黃澤曉 邢柏

老年髖部骨折發(fā)病率逐年上升，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，手術(shù)治療成為其主要的治療手段。但老年人因生理儲備差，免疫功能下降，手術(shù)耐受性較差，發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，嚴(yán)重影響手術(shù)治療的效果,延長住院時(shí)間[1]。因此，尋找良好的評估工具，及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折術(shù)后感染的高危病人，并采取相應(yīng)預(yù)防措施防止術(shù)后感染的發(fā)生具有重要的臨床意義[1-3]。心率變異性(heart rate variability，HRV)是一種非侵入性的、床邊的、低成本的監(jiān)測指標(biāo)，用于評估自主神經(jīng)系統(tǒng)功能。既往研究顯示，HRV降低的原因多為交感神經(jīng)張力增高，與腦卒中后感染、膿毒癥的死亡率升高等密切相關(guān)[4-5]。然而，迄今為止HRV變化與老年髖部骨折病人術(shù)后感染的相關(guān)性尚缺乏相關(guān)研究。為此，本研究探討老年髖部骨折病人術(shù)前HRV變化預(yù)測術(shù)后感染的臨床價(jià)值，旨在輔助臨床醫(yī)生篩選高風(fēng)險(xiǎn)病人，為早期防治術(shù)后感染提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性選取2018年1月至2020年4月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院住院接受手術(shù)治療的老年髖部骨折病人171例為研究對象，其中男81例(47.4%)，女90例(52.6%)，年齡65～91歲，平均(80.9±9.9)歲。根據(jù)病人術(shù)后7 d內(nèi)是否發(fā)生感染(肺炎、尿路感染和手術(shù)部位感染)分為感染組和非感染組。術(shù)后感染診斷依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)術(shù)后感染的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)生髖部骨折(股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折)且接受手術(shù)治療；(2)年齡≥65周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致髖部骨折或多發(fā)骨折或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人；(2)長期使用激素和(或)免疫抑制劑者；(3)有甲狀腺疾病或慢性器官衰竭或惡性腫瘤終末期的病人；(4)近3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史者；(5)術(shù)前已診斷感染的病人。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集：收集入選病人一般資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病以及既往藥物使用情況；記錄術(shù)后感染發(fā)生情況。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測：病人于術(shù)前1 d空腹8 h抽取外周靜脈血5 mL，采用羅氏日立7600全自動生化分析儀、邁瑞全自動血液分析儀測定Hb、血鈉(Na+)、血鉀(K+)、CRP、血肌酐(Scr)及PLT等指標(biāo)。

1.2.3 HRV檢查：入選病人術(shù)前1 d均行24 h動態(tài)心電圖檢查，檢測HRV中總功率(total power, TP)、極低頻功率(very low frequency, VLF, <0.04 Hz)、低頻功率(low frequency, LF, 0.04～0.15 Hz)、高頻功率(high frequency, HF, 0.15～0.4 Hz)、全部心跳間期標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of normal-to-normal intervals, SDNN)、相鄰心跳間期差值的均方根(root mean square of successive differences, RMSSD)和LF/HF的比值。

2 結(jié)果

2.1 2組基本情況比較 本研究觀察了171例髖部骨折老年病人，33例(19.3%)病人出現(xiàn)術(shù)后感染(感染組)，138例(80.7%)病人未出現(xiàn)術(shù)后感染(非感染組)。感染組病人年齡及伴糖尿病比例明顯高于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義(P<0.05)。2組病人性別、其他基礎(chǔ)疾病及用藥情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2 組病人基本情況比較

2.2 2 組術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 2組病人術(shù)前Hb、Na+、K+、CRP、Scr及PLT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 2組術(shù)前HRV指標(biāo)比較 與非感染組比較，感染組VLF及LF/HF水平明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2組間其他HRV指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 髖部骨折病人術(shù)后感染影響因素分析 以是否出現(xiàn)術(shù)后感染為因變量，將VLF(連續(xù)變量)和LF/HF(連續(xù)變量)納入?yún)f(xié)變量，校正年齡(連續(xù)變量)、合并糖尿病(是=1，否=0)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，調(diào)整年齡與糖尿病后，VLF(OR=0.986，95%CI：0.976～0.997，P=0.012)及LF/HF(OR=0.416，95%CI：0.259～0.667，P<0.001)分別為髖部骨折病人術(shù)后感染的獨(dú)立影響因素。

