陳 煒，張 盼，何 輝，龍清志，李 翔，王 迎，羅大偉，李 磊，吳大鵬

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是引起腎積水的一種常見的上尿路病變，可導(dǎo)致腰腹部疼痛、繼發(fā)感染及結(jié)石，嚴重者可影響腎功能，大多數(shù)需要通過成形手術(shù)來治療。臨床上UPJO所致腎積水的患者中約有16%～30%合并繼發(fā)腎結(jié)石，為了達到解除梗阻和清除結(jié)石的雙重目標，選擇合適的治療方案是一項具有挑戰(zhàn)性的工作[1]。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腎盂成形術(shù)已逐漸取得了與傳統(tǒng)開放手術(shù)相似的成功率，而輸尿管軟鏡處理腎結(jié)石已成為常規(guī)，但因受腹腔鏡器械的局限，在施行腎盂成形術(shù)的同時處理腎盞結(jié)石通常很困難，常常需要為清除結(jié)石進行二次或多次手術(shù)，明顯增加了患者身體的創(chuàng)傷和經(jīng)濟負擔。為了解決這一問題，我科采用腹腔鏡腎盂成形聯(lián)合經(jīng)腎盂切口輸尿管軟鏡碎石取石的雙鏡聯(lián)合技術(shù)同期治療UPJO合并腎盞結(jié)石，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析了2019年1月至2020年3月因單側(cè)原發(fā)性UPJO合并同側(cè)腎盞結(jié)石的14例患者的圍手術(shù)期及隨訪資料。所有患者術(shù)前均通過磁共振尿路成像(magnetic resonance urography，MRU)、逆行腎盂造影及雙腎計算機斷層掃描(computed tomography，CT)等明確腎積水的程度及UPJO的存在，并確定腎盞結(jié)石的具體部位及大小，術(shù)前均行99 Tcm-DTPA利尿腎圖，其半排時間均>20 min或無法測得。腎積水均為中、重度，除1例同時存在1枚腎盂結(jié)石外，其余結(jié)石均位于腎中盞和(或)下盞。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前留置胃腸減壓管，全身麻醉后留置導(dǎo)尿管，采用患側(cè)朝上、向背側(cè)傾斜20°的斜側(cè)臥位，升高腰橋，使腰部及腹部適度展開。采用經(jīng)臍或經(jīng)臍旁入路，于患側(cè)臍部邊緣或臍旁兩橫指腹直肌外緣處橫行切開皮膚，刺入氣腹針，建立氣腹，隨即插入12 mm穿刺套管，置入鏡頭，直視下分別于鏡頭孔正上方及斜下方8 cm處分別放置10、5 mm穿刺套管，氣腹壓力12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。進入腹腔后，先行辨認腹腔內(nèi)解剖標志，沿結(jié)腸旁溝Toldt線打開側(cè)腹膜，必要時離斷肝(脾)結(jié)腸韌帶，將結(jié)腸沿腎周筋膜游離后翻向內(nèi)側(cè)，充分暴露腎臟中下部。在生殖血管外側(cè)打開腎周筋膜，游離輸尿管上段，并沿輸尿管向上分離顯露腎盂輸尿管連接部及腎盂，判斷梗阻原因及梗阻段長度。首先處理結(jié)石，在腎盂上部內(nèi)側(cè)切開一小切口，使其僅可容納輸尿管鏡鞘通過，經(jīng)上腹部的通道置入輸尿管鏡鞘(圖1A)，輸尿管軟鏡循鏡鞘進入腎盂(圖1B)，逐個檢查各腎盞，并用套石籃取出結(jié)石(圖1C)。如腎盂切口漏水明顯，可用腔鏡分離鉗收縮切口以保持集合系統(tǒng)內(nèi)有水充盈；如果結(jié)石體積較大，則置入鈥激光光纖，將結(jié)石碎塊化后取出，放入標本袋內(nèi);所有操作均在直視下進行。待視野內(nèi)結(jié)石取凈后，根據(jù)腎盂形態(tài)及梗阻原因，離斷連接部，切除梗阻段，斜行裁剪腎盂壁，再將輸尿管外側(cè)縱行劈開約1.5～2 cm，將腎盂瓣最低點與切開的輸尿管最低點縫合，然后連續(xù)縫合吻合口的后壁，后壁完成后，再連續(xù)縫合腎盂剩余開口部分，經(jīng)吻合口順行留置雙J管后間斷縫合前壁。取出的結(jié)石進行成分分析。

A：手術(shù)Trocar布局，輸尿管軟鏡經(jīng)輸尿管鏡鞘從上腹部Trocar進入腹腔；B：腹腔鏡下所見輸尿管鏡鞘插入腎盂切口內(nèi)；C：輸尿管軟鏡發(fā)現(xiàn)的腎盞內(nèi)結(jié)石。

2 結(jié) 果

2.1 14例患者一般情況及手術(shù)情況14例患者中男性9例，女性5例；年齡16～67歲(中位年齡28歲)；病變左側(cè)者9例，右側(cè)者5例。所有病例均同期完成了腎盂成形和腎結(jié)石取石術(shù)，其中12例無結(jié)石殘留，另外2例有殘余結(jié)石，有殘留者術(shù)中均因結(jié)石較大而行鈥激光碎石，一期結(jié)石清除率為85.7%。所有病例均無副損傷、嚴重并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的結(jié)石數(shù)量為1～15塊，直徑2～25 mm，手術(shù)時間130～270(平均180±36)min，術(shù)中出血量20～100 mL，圍手術(shù)期均未輸血。術(shù)后無病例發(fā)生漏尿，均順利恢復(fù)，術(shù)后3～5 d拔除腹腔引流管，術(shù)后住院3～6 d(平均4 d)。

