張銳利

華勒變性(Wallerian degeneration，WD)是神經(jīng)元或近端軸突病變后發(fā)生的遠(yuǎn)端軸突變性[1]。既往對(duì)WD的研究主要集中在周圍神經(jīng)，近年來，中樞神經(jīng)系統(tǒng)WD逐漸被認(rèn)識(shí)，可見于腫瘤、出血、手術(shù)、癲癇和腦白質(zhì)疾病，但最常見于腦梗死后。由于WD與腦缺血性病灶信號(hào)改變相似，MRI均可表現(xiàn)為T2、擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)高信號(hào)，所以易將其誤診為腦缺血改變?，F(xiàn)將我科近期臨床中遇到的2例腦干梗死后WD病例匯報(bào)如下，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)復(fù)習(xí)。

1 病例資料

1.1 病例1 病人男，74歲，因言語不利、左側(cè)肢體活動(dòng)笨拙1年，行走不穩(wěn)15 d于2019-07-23由門診入院。病人1年前患“腦干梗死”，經(jīng)治療遺留言語不利、左側(cè)肢體活動(dòng)笨拙，生活能自理。入院前15 d病人出現(xiàn)行走不穩(wěn)，需他人攙扶，無復(fù)視、吞咽困難。病人既往有高血壓病史20余年，SBP最高達(dá)190 mmHg，平素口服“硝苯地平緩釋片”控制血壓。發(fā)現(xiàn)“雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄”約10年，于2009年、2013年分次行雙側(cè)頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療，平時(shí)規(guī)律服用阿司匹林、阿托伐他汀治療。入院查體:血壓 138/77mmHg(左)，134/73 mmHg(右)。神清，言語欠流利，雙側(cè)瞳孔圓形，直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，眼球各方向活動(dòng)到位，無眼震，左側(cè)中樞性面舌癱。左側(cè)肢體肌力Ⅳ+級(jí)，肌張力正常，腱反射(++)；右側(cè)肢體肌力V級(jí)，肌張力正常，腱反射(++)。雙側(cè)針刺覺對(duì)稱一致；左側(cè)Babinski征陽(yáng)性；雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)均欠穩(wěn)準(zhǔn)。腦膜刺激征陰性。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率72次/min，律齊。腹軟，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。入院后查血、尿、便常規(guī)，血糖、腎功能、心肌酶、血凝四項(xiàng)、肝功能、血脂、甲狀腺功能五項(xiàng)、HbA1c、Hcy大致正常。查心電圖大致正常。心臟彩超：左室舒張功能減低。頸部血管彩超：雙側(cè)動(dòng)脈支架置入術(shù)后，雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴左側(cè)斑塊形成，雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈硬化伴右側(cè)斑塊形成。頭顱CT：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、腦干、左額葉腦梗死及腦軟化灶。入院診斷：復(fù)發(fā)性腦梗死。予活血化瘀、腦保護(hù)等治療，病人癥狀緩解不明顯，進(jìn)一步完善頭顱MRI(圖1)：(1)DWI上雙側(cè)橋臂對(duì)稱分布高信號(hào)影；(2)腦內(nèi)多發(fā)缺血灶及軟化灶；(3)老年性腦改變；(4)腦磁共振血管造影(MRA)掃描符合腦動(dòng)脈粥樣硬化；(5)左側(cè)大腦前動(dòng)脈及左側(cè)大腦后動(dòng)脈起源變異。考慮腦干梗死后WD，繼續(xù)予抗栓治療二級(jí)預(yù)防同時(shí)積極康復(fù)訓(xùn)練1個(gè)月，恢復(fù)好，目前可獨(dú)立行走、生活能自理。

注：A～C顯示右側(cè)橋腦長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，相應(yīng)DWI未見異常信號(hào)，為陳舊腦干梗死病灶;D～F顯示雙側(cè)橋臂長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2、高Flair異常信號(hào)， 考慮為此次責(zé)任病變；G～H顯示DWI可見雙側(cè)橋臂高信號(hào)；I顯示基底動(dòng)脈通暢，小腦前下動(dòng)脈顯示良好圖1 病例1 頭顱MRI

