歐陽皓 劉琳娜 賈淑娟 王晶桐

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)在歐美國家發(fā)病率較高，隨著經(jīng)濟增長及飲食習慣的改變，我國GERD發(fā)病率逐年上升[1]。GERD的患病率隨年齡增長而增加，老年人是GERD的高發(fā)人群，歐美國家老年人GERD的患病率高達20%～35%[2]。我國老年人反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)的檢出率為8.9%[3]。關于老年GERD病人的研究顯示，其臨床表現(xiàn)與非老年病人不同，老年病人常表現(xiàn)為不典型癥狀及食管外癥狀[4]。且老年GERD病人焦慮抑郁的發(fā)生率也較高[5]。

本研究通過對GERD病人進行問卷調查，分析老年GERD病人的臨床特點，探討老年GERD病人焦慮抑郁的發(fā)生情況，分析影響其焦慮抑郁發(fā)生的危險因素，旨在為老年GERD病人的診治以及GERD合并焦慮抑郁的治療提供參考依據(jù)。

1 對象及方法

1.1 研究對象 收集2018年3月至2019年8月在北京大學人民醫(yī)院、北京大學首鋼醫(yī)院、兩家社區(qū)醫(yī)院門診及住院治療的GERD病人共681例，其中老年組(≥60歲)264例，非老年組(18～59歲)417例。

納入標準：符合GERD診斷標準，有典型燒心、反流等癥狀，癥狀持續(xù)>1個月，平均每周≥3次，胃鏡檢查有食管炎表現(xiàn)者；胃鏡檢查無食管黏膜破損，但GERD自測量表(GerdQ)≥8分者。所有病例均知情同意。排除標準：(1)有食管狹窄、食管及胃腸道腫瘤；(2)有胃部分及全切術史；(3)近期有明確消化道出血；(4)嚴重心、肺、肝、腎功能不全；(5)嚴重內分泌、免疫、血液系統(tǒng)疾病；(6)長期口服激素、免疫抑制劑；(7)長期口服質子泵抑制劑；(8)孕婦、18歲以下者。

1.2 研究內容 (1)一般人口學資料：包括性別、民族、年齡、身高、體質量、文化程度、吸煙、飲酒情況等。(2)臨床癥狀：典型癥狀：反流、燒心；不典型癥狀：胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣、吞咽不適、癔球感。(3)GerdQ評分：病人回憶過去7 d中的癥狀：①陽性癥狀(燒心、反流)發(fā)作頻率，0、1、2～3、4～7 d分別記為0、1、2、3分。②陰性癥狀(上腹痛、惡心)發(fā)作頻率，0、1、2～3、4～7 d分別記為0、1、2、3分。③陽性影響：燒心和反流影響夜間睡眠的頻率、額外服藥頻率，0、1、2～3、4～7 d分別記為0、1、2、3分。將上述3種癥狀發(fā)作頻率積分相加總和即為該病人GerdQ評分，GerdQ≥8分定義為陽性。(4)咽喉反流癥狀指數(shù)(reflux symptom index，RSI)評分：讓病人回憶是否伴有咽部異物感、清嗓、慢性咳嗽、聲音嘶啞、吞咽不適、哮喘等，按嚴重程度，從無癥狀(0分)到癥狀最嚴重(5分)6個等級進行積分，用于評判是否伴有食管外癥狀，當RSI>13分定義為陽性[6]。(5)抑郁與焦慮狀態(tài)：抑郁評分采用抑郁自評量表(SDS)，≥50分診斷抑郁狀態(tài)；焦慮評分采用焦慮自評量表(SAS)，≥50分診斷焦慮狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比(n,%)表示，組間比較采用χ2檢驗；危險因素分析采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組GERD病人的臨床特點比較 與非老年組相比，老年組文化程度更低(P<0.05)，RE發(fā)生率更高(P<0.05)。在臨床癥狀方面，老年組典型癥狀(反流、燒心)比例低于非老年組，而非典型癥狀比例高于非老年組，其中胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、吞咽不適與非老年組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；老年組較非老年組病人合并食管外癥狀比例更高(P<0.05)，焦慮抑郁發(fā)生率更高(P<0.05)。見表1。

表1 2組GERD病人一般情況及臨床特點比較(n,%)

2.2 老年GERD病人焦慮抑郁的單因素分析 老年GERD病人共264例，將可能影響老年GERD病人焦慮抑郁情緒的因素，性別、BMI、文化程度、生活習慣、GERD亞型、伴食管外癥狀進行單因素分析，發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁組女性、NERD、伴食管外癥狀的比例更高，與無焦慮抑郁組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 影響焦慮抑郁情緒的單因素分析(n,%)