2.5 VLF及LF/HF對髖部骨折病人術(shù)后感染的預(yù)測價(jià)值 ROC 曲線分析結(jié)果顯示，VLF及LF/HF對髖部骨折病人術(shù)后感染均有一定的預(yù)測價(jià)值，LF/HF的AUC明顯大于VLF(0.819比0.679，Z=2.227，P=0.026)；當(dāng)VLF截點(diǎn)為50.3 ms2時(shí)，預(yù)測髖部骨折病人術(shù)后感染的靈敏度為48.5%，特異度為85.6%，約登指數(shù)為0.341；當(dāng)LF/HF截點(diǎn)為0.91時(shí)，預(yù)測髖部骨折病人術(shù)后感染的靈敏度為60.6%，特異度為89.4%，約登指數(shù)為0.500。

3 討論

老年病人生理機(jī)能減退，免疫功能下降，合并多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致老年髖部骨折病人術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，如手術(shù)部位感染、肺部感染、泌尿道感染等。本研究中老年髖部骨折病人術(shù)后感染發(fā)生率為19.3%，與既往研究結(jié)果基本一致[1-3]。術(shù)后感染并發(fā)癥降低病人生存質(zhì)量，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。因此，對于接受骨科手術(shù)的老年病人來說，術(shù)前準(zhǔn)確評估術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，給予相應(yīng)預(yù)防措施，從而降低術(shù)后感染發(fā)生率具有重要臨床意義。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、糖尿病、VLF及LF/HF均為髖部骨折病人術(shù)后感染的獨(dú)立影響因素。研究已證實(shí)，老年糖尿病病人既是髖部骨折高危人群，也是術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7-8]。糖尿病病人由于代謝紊亂，更容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松而發(fā)生骨折；同時(shí)，老年糖尿病病人由于蛋白合成能力明顯下降，機(jī)體吞噬細(xì)胞的吞噬能力明顯減低，白細(xì)胞的趨化性明顯下降，從而導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，因此老年糖尿病病人骨折手術(shù)后發(fā)生感染的可能性更高。

本研究重要的發(fā)現(xiàn)是VLF及LF/HF與老年髖部骨折病人術(shù)后感染密切相關(guān)。HRV是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)活性的敏感指標(biāo)，交感神經(jīng)興奮性降低或迷走神經(jīng)興奮性升高，可引起HRV升高，反之，可導(dǎo)致HRV降低[9]。研究已證實(shí)自主神經(jīng)功能障礙與感染易感性增加之間存在潛在的聯(lián)系，HRV降低反映機(jī)體狀態(tài)及免疫能力差，容易發(fā)生各類感染[4-5]。Bramer等[10]在一項(xiàng)前瞻性單中心隊(duì)列觀察研究中發(fā)現(xiàn)VLF與腦卒中后感染事件的發(fā)生顯著相關(guān)，VLF降低預(yù)測卒中后感染并發(fā)癥的效能較好，高于肺炎風(fēng)險(xiǎn)評分(AUC：0.78比0.69)，其機(jī)制可能與腦卒中引起的島葉自主功能調(diào)節(jié)紊亂，導(dǎo)致VLF降低，增加感染的易感性有關(guān)。Barnaby等[4]分析急診科466例膿毒癥病人HRV與72 h病情惡化的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，LF/HF比值<1預(yù)測72 h病情惡化的靈敏度和特異度分別為34% (95%CI：19%～53%)和82% (95%CI：78%～85%)，其機(jī)制可能與LF/HF比值降低是反映HRV降低的綜合指標(biāo)，膿毒癥時(shí)LF/HF比值越低說明心臟自主神經(jīng)功能失調(diào)越重，病情越容易進(jìn)展。本研究與上述研究結(jié)果類似。老年病人在髖部骨折的打擊下，機(jī)體因創(chuàng)傷體內(nèi)炎癥反應(yīng)上調(diào)，引起巨噬細(xì)胞和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能抑制，也表現(xiàn)在HRV降低，最終導(dǎo)致術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，在治療骨折的同時(shí)更要關(guān)注老年病人的生理狀態(tài)，當(dāng)VLF及LF/HF比值降低時(shí)，尤其LF/HF比值<0.91時(shí)，術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，及時(shí)糾正引起自主神經(jīng)功能異常的因素，改善自主神經(jīng)功能，可能有利于降低術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，VLF及LF/HF與髖部骨折病人術(shù)后感染密切相關(guān)，為術(shù)后感染的獨(dú)立影響因素，LF/HF可作為評估髖部骨折病人術(shù)后感染的較好指標(biāo)。由于本研究納入的病例數(shù)有限，未動態(tài)觀察各指標(biāo)的變化，剔除了部分不符合研究標(biāo)準(zhǔn)病人，造成病例選擇有一定的偏差。因此，VLF及LF/HF與髖部骨折病人術(shù)后感染的關(guān)系仍需大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步評價(jià)。