1.2 病例2 病人男，66歲，因言語不利、左側(cè)肢體無力5個(gè)月，行走不穩(wěn)10 d于2019-07-27由急診入院。病人既往有高血壓病史5年，SBP最高達(dá)180 mmHg，未規(guī)律服藥及監(jiān)測(cè)血壓。5個(gè)月前病人出現(xiàn)言語不利，吐字不清，左側(cè)肢體無力收住院治療。入院時(shí)語意能理解及表達(dá)，左側(cè)肢體無力，左上肢能抬舉及抓握，能夠獨(dú)自站立、行走。入院查體：血壓178/88 mmHg，神清，言語不利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，眼球各方向活動(dòng)到位，無震顫，左側(cè)中樞性面舌癱。左側(cè)肢體肌力Ⅳ+級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，腱反射正常。左側(cè)Babinski征陽(yáng)性;雙側(cè)針刺覺對(duì)稱一致;雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。腦膜刺激征陰性。急診查頭顱CT：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)額葉區(qū)腦梗死及腦軟化灶。入院診斷：腦梗死。入院后給予抑制血小板聚集、降脂、活血化瘀、腦保護(hù)等對(duì)癥治療，查頭顱MRI(2019-2-5)(圖2A～E)：(1)考慮腦干梗死；(2)腦內(nèi)多發(fā)缺血灶及腦軟化灶；(3)腦MRA掃描符合腦動(dòng)脈硬化表現(xiàn)；(4)右側(cè)大腦后動(dòng)脈起源變異。經(jīng)治療，病人病情好轉(zhuǎn)出院。出院后規(guī)范服藥二級(jí)預(yù)防。此次入院前10 d，出現(xiàn)行走笨拙，自覺肢體無力加重，雙側(cè)肢體能抬舉、抓握，無眩暈、復(fù)視。入院查體：血壓 150/82 mmHg，神清，言語欠流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，眼球各方向活動(dòng)到位，無眼震，左側(cè)中樞性面舌癱。左側(cè)肢體肌力V-級(jí)，右側(cè)肢體肌力V級(jí)，肌張力正常，腱反射(++)。雙側(cè)針刺覺對(duì)稱一致;左側(cè)Babinski征陽(yáng)性;雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)尚穩(wěn)準(zhǔn)。腦膜刺激征陰性。入院查頭顱MRI(2019-07-27)(圖2F)提示：雙側(cè)橋臂異常信號(hào)，右側(cè)橋腦軟化灶。考慮腦干梗死后WD，繼續(xù)給予抗栓治療二級(jí)預(yù)防同時(shí)康復(fù)訓(xùn)練，后好轉(zhuǎn)出院。

注： A～D提示右側(cè)橋腦長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2、高Flair異常信號(hào)，考慮新發(fā)梗死；E提示腦動(dòng)脈硬化表現(xiàn)；F提示雙側(cè)橋臂低密度影，右側(cè)橋腦軟化灶圖2 病例2頭顱MRI

