歐陽皓 劉琳娜 賈淑娟 王晶桐
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)在歐美國家發(fā)病率較高,隨著經(jīng)濟增長及飲食習慣的改變,我國GERD發(fā)病率逐年上升[1]。GERD的患病率隨年齡增長而增加,老年人是GERD的高發(fā)人群,歐美國家老年人GERD的患病率高達20%~35%[2]。我國老年人反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)的檢出率為8.9%[3]。關于老年GERD病人的研究顯示,其臨床表現(xiàn)與非老年病人不同,老年病人常表現(xiàn)為不典型癥狀及食管外癥狀[4]。且老年GERD病人焦慮抑郁的發(fā)生率也較高[5]。
本研究通過對GERD病人進行問卷調查,分析老年GERD病人的臨床特點,探討老年GERD病人焦慮抑郁的發(fā)生情況,分析影響其焦慮抑郁發(fā)生的危險因素,旨在為老年GERD病人的診治以及GERD合并焦慮抑郁的治療提供參考依據(jù)。
1.1 研究對象 收集2018年3月至2019年8月在北京大學人民醫(yī)院、北京大學首鋼醫(yī)院、兩家社區(qū)醫(yī)院門診及住院治療的GERD病人共681例,其中老年組(≥60歲)264例,非老年組(18~59歲)417例。
納入標準:符合GERD診斷標準,有典型燒心、反流等癥狀,癥狀持續(xù)>1個月,平均每周≥3次,胃鏡檢查有食管炎表現(xiàn)者;胃鏡檢查無食管黏膜破損,但GERD自測量表(GerdQ)≥8分者。所有病例均知情同意。排除標準:(1)有食管狹窄、食管及胃腸道腫瘤;(2)有胃部分及全切術史;(3)近期有明確消化道出血;(4)嚴重心、肺、肝、腎功能不全;(5)嚴重內分泌、免疫、血液系統(tǒng)疾病;(6)長期口服激素、免疫抑制劑;(7)長期口服質子泵抑制劑;(8)孕婦、18歲以下者。
1.2 研究內容 (1)一般人口學資料:包括性別、民族、年齡、身高、體質量、文化程度、吸煙、飲酒情況等。(2)臨床癥狀:典型癥狀:反流、燒心;不典型癥狀:胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣、吞咽不適、癔球感。(3)GerdQ評分:病人回憶過去7 d中的癥狀:①陽性癥狀(燒心、反流)發(fā)作頻率,0、1、2~3、4~7 d分別記為0、1、2、3分。②陰性癥狀(上腹痛、惡心)發(fā)作頻率,0、1、2~3、4~7 d分別記為0、1、2、3分。③陽性影響:燒心和反流影響夜間睡眠的頻率、額外服藥頻率,0、1、2~3、4~7 d分別記為0、1、2、3分。將上述3種癥狀發(fā)作頻率積分相加總和即為該病人GerdQ評分,GerdQ≥8分定義為陽性。(4)咽喉反流癥狀指數(shù)(reflux symptom index,RSI)評分:讓病人回憶是否伴有咽部異物感、清嗓、慢性咳嗽、聲音嘶啞、吞咽不適、哮喘等,按嚴重程度,從無癥狀(0分)到癥狀最嚴重(5分)6個等級進行積分,用于評判是否伴有食管外癥狀,當RSI>13分定義為陽性[6]。(5)抑郁與焦慮狀態(tài):抑郁評分采用抑郁自評量表(SDS),≥50分診斷抑郁狀態(tài);焦慮評分采用焦慮自評量表(SAS),≥50分診斷焦慮狀態(tài)。
1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比(n,%)表示,組間比較采用χ2檢驗;危險因素分析采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 2組GERD病人的臨床特點比較 與非老年組相比,老年組文化程度更低(P<0.05),RE發(fā)生率更高(P<0.05)。在臨床癥狀方面,老年組典型癥狀(反流、燒心)比例低于非老年組,而非典型癥狀比例高于非老年組,其中胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、吞咽不適與非老年組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);老年組較非老年組病人合并食管外癥狀比例更高(P<0.05),焦慮抑郁發(fā)生率更高(P<0.05)。見表1。
表1 2組GERD病人一般情況及臨床特點比較(n,%)
