李寅珍 張晶文 鄭永強
急性腦梗死又稱腦卒中,其發(fā)病率、致殘率、致死率及復發(fā)率均高,在中國人口死因中目前排名第一,給病人、家庭及社會帶來沉重的負擔。目前,臨床上在超早期(發(fā)病≤4.5 h)靜脈使用重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶(rt-PA)能有效改善急性腦梗死病人的預后。2012年,IST-3大型研究發(fā)現(xiàn)>80歲的病人在溶栓時間窗內(nèi)使用rt-PA靜脈溶栓取得了和年輕人一樣的效果[1]。盡管美國的卒中專家對高齡卒中病人應用rt-PA的獲益有著很好的共識,但這一共識并未推廣至其他國家,在FDA的包裝說明書中,年齡>80歲也仍被列為一項警告?!吨袊毙匀毖阅X卒中診療指南2018》[2]修訂:發(fā)病3~4.5 h時間窗內(nèi)、年齡>80歲的病人,經(jīng)詳細評估風險與獲益后,在做好醫(yī)患溝通的情況下,推薦靜脈溶栓治療。高齡老人溶栓后出血并發(fā)癥發(fā)生率是否會增加?其基礎疾病多,是否會影響靜脈溶栓效果?影響因素又有哪些?這些是在評估風險與獲益時需要考慮的問題。本研究旨在對高齡老人使用rt-PA靜脈溶栓的療效、安全性及影響靜脈溶栓預后的相關因素進行分析。
1.1 研究對象 回顧性分析2017年1月至2020年10月期間我院收治的發(fā)病4.5 h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死病人共117例,年齡33~92歲,其中男81例,女36例。按年齡分為對照組83例(<80歲),觀察組34例(≥80歲)。入選標準:符合1995年全國第四屆腦血管病會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》的腦梗死病人[3],治療根據(jù)中國急性缺血性卒中診治指南2018,同時符合以下條件:(1)發(fā)病<4.5 h;(2)年齡≥18歲;(3)腦功能損害的體征持續(xù)存在>30 min;(4)頭顱CT 檢查排除顱內(nèi)出血;(5)病人或家屬簽署知情同意書。排除標準:(1)CT 顯示,急性低密度病灶或腦溝消失范圍大于大腦中動脈供血范圍的1/3;(2)血壓≥180/110 mmHg;(3)近3個月內(nèi)有腦卒中、腦外傷,既往有顱內(nèi)出血史,3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血史,2周內(nèi)接受較大外科手術,1周內(nèi)做過動脈穿刺,有活動性內(nèi)出血等;(4)病史中有凝血障礙或使用抗凝藥物,國際標準化比值>1.5;(5)FPG<2.8 mmol/L或>22.2 mmol/L;(6)溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分>25分;(7)發(fā)病前改良Rankin量表(mRS)評分>2分。
1.2 靜脈溶栓治療 2組均靜脈給予rt-PA(愛通立:德國Boehringer lngeiheim公司生產(chǎn))溶栓治療,總劑量0.9 mg/kg,最大量為90 mg,總量的10% rt-PA 1 min內(nèi)靜脈推注,剩余劑量在60 min內(nèi)勻速靜脈滴注;24 h后經(jīng)頭顱CT證實無出血后,口服拜阿司匹林100 mg,氯吡格雷75 mg/d,共14 d,并輔以調(diào)脂、調(diào)控血壓等常規(guī)治療。
1.3 療效評價標準 急性期療效評價[4]:溶栓后14 d NIHSS評分較溶栓前減少≥4分或減少至0分,定義為療效顯著;減少<4分為好轉;分值無減少或加重為無效。療效顯著及好轉為有效。近期療效評價:90 d mRS評分0~2分為預后良好,3~5分為中重度殘疾,6分為死亡,3~6分均為預后不良。
2.1 2組臨床資料比較 所有病人發(fā)病至靜脈溶栓時間(onset to needle time,ONT)最短34 min,最長270 min,2組病人ONT差異無統(tǒng)計學意義。觀察組年齡、心房纖顫比例高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其余指標2組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。
表1 2組溶栓前臨床資料比較