2.3 影響老年GERD病人焦慮抑郁的多因素分析 將影響老年GERD病人焦慮抑郁情緒的因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示,女性、NERD、伴食管外癥狀是老年GERD病人焦慮抑郁情緒的危險因素，見表3。

表3 影響焦慮抑郁情緒的多因素Logistic回歸分析

3 討論

老年人是GERD的高發(fā)人群，由于老年人食管下括約肌(low esophageal sphincter，LES)功能減弱、食管廓清能力下降，導致老年GERD病人的臨床特征與中青年人有所不同。與非老年GERD病人比較，老年GERD病人RE、不典型癥狀、伴食管外癥狀以及焦慮抑郁發(fā)生率更高，而文化程度更低。文化程度由于歷史原因，差異客觀存在，不做討論。

老年人食管黏膜下血管壁增厚、變細、血流減少，使食管黏膜屏障和營養(yǎng)作用降低，黏膜修復能力下降；另外，便秘等一些老年常見病可使腹壓升高，導致反流增多。這些可能是導致老年RE發(fā)生率高的原因。老年GERD病人反流燒心發(fā)生率低，可能與老年人胃腸神經(jīng)末梢敏感性下降有關；而老年人胃腸動力較差，因此吞咽不適、上腹脹痛、燒灼感等不典型癥狀表現(xiàn)更為明顯。老年GERD病人食管外癥狀發(fā)生率高于非老年人。老年人食管廓清能力下降、胃排空時間延長、食管裂孔疝發(fā)病率高，使反流物反復刺激食管黏膜及食管外組織，增加了食管-支氣管反射、近端反流和微量誤吸的機會，從而引發(fā)咽喉痛、聲音嘶啞、咳嗽、哮喘等呼吸道癥狀[7]。另外還可能與老年人更多地應用鈣離子拮抗劑、硝酸鹽等影響LES功能的藥物有關[8]。

本研究顯示，老年GERD病人焦慮抑郁發(fā)生率明顯高于非老年組。老年人是焦慮抑郁的高發(fā)人群，而GERD是慢性復發(fā)性疾病，增加了老年人焦慮抑郁的發(fā)生，嚴重影響其生活質量。本研究對影響老年GERD病人焦慮抑郁的因素進行了分析，結果顯示，女性、NERD、伴食管外癥狀是老年GERD病人合并焦慮抑郁的獨立危險因素。

女性GERD病人較男性更易合并焦慮抑郁，這可能與女性的性格特點，以及女性需承擔更多的家庭責任、遭受更多的社會歧視、易受更年期困擾等因素有關。

本研究顯示NERD病人焦慮抑郁發(fā)生率高于RE。精神心理因素與GERD相互影響，但機制尚不明確。短期的心理應激可抑制食管下括約肌及膈肌腳的功能，通過改變食管動力影響食管的酸廓清功能，從而導致反流癥狀的出現(xiàn)[9]。也可通過腦-腸軸致食管呈高敏感狀態(tài)，從而食管內的輕微刺激就會誘發(fā)燒心、胸痛等癥狀[10]。焦慮抑郁引起主管情緒活動的大腦區(qū)域興奮性增強，抑制中腦的止痛核團，提高內臟痛的反應強度，并通過迷走神經(jīng)的中樞核團，引起胃腸功能紊亂[11]。而NERD無食管糜爛，其癥狀更多的受到迷走神經(jīng)影響，這可能是NERD病人更易出現(xiàn)焦慮抑郁的原因。另一方面，酸性反流物刺激誘發(fā)消化道上皮細胞釋放炎性趨化因子,募集的大量炎性因子,除了破壞食管的黏膜屏障外,又能促進焦慮抑郁等精神疾病的發(fā)生[12]。

本研究顯示，伴食管外癥狀GERD病人的焦慮抑郁發(fā)生率更高。這可能是因為食管及食管外癥狀并存，造成病人更多不適。另外，這些病人常在呼吸、耳鼻喉等科室反復診治，療效不理想，降低了病人對疾病治愈的信心。且伴食管外癥狀的GERD病人在醫(yī)療及護理上的花費明顯高于無食管外癥狀GERD病人。在增加病人經(jīng)濟負擔的同時，也增加了病人的精神負擔，這可能也是導致病人發(fā)生焦慮抑郁的原因。

綜上所述，老年GERD病人有一些自身的特點，使其癥狀更具多樣性及不典型性，容易誤診及漏診。且焦慮抑郁發(fā)病率較高，嚴重影響了生活質量。因此，對于老年GERD病人，需要更全面地關注其各種臨床表現(xiàn)及心理狀態(tài)，才能有效地提高診治效果。