胡航佳 周軒 胡發(fā)云 簡(jiǎn)能日 高榮慧

腦卒中是世界上第二大死亡原因，同時(shí)也是第三大致殘因素[1-2]。我國(guó)腦卒中發(fā)病率不斷升高，逐漸成為中國(guó)人群死亡的主要原因[3]，其中急性缺血性腦卒中約占80%[4]。隨著人口老齡化趨勢(shì)不斷加重，高齡病人在急性缺血性腦卒中的比例增加，其治療受到了更多的重視[5]。雖然國(guó)內(nèi)外的一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)了針對(duì)普通患病人群血管內(nèi)機(jī)械支架取栓術(shù)在治療急性缺血性腦卒中的療效和安全性[6-7]，但在中國(guó)人群中，針對(duì)高齡尤其是80歲以上的病人群體的研究較少，本研究收集了我院近2年的前循環(huán)急性缺血性腦卒中病人，探討支架取栓在高齡群體中的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析四川大學(xué)華西醫(yī)院自2018年2月至2019年9月收治的前循環(huán)急性缺血性腦卒中病人，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終90例病人納入研究，根據(jù)年齡分為≥80歲的高齡組38例和<80歲的低齡組52例。高齡組中位年齡83(81,85)歲，低齡組中位年齡67(58,74)歲。病人或家屬簽署手術(shù)知情同意書(shū)，納入研究的病人均行介入下支架機(jī)械取栓術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床上經(jīng)CT、MRI、數(shù)字減影血管造影檢查證實(shí)為前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞；(2)發(fā)病時(shí)間<6 h；(3)入院時(shí)NIHSS評(píng)分≥6分；(4)發(fā)病前改良 Rankin 量表(modified Rankin scale, mRS)評(píng)分≤2分；(5)均行支架機(jī)械取栓術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT或者M(jìn)RI檢查證實(shí)存在腦出血；(2)存在嚴(yán)重心、肝、腎臟功能不全或造影劑過(guò)敏；(3)術(shù)中頸動(dòng)脈支架植入；(4)近3個(gè)月有腦梗死、心肌梗死或顱腦創(chuàng)傷史；(5)臨床資料不全。

1.2 治療方法 在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)且無(wú)溶栓禁忌證的病人，經(jīng)家屬及本人同意，予以靜脈溶栓治療。由5年以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生主刀。手術(shù)具體操作如下：全麻后常規(guī)消毒鋪巾，病人全身肝素化，采用Seldinger 技術(shù)成功穿刺股動(dòng)脈后置入6-8 F 動(dòng)脈鞘，行全腦造影后明確梗死部位，微導(dǎo)絲帶微導(dǎo)管順利通過(guò)閉塞部位后，微導(dǎo)管造影顯示位于閉塞部位遠(yuǎn)端且血管通暢，選擇Solitaire支架于閉塞段準(zhǔn)確定位打開(kāi)，停留5 min使支架與血栓充分接觸后緩慢拉出支架，觀察10～15 min后復(fù)查造影觀察血流通暢情況，必要時(shí)可重復(fù)操作多次取栓，但同一支架一般不超過(guò)3次。手術(shù)結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)：(1)血流達(dá)到成功再通；(2)繼續(xù)取栓可能難以獲益，且術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，與家屬協(xié)商后結(jié)束手術(shù)。

1.3 數(shù)據(jù)收集和評(píng)價(jià)指標(biāo) 收集病人的一般資料包括性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、房顫病史、術(shù)前血糖、吸煙史、發(fā)病到入院時(shí)間、術(shù)前NIHSS評(píng)分、是否靜脈溶栓、病人術(shù)中的責(zé)任血管、血管穿刺到開(kāi)通時(shí)間和取栓次數(shù)。通過(guò)對(duì)比病人的血管再通率、術(shù)后NIHSS評(píng)分、血栓逃逸率和術(shù)后90 d mRS評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)估。通過(guò)對(duì)比2組術(shù)后癥狀性顱內(nèi)出血和死亡率進(jìn)行安全性分析。評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)采用NIHSS評(píng)分評(píng)價(jià)神經(jīng)功能情況，總分42分，分值越高，表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；(2)采用改良腦梗死溶栓血流(mTICI)分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)機(jī)械取栓后的血管再通情況，分為0～3級(jí)，達(dá)到2b級(jí)表示血管成功再通，達(dá)到3級(jí)表示完全再通；(3)隨訪90 d mRS評(píng)分，評(píng)分0～2分的定義為臨床預(yù)后較好，3～6分的定義為預(yù)后不良；(4)癥狀性顱內(nèi)出血率和90 d死亡率，癥狀性顱內(nèi)出血的標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后24 h CT復(fù)查提示出血，且與臨床病情惡化密切。

2 結(jié)果

2.1 2組病人基本情況比較 高齡組術(shù)前血糖較低齡組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余基本情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組病人基線資料比較

2.2 2組病人手術(shù)相關(guān)情況、療效和安全性分析 2組病人術(shù)前和術(shù)后NIHSS評(píng)分、發(fā)病時(shí)間、術(shù)前是否溶栓、取栓次數(shù)和血栓逃逸率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是穿刺到血管再通時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組病人手術(shù)相關(guān)資料比較

2組病人血管成功再通率、完全再通率、術(shù)后90 d mRS評(píng)分、術(shù)后24 h癥狀性顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化和死亡率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但低齡組術(shù)后90 d預(yù)后良好(90d mRS≤2分)的比例更高(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2病人術(shù)后情況比較(n,%)