2.2 2組臨床療效評價 2組急性期療效及近期療效比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2,3。
表2 2組急性期療效比較(n)
表3 2組近期療效比較(n,%)
2.3 2組溶栓安全性比較 對照組有6例溶栓出現(xiàn)直接并發(fā)癥:皮膚輕微瘀斑2例,牙齦出血1例,上消化道出血1例,顱內(nèi)出血轉化2例。觀察組有3例出現(xiàn)溶栓直接并發(fā)癥:上消化道出血1例,顱內(nèi)出血轉化2例,其中1例為癥狀性顱內(nèi)出血。對照組有5例發(fā)生非溶栓直接并發(fā)癥,均為卒中相關性肺炎(SAP);觀察組有7例發(fā)生非溶栓直接并發(fā)癥,5例為SAP,2例為腎功能不全。2組溶栓直接并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義,非溶栓直接并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。
表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)
2.4 近期療效影響因素分析 以90 d mRS評分作為因變量(良好=0,不良=1),非溶栓直接并發(fā)癥(無=0,有=1)、房顫病史(無=0,有=1)、年齡(<80歲=0,≥80歲=1)、高血壓病史(無=0,有=1)、糖尿病史(無=0,有=1)、吸煙史(無=0,有=1)、既往3個月前缺血性腦卒中病史(無=0,有=1)及其他連續(xù)性變量作為自變量進行單因素Logistic回歸分析,結果顯示,溶栓前NIHSS評分、非溶栓直接并發(fā)癥、房顫史、年齡≥80歲與近期療效有關(P<0.05)。再將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量納入多元Logistic回歸模型,結果顯示溶栓前NIHSS評分及非溶栓直接并發(fā)癥是影響急性腦梗死靜脈溶栓預后的獨立危險因素(P<0.05)。見表5,6。
表5 影響近期療效的單因素Logistic回歸分析
表6 影響近期療效的多因素Logistic回歸分析
rt-PA 是一種纖維蛋白特異性溶栓劑,能選擇性地與血栓表面的纖維蛋白結合,形成 t-PA 纖維蛋白復合物,直接激活纖溶酶原轉化成纖溶酶,導致纖維蛋白降解,從而使血栓迅速溶解。rt-PA 靜脈溶栓治療超早期腦梗死病人療效是經(jīng)過循證醫(yī)學證實確切安全有效的。研究表明,年齡是良好轉歸的獨立預測因子[5]。既往>80歲的高齡老人是被排除在外的,然而近來研究表明高齡不是溶栓的禁忌證。本研究也證實高齡老人在溶栓治療時間窗內(nèi)使用rt-PA靜脈溶栓治療有效,急性期獲益與<80歲病人相當。
盡管本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)房顫、高齡可能影響病人預后,但多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),房顫、高齡并不是靜脈溶栓不良預后的預測因子,溶栓前NIHSS評分、非溶栓直接并發(fā)癥是病人靜脈溶栓療效的獨立預測因子。美國國立神經(jīng)疾病及卒中研究所 (NINDS) 的臨床研究發(fā)現(xiàn),病人溶栓前NIHSS評分與靜脈溶栓的獲益呈負相關[6]。本研究同樣表明,溶栓前NIHSS評分越高,其預后不良的風險越大(OR=1.117,P<0.05)。楊建道等[7]報道高齡病人經(jīng)rt-PA溶栓治療并不會導致病人生存期降低及預后不良,而病人自身基礎性疾病及并發(fā)癥則是影響病人預后的危險因素。本研究觀察組中3例死亡病例均合并SAP,這3例死亡病例溶栓前NIHSS評分均>15分。有研究指出,高NIHSS評分是SAP的高危因子,NIHSS評分每增加1分,SAP發(fā)生率升高12%[8]。
本研究結果顯示,觀察組溶栓直接并發(fā)癥發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計學意義,出血轉化2例,其中癥狀性顱內(nèi)出血僅1例,因此高齡老人在時間窗內(nèi)使用rt-PA靜脈溶栓是安全的。尚未發(fā)現(xiàn)rt-PA引發(fā)血管源性水腫致呼吸道梗阻的嚴重不良反應??赡芘c本研究樣本量小有關。未來需繼續(xù)擴大樣本量進一步觀察。
因此,對于高齡急性腦梗死病人,排除靜脈溶栓禁忌證后在時間窗內(nèi)盡早行靜脈溶栓治療是可行的,可以改善病人預后,使病人獲益。