人賬戶中，參保人個(gè)人賬戶的醫(yī)療基金相對(duì)穩(wěn)定。同時(shí)國(guó)家勞動(dòng)法規(guī)定的，必須對(duì)員工及單位退休員工提供定期健康檢查，這可能是造成參保地差異對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人定期體檢影響不顯著的另一原因。

(二)地區(qū)之間的差異

我國(guó)醫(yī)療資源分布不均勻，東部地區(qū)和西部地區(qū)的流動(dòng)老人醫(yī)療資源的可及性差異明顯。我國(guó)在2015年初步推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，但未在全國(guó)范圍內(nèi)推廣，國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)直到2016年才正式上線。長(zhǎng)三角和泛珠三角地區(qū)開展異地就醫(yī)直接結(jié)算工作較早，但各地執(zhí)行的項(xiàng)目、 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷方式各不相同，效果也可能有所差別。本文根據(jù)問卷中的地區(qū)分類將樣本分為東部地區(qū)、中部地區(qū)、西部地區(qū)、東北地區(qū)四個(gè)地區(qū)，探究不同地區(qū)間醫(yī)療保險(xiǎn)參保地對(duì)老年流動(dòng)人口醫(yī)療資源利用的影響是否存在差異，以判斷異地就醫(yī)直接結(jié)算政策是否會(huì)對(duì)估計(jì)結(jié)果產(chǎn)生影響。

從匹配結(jié)果(表2)來看東北地區(qū)的參保地差異對(duì)居民是否定期參加體檢的影響不顯著，其他地區(qū)均未有顯著差別，與政策實(shí)施程度相反，說明估計(jì)結(jié)果并未受到政策的影響，可能是由于地區(qū)醫(yī)療資源、生活觀念的不同造成東北地區(qū)老年流動(dòng)人口在流動(dòng)地依然保持相同的體檢習(xí)慣。也證實(shí)了2015年我國(guó)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策才剛剛起步，效果并不明顯。從醫(yī)保對(duì)老年流動(dòng)人口醫(yī)療資源利用的影響機(jī)制來看，老年流動(dòng)人口需要該政策減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高對(duì)醫(yī)療資源的利用。

表2 異質(zhì)性分析的平均處理效應(yīng)

(三)流動(dòng)范圍的差異

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)建立之初大都以縣為統(tǒng)籌單位，隨著醫(yī)療保障體系的逐步完善，醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次也逐步提高，國(guó)家鼓勵(lì)有能力的地區(qū)逐步完成市級(jí)統(tǒng)籌，并積極推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次的提高將逐步打破醫(yī)保報(bào)銷的壁壘，流動(dòng)人口流動(dòng)范圍的差別會(huì)帶來其醫(yī)保報(bào)銷的差別，本文根據(jù)問卷中流動(dòng)范圍的差別將樣本分為省際流動(dòng)、省內(nèi)流動(dòng)和市內(nèi)流動(dòng)三種。

從匹配結(jié)果來看，三者之間沒有明顯差別。流入地?zé)o論是市內(nèi)、省內(nèi)還是省外，參保地差異都會(huì)造成老年流動(dòng)人口對(duì)流動(dòng)地醫(yī)療資源的利用。一方面說明2015年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的實(shí)施效果并不明顯。另一方面也說明各統(tǒng)籌區(qū)間的醫(yī)療保險(xiǎn)隔閡仍然存在，跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)仍需要復(fù)雜的轉(zhuǎn)診流程，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次還有待高。

六、研究結(jié)論及政策建議

本文基于中國(guó)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)，根據(jù)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)地域分割的特點(diǎn)，將參保地差異作為醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷難易的代理變量。利用傾向得分匹配探究醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷差異對(duì)老年流動(dòng)人口醫(yī)療資源利用情況的影響，得出以下結(jié)論：

