章海芬 黃佳穎 顧愛萍 賴嵐書慧 陶幸娟

腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)在老年終末期腎病病人群中具有較好的安全性和適用性。抑郁是老年透析病人最常見的心理疾病，其發(fā)生率達(dá)20%～50%[1]。既往研究顯示，社區(qū)老年人身體功能與抑郁癥狀呈負(fù)相關(guān)[2]。但現(xiàn)有研究證據(jù)尚不能明確哪項身體功能指標(biāo)與病人發(fā)生抑郁癥狀關(guān)聯(lián)。本研究旨在分析老年終末期腎病接受PD病人中兩者間關(guān)系，并明確與抑郁相關(guān)的身體功能測試指標(biāo)，以期為制定預(yù)防和改善PD病人抑郁的干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面調(diào)查研究。采用方便抽樣選取2018年8月至2019年11月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院PD門診規(guī)律隨診的老年終末期腎病病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：確診終末期腎病需維持性透析者；PD治療>3個月；年齡≥60歲；能夠獨立或者在研究者協(xié)助下完成問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：3個月內(nèi)有不穩(wěn)定健康狀況；有明確的認(rèn)知功能障礙、心理精神疾病者。本研究經(jīng)單位倫理委員會批準(zhǔn)(SJUPN-201705)。每位研究參與者被告知研究目的、過程以及保密原則等信息，在充分知情的前提下簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 抑郁癥狀評估：本研究采用簡易版老年抑郁量表(15-item short form of the Geriatric Depression Scale, GDS-15)對PD病人進(jìn)行抑郁癥狀評估[3]。本研究以GDS-15>5分作為判斷是否存在抑郁癥狀的標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.2 身體功能評估

1.2.2.1 5次坐立測試(5-repetition sit-to-stand, 5-STS)：受試者坐于一把約46 cm高度椅子，雙手交叉置于胸前，從坐位開始，盡可能快地連續(xù)完成5次起立、坐下動作，記錄從臀部離開椅面至第5次坐下臀部接觸椅面的時間(s)。測試過程中受試者需起立站直后方可坐下,且始終保持雙手置于胸前。

1.2.2.2 計時起立行走(timed up and go, TUG)：受試者坐于一張靠背椅(高46 cm)，當(dāng)聽到“開始”口令后，從靠背椅站立起來，以盡可能快的步行速度向前走至標(biāo)記線(標(biāo)記線與靠背椅間距離為3 m)，然后轉(zhuǎn)身返回至靠背椅并坐下。記錄受試者從臀部離開椅面至再次接觸椅面的時間(s)。測試開始前先請受試者練習(xí)一次以理解測試過程，第二次正式測試所記錄的完成時間為本研究觀察結(jié)果。

1.2.2.3 握力(handgrip strength, HGS)：采用Jamar Plus+握力計測量。受試者取坐位，優(yōu)勢手屈肘90°置于桌面，以全力緊握握力計把手，握力計顯示數(shù)字為握力值(kg)。受試者測量3次，每次間隔≥30 s，取最大值。

1.2.2.4 日常步行速度(gait speed, GS)：記錄受試者以日常步行速度走完4.6 m(15英尺)的直線距離(在測量起始點和終點留取一定的距離)所需的時間，結(jié)果以m/s計。

1.2.3 一般資料和生化指標(biāo)采集：采用自行設(shè)計的問卷采集病人的一般資料，包括年齡、性別、教育水平、婚姻狀況、退休金水平等人口社會學(xué)特征。通過查詢隨訪病歷收集病人透析時間、終末期腎病病因，合并癥以及生化指標(biāo)，包括尿素清除率Kt/V、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白、Hb等。

1.3 質(zhì)量控制 所有身體功能測試由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士按照預(yù)先制定的各項測試規(guī)程在門診對研究參與者進(jìn)行評估。測試者向參與者詳細(xì)說明測試流程，給予演示并允許1次練習(xí)以確認(rèn)參與者理解測試流程，確保結(jié)果準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入115例老年終末期腎病PD病人，年齡60～89歲，平均(69.7±6.9)歲；其中女性46例(40%)；82例(71.3%)具有初中及以上文化程度；75例(65.2%)退休金收入≥3000元/月。老年終末期腎病PD病人GDS-15均分為(7.3±3.4)分，其中83例(72.2%)GDS-15得分>5分，存在抑郁癥狀。根據(jù)GDS-15得分將病人分為抑郁組(n=83)與非抑郁組(n=32)。

2.2 2組一般資料及身體功能指標(biāo)比較 2組病人在4項身體功能(HGS、TUG、5-STS、GS)表現(xiàn)上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，抑郁組病人各項指標(biāo)均明顯低于非抑郁組病人。抑郁組PD病人退休金<3000元/月的比例顯著高于非抑郁癥(P=0.025)。2組在年齡、性別、教育程度、透析齡、透析充分性、血清ALB、前白蛋白和Hb水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組終末期腎病PD病人基本信息、身體功能比較

