劉楠 宋桂霞 徐家濟 賀海麗

隨著精準、舒適醫(yī)療理念的普及，超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺技術(shù)越來越受到麻醉科醫(yī)生的重視。但在實踐工作中,很難一針精準穿刺到中心靜脈的正中點，這不僅與操作者主觀判斷容易失誤有關(guān)，也與二維超聲自身的缺點有關(guān)。無法精確穿刺到中心靜脈的正中點往往會導(dǎo)致置管困難或失敗，進而導(dǎo)致反復(fù)穿刺。這給心理承受能力較差的老年人帶來巨大的心理壓力，臨床上表現(xiàn)為血壓升高和心率(HR)加快，并增加了血管穿刺相關(guān)的并發(fā)癥[1-2]。因此，如何減少穿刺次數(shù)，提高穿刺成功率是麻醉科醫(yī)生急需要解決的問題。本研究擬評價雙隔離線輔助定位實時超聲引導(dǎo)在老年人頸內(nèi)靜脈穿刺置管中的應(yīng)用效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2018年8月至2019年3月期間在本院行中心靜脈穿刺的病人120例，年齡65～85歲，體質(zhì)量45～77 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。采用隨機數(shù)字表法分為2組，常規(guī)超聲組(A組)和雙線隔離組(B組)，每組各60例。納入標準：需要進行中心靜脈穿刺的老年病人。排除標準：穿刺部位有感染的病人。本研究獲本院倫理委員會批準(倫理號：[2017]06 )，所有病人簽署知情同意書。

1.2 方法 病人常規(guī)禁食水，入手術(shù)室后監(jiān)測平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)、 HR、SpO2及心電圖(electrocardiogram, ECG)，開放外周靜脈通路輸注乳酸鈉林格氏液8 mL/kg，之后以10 mL/(kg·h) 速度輸注。所有病人均在全身麻醉后取Trendelenburg體位(平臥頭后仰位)，頭向左側(cè)偏30 °。所有操作均由操作經(jīng)驗豐富的同一醫(yī)師采用平面外方法(短軸法)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。A組在穿刺部位進行常規(guī)消毒后使用帶有無菌保護套的高頻線陣探頭(邁瑞，邁瑞醫(yī)療國際股份有限公司，中國)探查中心靜脈的位置和走行，并尋找最佳穿刺點。B組首先在超聲探頭上捆綁2條隔離線(1號慕絲線，SA87G)(圖1A)，2條隔離線間距2 mm左右，隨后再涂耦合劑并帶上一次性無菌保護套。在B組超聲影像圖里可見2條垂直向下的低密度影(陰影)，手持超聲圖像中的中心靜脈放置在此2條陰影中間，穿刺針則放置于2條隔離線與皮膚相接觸的正中央，再進行穿刺(圖1B)。2組均在確認穿刺到靜脈血管后置入導(dǎo)絲。

注：A為放置于2條隔離線的超聲探頭，B為2條隔離線在超聲圖像的影像，其中白色箭頭指的是2條隔離線在超聲圖像中顯示出的低密度影，黑色箭頭指的是穿刺針在超聲圖像中顯示的高密度影。圖1 超聲探頭與超聲下的成像

1.3 觀察指標 記錄2組病人一般情況，所有病人穿刺點水平上的中心靜脈直徑，穿刺點與頸內(nèi)靜脈中點間的距離(根據(jù)病人呼氣末相凍結(jié)圖像測得)，首次穿刺成功率、穿刺時間(超聲探頭接觸皮膚至穿刺針內(nèi)開始回抽到血液的時間)及置管時間(穿刺針內(nèi)回抽到血液至順利置入導(dǎo)絲的時間)，穿刺相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生情況(穿透血管后壁、出血、血腫及氣胸等)。

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況比較 2組性別、年齡、BMI、MAP和HR差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人一般情況比較

2.2 2組穿刺情況比較 B組穿刺點離中心靜脈正中心的距離明顯小于A組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組的首次穿刺成功率明顯高于A組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組的穿刺時間也明顯短于A組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組病人穿刺情況比較

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 本研究結(jié)果顯示，2組均無氣胸發(fā)生，B組出血和血腫的發(fā)生率明顯低于A組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組病人發(fā)生并發(fā)癥情況的比較(n,%，n=60)

3 討論

臨床上用超聲進行血管穿刺時通常將血管置于超聲屏幕的正中央，然后手持穿刺針向超聲平面的正中點進行穿刺，此種操作方法理論上能穿刺到血管的正中央[3]。但是，不論采用平面外方法或平面內(nèi)方法，均需要通過目視法選擇超聲平面的正中點，而這種方法受操作者主觀因素影響較大。為減少這種由主觀因素導(dǎo)致的誤差，本研究采用雙隔離線輔助定位的方法，通過客觀指標來指導(dǎo)穿刺方向。

本研究結(jié)果顯示，采用雙線隔離輔助定位的方法較傳統(tǒng)方法的首次穿刺成功率提高了15%，并且明顯縮短了穿刺時間。這主要得益于使用雙線隔離方法能快速準確地找到目標血管的體表正中投影點。

本研究結(jié)果顯示，雙隔離線輔助定位技術(shù)還能有效降低穿刺相關(guān)的出血和血腫的發(fā)生率，這得益于雙線隔離組具有更高的一次穿刺成功率，另外雙線隔離組縮短了穿刺距離(穿刺點與中心靜脈中點之間的距離)，有助于提高穿刺成功率?？芫├虻萚4]研究顯示，通過提高首次血管穿刺成功率能顯著提高老年人的滿意度，而且也有利于節(jié)約耗材成本。

綜上所述，雙線隔離方法輔助超聲定位在老年人頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)中具有明顯的優(yōu)勢，且簡便、易行，具有較高的臨床應(yīng)用價值。