第一，目前我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率穩(wěn)定在95%以上(32)《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》，http://www.gov.cn/guoqing/2020-03/30/content_5507506.htm。，但從調(diào)研數(shù)據(jù)可知我國(guó)老年流動(dòng)人口參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人僅占總樣本的92.22%，與常駐人口仍有差距。我國(guó)流動(dòng)老年人口對(duì)流入地醫(yī)療資源利用仍然不足，其中生小病時(shí)看醫(yī)生的人數(shù)占總樣本的45.48%，定期體檢的占總樣本的36.41%(33)《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》，http://www.gov.cn/guoqing/2020-03/30/content_5507506.htm。，存在未滿足的住院服務(wù)需要的占總樣本的17.73%。

第二，實(shí)證結(jié)果顯示不同參保地的老年流動(dòng)人口在小病就醫(yī)和定期體檢兩方面有顯著影響，但對(duì)住院需求的影響并不顯著。醫(yī)療保險(xiǎn)能夠通過降低患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)促使參保人定期體檢，及時(shí)就醫(yī)。但不會(huì)使患者形成固定的就醫(yī)習(xí)慣，參保人對(duì)醫(yī)療資源的利用仍會(huì)受到價(jià)格的影響。但相對(duì)于生小病就醫(yī)與定期體檢，住院需求的價(jià)格彈性更小，更難以受到價(jià)格的影響。

第三，考慮到險(xiǎn)種和異地就醫(yī)政策的影響，本文在此基礎(chǔ)上按照醫(yī)療保險(xiǎn)的種類、地區(qū)、流動(dòng)范圍進(jìn)行分組，對(duì)實(shí)證結(jié)果進(jìn)行了一系列異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)不同險(xiǎn)種的影響程度存在一定差異。其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的保障待遇更好，該險(xiǎn)種覆蓋的老年流動(dòng)人口的定期體檢更難受到參保地差異的影響。東北地區(qū)老年流動(dòng)人口的體檢決策更難以受到參保地差異的影響，這與我國(guó)異地就醫(yī)發(fā)展情況并不相符。流動(dòng)范圍的不同不會(huì)造成醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年流動(dòng)人口醫(yī)療資源利用影響的差異。這兩點(diǎn)說明我國(guó)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的實(shí)施效果仍有很大的改進(jìn)空間。

本文希望通過對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)作用路徑的探究，給醫(yī)保待遇水平的調(diào)整提供參考意見，提高老年流動(dòng)人口醫(yī)療資源利用頻率，改善其健康水平。為了促使參保人更好地利用醫(yī)療資源，基于本文研究結(jié)論，提出以下政策建議：

第一，關(guān)注弱勢(shì)群體，不斷完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。流動(dòng)老年人口的參保率低于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率，一方面應(yīng)該針對(duì)弱勢(shì)群體適度提高保障待遇，例如增加定點(diǎn)醫(yī)院的選擇數(shù)目、根據(jù)流入、流出兩地的醫(yī)療目錄標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大流動(dòng)人口享有的報(bào)銷目錄等；另一方面，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，利用信息技術(shù)簡(jiǎn)化業(yè)務(wù)流程，提高經(jīng)辦效率。

第二，適度調(diào)整門診與住院報(bào)銷比例，提高老年流動(dòng)人口醫(yī)療資源利用率。醫(yī)療保險(xiǎn)參保地差異主要對(duì)老年流動(dòng)人口體檢和小病就醫(yī)產(chǎn)生顯著影響?？茖W(xué)合理的設(shè)置醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，提高門診和體檢的保障待遇，通過報(bào)銷政策的傾斜，促使老年流動(dòng)人口定期體檢，在身體不適時(shí)及時(shí)就醫(yī)。同時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)老年流動(dòng)人口健康管理的宣傳教育，提高老年流動(dòng)人口對(duì)醫(yī)療資源的利用率，促使老年流動(dòng)人口實(shí)現(xiàn)疾病防治的關(guān)口前移，防止輕癥變成重癥。