2.3 預(yù)后良好與預(yù)后不良病人的臨床資料比較 90例病人中90 d mRS≤2分者23例，為預(yù)后良好組；90 d mRS 評(píng)分為3～6分者67例，為預(yù)后不良組。2組高齡病人比例、吸煙史、術(shù)前NIHSS評(píng)分、mTICI血管完全再通率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 預(yù)后良好與預(yù)后不良組病人資料比較

2.4 多因素Logistic回歸分析影響病人90 d預(yù)后的因素 用預(yù)后良好與否為因變量，納入單因素分析中P<0.05的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡并不是影響預(yù)后的獨(dú)立因素，血流完全再通是影響預(yù)后的因素(OR=5.170，95%CI:1.062～25.174，P<0.05)。

3 討論

支架機(jī)械取栓技術(shù)仍是目前治療急性缺血性腦卒中的首選，支架樣取栓裝置能夠有效地到達(dá)急性閉塞部位，可以使血栓進(jìn)入支架內(nèi)部空間，其優(yōu)勢(shì)在于可塑性強(qiáng)，操作性能好，術(shù)中可反復(fù)釋放和回收，顯著提高閉塞血管的再通率，挽救腦缺血半暗帶[4,8]，尤其是為有溶栓禁忌證或者超過(guò)溶栓時(shí)間窗的病人，提供了另一種解決方案。目前關(guān)于高齡群體在支架機(jī)械取栓中的獲益情況尚未明確。既往有研究提示高齡病人術(shù)后結(jié)果不良，90 d mRS≥3分的比例、出血轉(zhuǎn)化率和死亡率均較低齡者更高[9-10]。

本研究共納入我院90例前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的缺血性腦卒中病人，結(jié)果提示高齡組血糖水平更高，開(kāi)通血管所需時(shí)間較低齡組更長(zhǎng)。高血糖會(huì)增加血液中乳酸含量，加重腦組織水腫，對(duì)高齡組的預(yù)后有一定的不良影響[11]，而高齡組開(kāi)通血管所需時(shí)間較低齡組更長(zhǎng)，可能與動(dòng)脈粥樣硬化的程度和范圍隨著年齡增加而逐漸加重[12]，血管鈣化、狹窄、扭曲程度和血管壁硬化程度加重，血管路徑不佳，加大了手術(shù)的難度有關(guān)。

從療效性方面分析，2組血管再通率、90 d mRS評(píng)分和血栓逃逸率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在90 d預(yù)后良好比例(mRS≤2分)上，低齡組預(yù)后良好比例明顯高于高齡組，可能與高齡病人體質(zhì)相對(duì)較差，恢復(fù)能力和神經(jīng)可塑性較低有關(guān)[13]。從安全性方面分析，2組的癥狀性顱內(nèi)出血率和死亡率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明支架機(jī)械取栓對(duì)高齡病人具有同樣的安全性。

為進(jìn)一步探討影響行支架機(jī)械取栓術(shù)病人預(yù)后的因素，本次研究以預(yù)后良好(mRS≤2分)為因變量做多因素回歸分析，結(jié)果顯示完全再通是影響預(yù)后的因素，而年齡并不是預(yù)后的獨(dú)立影響因素。有國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，血管再通率達(dá)到mTICI2b的病人相對(duì)于mTICI3的病人功能預(yù)后更差，僅用血流灌注達(dá)到mTICI2b并不能作為病人良好預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)[14]，另一個(gè)研究也表示mTICI3是影響預(yù)后的重要因素，而與年齡無(wú)關(guān)[15]，與本次研究結(jié)果一致。多項(xiàng)研究提示術(shù)前NIHSS評(píng)分是血管內(nèi)治療有效性與安全性的重要影響因素，尤其是對(duì)于高齡病人，較高的NIHSS評(píng)分不僅是手術(shù)治療的強(qiáng)力指標(biāo)，同時(shí)也意味著預(yù)后不良[15-16]。本次研究結(jié)果顯示，NIHSS評(píng)分不是預(yù)后的獨(dú)立影響因素，分析有以下2種可能：(1)與樣本量較少有關(guān)，NIHSS評(píng)分差異不明顯；(2)與造成腦卒中原因有關(guān)，有研究表示大動(dòng)脈粥樣硬化急性缺血性腦卒中比心源性栓塞急性缺血性腦卒中入院時(shí)NIHSS評(píng)分更低[17]，預(yù)后良好的病人中可能心源性栓塞的占比更大。

本研究的局限性為單中心的回顧性分析，納入樣本量偏少，可能會(huì)產(chǎn)生結(jié)果偏移，還需要多中心、大數(shù)據(jù)的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證；同時(shí)由于樣本量較少未對(duì)年齡進(jìn)行詳細(xì)分層分析。

4 結(jié)論

綜上所述，雖然高齡組預(yù)后良好(mRS≤2分)比例低于低齡組，但依然能在機(jī)械支架取栓治療中獲益，能夠有效地改善病人神經(jīng)功能和預(yù)后，同時(shí)不增加癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。mTICI3是臨床預(yù)后良好的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，如果實(shí)現(xiàn)血管完全再通，即使是高齡病人也可以獲得良好的臨床效果。因此對(duì)高齡前循環(huán)急性缺血性腦卒中病人來(lái)說(shuō)，支架機(jī)械取栓是可行的。