2.2 老年GERD病人焦慮抑郁的單因素分析 老年GERD病人共264例,將可能影響老年GERD病人焦慮抑郁情緒的因素,性別、BMI、文化程度、生活習慣、GERD亞型、伴食管外癥狀進行單因素分析,發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁組女性、NERD、伴食管外癥狀的比例更高,與無焦慮抑郁組比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 影響焦慮抑郁情緒的單因素分析(n,%)
2.3 影響老年GERD病人焦慮抑郁的多因素分析 將影響老年GERD病人焦慮抑郁情緒的因素進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,女性、NERD、伴食管外癥狀是老年GERD病人焦慮抑郁情緒的危險因素,見表3。
表3 影響焦慮抑郁情緒的多因素Logistic回歸分析
老年人是GERD的高發(fā)人群,由于老年人食管下括約肌(low esophageal sphincter,LES)功能減弱、食管廓清能力下降,導致老年GERD病人的臨床特征與中青年人有所不同。與非老年GERD病人比較,老年GERD病人RE、不典型癥狀、伴食管外癥狀以及焦慮抑郁發(fā)生率更高,而文化程度更低。文化程度由于歷史原因,差異客觀存在,不做討論。
老年人食管黏膜下血管壁增厚、變細、血流減少,使食管黏膜屏障和營養(yǎng)作用降低,黏膜修復能力下降;另外,便秘等一些老年常見病可使腹壓升高,導致反流增多。這些可能是導致老年RE發(fā)生率高的原因。老年GERD病人反流燒心發(fā)生率低,可能與老年人胃腸神經(jīng)末梢敏感性下降有關;而老年人胃腸動力較差,因此吞咽不適、上腹脹痛、燒灼感等不典型癥狀表現(xiàn)更為明顯。老年GERD病人食管外癥狀發(fā)生率高于非老年人。老年人食管廓清能力下降、胃排空時間延長、食管裂孔疝發(fā)病率高,使反流物反復刺激食管黏膜及食管外組織,增加了食管-支氣管反射、近端反流和微量誤吸的機會,從而引發(fā)咽喉痛、聲音嘶啞、咳嗽、哮喘等呼吸道癥狀[7]。另外還可能與老年人更多地應用鈣離子拮抗劑、硝酸鹽等影響LES功能的藥物有關[8]。
本研究顯示,老年GERD病人焦慮抑郁發(fā)生率明顯高于非老年組。老年人是焦慮抑郁的高發(fā)人群,而GERD是慢性復發(fā)性疾病,增加了老年人焦慮抑郁的發(fā)生,嚴重影響其生活質量。本研究對影響老年GERD病人焦慮抑郁的因素進行了分析,結果顯示,女性、NERD、伴食管外癥狀是老年GERD病人合并焦慮抑郁的獨立危險因素。
女性GERD病人較男性更易合并焦慮抑郁,這可能與女性的性格特點,以及女性需承擔更多的家庭責任、遭受更多的社會歧視、易受更年期困擾等因素有關。
本研究顯示NERD病人焦慮抑郁發(fā)生率高于RE。精神心理因素與GERD相互影響,但機制尚不明確。短期的心理應激可抑制食管下括約肌及膈肌腳的功能,通過改變食管動力影響食管的酸廓清功能,從而導致反流癥狀的出現(xiàn)[9]。也可通過腦-腸軸致食管呈高敏感狀態(tài),從而食管內的輕微刺激就會誘發(fā)燒心、胸痛等癥狀[10]。焦慮抑郁引起主管情緒活動的大腦區(qū)域興奮性增強,抑制中腦的止痛核團,提高內臟痛的反應強度,并通過迷走神經(jīng)的中樞核團,引起胃腸功能紊亂[11]。而NERD無食管糜爛,其癥狀更多的受到迷走神經(jīng)影響,這可能是NERD病人更易出現(xiàn)焦慮抑郁的原因。另一方面,酸性反流物刺激誘發(fā)消化道上皮細胞釋放炎性趨化因子,募集的大量炎性因子,除了破壞食管的黏膜屏障外,又能促進焦慮抑郁等精神疾病的發(fā)生[12]。
本研究顯示,伴食管外癥狀GERD病人的焦慮抑郁發(fā)生率更高。這可能是因為食管及食管外癥狀并存,造成病人更多不適。另外,這些病人常在呼吸、耳鼻喉等科室反復診治,療效不理想,降低了病人對疾病治愈的信心。且伴食管外癥狀的GERD病人在醫(yī)療及護理上的花費明顯高于無食管外癥狀GERD病人。在增加病人經(jīng)濟負擔的同時,也增加了病人的精神負擔,這可能也是導致病人發(fā)生焦慮抑郁的原因。
綜上所述,老年GERD病人有一些自身的特點,使其癥狀更具多樣性及不典型性,容易誤診及漏診。且焦慮抑郁發(fā)病率較高,嚴重影響了生活質量。因此,對于老年GERD病人,需要更全面地關注其各種臨床表現(xiàn)及心理狀態(tài),才能有效地提高診治效果。