第三，相較于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的老年流動(dòng)人口的定期體檢更難受到參保地差異的影響。政府應(yīng)該提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障待遇，盡量縮小保險(xiǎn)待遇之間的差異，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性。

第四，異地就醫(yī)直接結(jié)算政策是解決醫(yī)保隔閡，減少參保地差異造成醫(yī)療資源利用變化的重要政策，但從實(shí)證結(jié)果來看，該政策的作用并不明顯。這意味著異地就醫(yī)政策并未完全落實(shí)到位。應(yīng)該繼續(xù)推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，簡(jiǎn)化患者轉(zhuǎn)診和報(bào)銷流程。參保地差異對(duì)小病就醫(yī)和體檢的影響更大，所以在制度設(shè)計(jì)時(shí)，為了更合理配置醫(yī)療資源可以將保障待遇向門診和體檢傾斜，促進(jìn)老年流動(dòng)人口及早預(yù)防、重視小病，起到提升居民健康水平的作用。

附錄：

不健康,生活可以自理116480.0930.2900.0001.0000.054-0.124生活不能自理116480.0130.1150.0001.000-0.006-0.296中部地區(qū)116480.1070.3100.0001.0000.922 -0.139西部地區(qū)116480.4230.4940.0001.0001.061 -0.107東北地區(qū)116480.1350.3420.0001.0001.070 -0.126_cons-0.702-0.675R20.175樣本量10692

收入未匹配-38.200-12.3900.000匹配上2.00094.8000.4900.622儲(chǔ)蓄及理財(cái)未匹配-2.000-0.6300.527匹配上0.000100.0000.0001.000離退休金/養(yǎng)老金未匹配-17.800-5.7300.000匹配上-4.00077.500-1.0200.309最低生活保障金未匹配-6.000-1.8500.064匹配上3.90035.9001.1600.246房租未匹配8.2003.4900.000匹配上-9.600-18.000-1.6300.104家庭其他成員未匹配5.0001.6500.099匹配上5.400-8.2001.3300.182其他來源未匹配4.6001.5600.119匹配上2.00056.2000.4800.628鍛煉時(shí)長(zhǎng)在0到30分鐘之間未匹配8.2002.7500.006匹配上4.60043.6001.1300.259鍛煉時(shí)長(zhǎng)在30到60分鐘之間未匹配-2.600-0.8500.393匹配上-8.000-202.800-1.9000.057鍛煉時(shí)長(zhǎng)在60分鐘以上未匹配-3.000-0.9900.323匹配上-0.80072.200-0.2100.837在本地的朋友數(shù)未匹配11.2003.5700.000匹配上-6.40043.000-1.3400.180是否有慢病未匹配0.0000.0100.991匹配上6.800-20198.7001.7200.086城鄉(xiāng)居民醫(yī)保未匹配21.8008.2600.000匹配上-0.60097.300-0.1200.901城鎮(zhèn)居民醫(yī)保未匹配60.80025.7200.000匹配上4.40092.8000.8900.375城鎮(zhèn)職工醫(yī)保未匹配-20.100-6.2600.000匹配上-3.10084.400-0.8300.404公費(fèi)醫(yī)療未匹配-7.400-2.1800.029匹配上0.000100.0000.0001.000健康檔案未匹配23.0007.2800.000匹配上-0.90096.000-0.2300.814基本健康未匹配6.5002.1500.031匹配上2.50062.2000.6100.544

不健康,生活可以自理未匹配6.7002.2900.022匹配上6.2007.5001.5300.126生活不能自理未匹配0.8000.2600.792匹配上0.000100.0000.0001.000中部地區(qū)未匹配-0.600-0.1900.846匹配上-7.800-1213.500-1.8500.065西部地區(qū)未匹配30.40010.0600.000匹配上2.50091.9000.6100.543東北地區(qū)未匹配19.2006.7800.000匹配上-0.90095.500-0.2000.842樣本(聯(lián)合檢驗(yàn))PsR2LRchi2p>chi2未匹配0.1731318.150匹配上0.01344.140.301