2 討論

WD是神經(jīng)元或近端軸突損傷后發(fā)生的遠(yuǎn)端軸突或髓鞘順行性變性。小腦中腳的WD多繼發(fā)于橋腦梗死或出血后，表現(xiàn)為對(duì)稱性雙側(cè)小腦中腳T2WI高信號(hào)，伴或不伴橋臂體積縮小。因臨床少見，其臨床表現(xiàn)及影像特點(diǎn)目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[2-3]，故對(duì)其進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對(duì)WD的認(rèn)識(shí)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的WD按其病理學(xué)改變大致可分為4個(gè)階段[4]。第1階段：腦梗死發(fā)生后1個(gè)月內(nèi)，常規(guī)MRI上信號(hào)變化不明顯，僅在DWI顯示雙側(cè)小腦中腳對(duì)稱性高信號(hào)；第2階段：腦梗死后3個(gè)月左右，大部分髓鞘蛋白被降解，遺留脂質(zhì)成分，組織親水性降低，MRI T2加權(quán)多表現(xiàn)為低信號(hào)[5]；第3 階段：腦梗死4個(gè)月后，此時(shí)髓鞘幾乎完全消失，由膠質(zhì)細(xì)胞增生填充在變性的軸突和髓鞘位置上，組織含水量增加，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào);第4階段：為發(fā)病數(shù)年后，以腦組織萎縮改變?yōu)橹?。本中心回顧分析?例病人均在橋腦梗死后發(fā)生WD，第1例病人為橋腦梗死后1年，第2例為橋腦梗死后5個(gè)月，符合WD病理改變第3階段表現(xiàn)。其中，第1例病人DWI顯示雙側(cè)橋臂高信號(hào)可能與軸索胞漿物質(zhì)運(yùn)輸停止、組織含水增多有關(guān)，因病人缺乏雙側(cè)橋臂急性梗死所致的眩暈、聽力下降等癥狀，且頭顱MRA提示雙側(cè)小腦前下動(dòng)脈顯示良好，故此病人DWI陽(yáng)性不支持急性腦梗死診斷。

一側(cè)腦橋的缺血性損害可出現(xiàn)雙側(cè)小腦中腳受累，這主要與腦橋基底部神經(jīng)纖維走行有關(guān)[6]。 腦橋基底部的主要結(jié)構(gòu)以基底神經(jīng)元、縱行的錐體束纖維和橫向走行的苔蘚纖維為主。 苔蘚纖維從一側(cè)神經(jīng)元發(fā)出，橫行走向越過中線到達(dá)對(duì)側(cè)基底部外側(cè)，然后逐漸向后聚集形成小腦中腳，經(jīng)過小腦白質(zhì)分散投射到小腦皮質(zhì)，完成將大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的沖動(dòng)經(jīng)皮質(zhì)腦橋束到腦橋基底核轉(zhuǎn)接，再到小腦之間的傳遞。本文中的2例病人均為一側(cè)橋腦的梗死之后出現(xiàn)兩側(cè)橋臂WD表現(xiàn)。

繼發(fā)于腦橋旁正中梗死后的雙側(cè)小腦中腳WD少見，且MRI表現(xiàn)為雙側(cè)小腦中腳異常信號(hào)還可見于橄欖核腦橋小腦萎縮(OPCA)、代謝性疾病、腫瘤、腦血管病、炎性和脫髓鞘疾病等，所以鑒別診斷尤為重要。掌握神經(jīng)系統(tǒng)重要纖維投射及其聯(lián)絡(luò)纖維對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)WD的診斷起到至關(guān)重要的作用。研究認(rèn)為，幕上腦梗死后出現(xiàn)錐體束WD與預(yù)后不良相關(guān)[7]，故早期識(shí)別WD對(duì)疾病預(yù)后判斷至關(guān)重要。此2例病人均為腦干梗死后數(shù)月出現(xiàn)行走不穩(wěn)表現(xiàn)，均具有腦血管病危險(xiǎn)因素，需警惕腦梗死復(fù)發(fā)，但2例病人均無雙側(cè)聽力喪失、眩暈、眼震、構(gòu)音障礙等雙側(cè)橋臂梗死癥狀及體征，且第1例病人雙側(cè)小腦前下動(dòng)脈均顯示良好，臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不符，故影像學(xué)表現(xiàn)不能用缺血來解釋。

這2例病例告訴我們，在臨床工作中，如病人出現(xiàn)腦橋-小腦損害的癥狀和體征，MRI表現(xiàn)為腦橋旁正中梗死以及雙側(cè)對(duì)稱性小腦中腳異常信號(hào)，應(yīng)想到腦橋小腦纖維WD可能，以避免誤診。