2.3 4項身體功能指標(biāo)與GDS-15的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示，5-STS(r=0.264)、GS(r=-0.242)、TUG(r=0.399)與GDS-15評分均存在相關(guān)性(均P<0.05)。

2.4 終末期腎病PD病人4項身體功能評估與抑郁癥狀的回歸分析 以是否存在抑郁癥狀(GDS-15>5或≤5，二分類變量)作為因變量，單變量分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)及年齡、性別、透析時間、Kt/N作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，自變量賦值見表2?；貧w分析結(jié)果顯示，低TUG(≥13.5 s)是老年病人發(fā)生抑郁的危險因素(OR=5.293；95%CI: 1.013～27.651)。

表2 自變量賦值情況

3 討論

本研究顯示，超過70%的老年終末期腎病PD病人存在抑郁癥狀，抑郁癥狀組病人各項身體功能表現(xiàn)均低于無抑郁癥狀組；且TUG表現(xiàn)受限(≥13.5s)是老年終末期腎病PD病人發(fā)生抑郁癥狀的危險因素。

國內(nèi)對平均年齡為65～68歲的老年維持性透析病人橫斷面調(diào)查顯示，40.8%～79.4%的病人存在抑郁癥狀[5-7]。本研究納入的老年終末期腎臟病PD病人，72.2%存在抑郁癥狀。由于抑郁表現(xiàn)形式多樣，目前尚缺乏統(tǒng)一公認(rèn)的抑郁癥狀篩查工具與標(biāo)準(zhǔn)，因此關(guān)于老年P(guān)D病人抑郁癥狀發(fā)生率的報道存在較大差異。在本組老年P(guān)D人群中，退休金水平<3000元/月的病人抑郁癥狀發(fā)生率顯著高于收入水平高的病人(81.3%比59.0%)。與既往研究結(jié)果一致[8]。國內(nèi)關(guān)于老年人抑郁的研究同樣發(fā)現(xiàn)，家庭收入<2736元/月的老年人抑郁癥狀發(fā)生率更高(62.3%比47.6%)[9]。透析治療持續(xù)時間長，老年透析病人基本已退休，在享有基本醫(yī)療保障后治療負(fù)擔(dān)依然較重。退休金水平有限的PD病人對治療費用的擔(dān)憂和對家庭的經(jīng)濟(jì)依賴感可能更加容易引發(fā)抑郁癥狀。

本研究顯示，抑郁組老年終末期腎病PD病人5-STS、GS以及TUG表現(xiàn)均明顯低于非抑郁癥狀組，提示病人抑郁癥狀與身體功能表現(xiàn)存在相關(guān)性。Kopple等[10]的研究顯示，維持性血液透析抑郁癥狀組病人的6 min步行試驗以及30 s STS測試結(jié)果顯著低于非抑郁癥狀組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究Logistic回歸顯示，低TUG表現(xiàn)(≥13.5 s)是老年終末期腎病PD病人發(fā)生抑郁癥狀的獨立危險因素。此結(jié)果與國外2638例社區(qū)老年群體抑郁癥狀影響因素的縱向發(fā)現(xiàn)一致，該研究顯示，TUG表現(xiàn)限制是2年后老年人發(fā)生抑郁的預(yù)測因子[11]。TUG測試綜合一系列動作，包括起立、行走、轉(zhuǎn)彎、停止等；它不僅評估個體的行走能力，同時評估平衡度和下肢肌力。這些動作和能力是個體從事各種程度日常生活活動所必需的。既往研究發(fā)現(xiàn)，TUG與老年人的戶外活動參與度存在關(guān)聯(lián)[12]。老年終末期腎病PD病人TUG下降可能影響其社交活動的參與度，進(jìn)而對病人的心理健康帶來不利影響，增加其發(fā)生抑郁的風(fēng)險。

綜上所述，老年終末期腎病PD病人的心理狀況不容樂觀，近三分之二的病人存在抑郁癥狀。病人身體功能，特別是TUG與其抑郁癥狀水平相關(guān)，且TUG受限是病人發(fā)生抑郁癥狀的危險因素。建議臨床工作者關(guān)注老年終末期腎病PD病人TUG表現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)病人身體功能變化，及時給予相應(yīng)的干預(yù)措施以預(yù)防其抑郁癥狀的發(fā)生。限于本研究的橫斷面調(diào)查研究性質(zhì)，尚不能明確TUG表現(xiàn)下降與抑郁癥狀發(fā)生之間的因果關(guān)系，需進(jìn)一步的縱向研究證據(jù)來證實。此外，老年終末期腎病PD病人的軀體功能雖與抑郁癥狀存在關(guān)聯(lián)，但其對抑郁癥狀水平的解釋度有限，需進(jìn)一步研究探討影響病人抑郁的其他潛在因素。