2.2 患者隨訪情況術(shù)后6～8周行膀胱鏡拔除雙J管，拔管后1個月復(fù)查雙腎CT并與術(shù)前比較，之后每半年復(fù)查B超觀察腎積水變化情況。所有病例均未失訪，隨訪6～21 個月，隨訪期內(nèi)腎積水無加重，已清除結(jié)石者未見結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)石成分分析見表1。

2.3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況術(shù)后有1例拔除尿管后出現(xiàn)發(fā)熱，考慮為腎盂逆行感染，應(yīng)用抗生素治療后緩解，余無并發(fā)癥發(fā)生。

表1 14例患者尿路結(jié)石標本中不同成分所占比例

3 討 論

16%～30%的原發(fā)性UPJO患者合并存在腎結(jié)石[1]。雖然不能排除代謝性因素的作用，但UPJO所造成的尿液瘀滯與感染無疑為結(jié)石形成創(chuàng)造了有利條件。因此，對于合并繼發(fā)腎結(jié)石的UPJO，解除尿路梗阻仍是首要目標。在腹腔鏡手術(shù)日趨代替開放手術(shù)成為UPJO的標準治療方式的背景下[2]，先行腹腔鏡腎盂成形術(shù)、二期再行經(jīng)皮腎鏡處理結(jié)石的分期治療方案雖較為穩(wěn)妥，但因要經(jīng)歷至少2次手術(shù)，加重了患者的經(jīng)濟負擔和痛苦。已有的研究表明，UPJO合并繼發(fā)腎結(jié)石的情況下，腹腔鏡手術(shù)可以獲得很好的結(jié)石清除率和功能學(xué)結(jié)果[3-5]，可以作為處理上尿路解剖異常，包括UPJO合并結(jié)石者的首選方案[6]。另外，BERKMAN等[7]發(fā)現(xiàn)行腎盂內(nèi)切開手術(shù)治療UPJO的同時進行取石術(shù)并不會降低前者的成功率。因此，同期微創(chuàng)手術(shù)成為不少醫(yī)生的選擇。

腎結(jié)石的清除難度主要取決于結(jié)石數(shù)目、大小以及位置等因素[8]。在成形手術(shù)的同時處理結(jié)石，如結(jié)石位于腎盂內(nèi)則取出較為容易，但UPJO造成的繼發(fā)結(jié)石常常位于腎盞，特別是腎下盞內(nèi)，同期處理較為棘手，可選擇的取石手段有輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡及膀胱軟鏡等[9-10]，需要綜合考慮解剖關(guān)系、合并癥、醫(yī)生偏好及患者意愿等多種因素。輸尿管硬鏡操作方便，但觀察范圍小。經(jīng)皮腎鏡會對腎臟造成損傷，如為多發(fā)結(jié)石，可能需多通道穿刺，進一步增加損傷和出血風(fēng)險。李學(xué)松等[10]應(yīng)用膀胱軟鏡經(jīng)腎盂切口進行取石，操作通道較大，但膀胱軟鏡直徑較粗(F16)，使其在集合系統(tǒng)內(nèi)的通過性受限，對腎小盞內(nèi)的結(jié)石清除效果欠佳。此外，雖然機器人腹腔鏡腎盂成形術(shù)已成為未來趨勢之一，但由于觀察角度和取石工具的限制，它對于清除腎盞和鹿角結(jié)石的價值還有待研究[11]。而輸尿管軟鏡觀察范圍廣，組織損傷小，且可進入各盞進行探查，雖然相比硬鏡技術(shù)要求更高，但在靈活性方面卻更有優(yōu)勢。本組病例中，一期結(jié)石清除率達85.7%，與文獻報道類似[12]。除1例患者同時存在1枚腎盂結(jié)石外，其余的結(jié)石均位于中、下盞內(nèi)，未能完全清石的2例患者結(jié)石均體積較大、多發(fā)、位于下盞且采用了鈥激光碎石。分析結(jié)石殘留的原因，一方面是結(jié)石負荷較大所致，另一方面腎盂漏斗角度過小也是不容忽視的因素。用鈥激光碎石過程中光纖會矯直軟鏡，進一步增加處理下盞偏內(nèi)側(cè)結(jié)石的難度[13]。在這種情況下，經(jīng)皮腎鏡同期取石或許是一個選擇。

本組病例顯示經(jīng)腹腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡同期處理UPJO及繼發(fā)腎盞結(jié)石合理、可行。總結(jié)經(jīng)驗如下：①經(jīng)腹腔途徑較經(jīng)后腹腔途徑取石更具優(yōu)勢。輸尿管軟鏡經(jīng)后腹腔鏡的通道進入腎盂并檢查腎下盞所需的腎盂漏斗角度與經(jīng)腹腔途徑相比進一步減小，造成觀察和操作的難度明顯增加，另外，后腹腔空間狹小，各種器械在其中容易發(fā)生沖突和干擾。由于以上原因，本組病例均選擇經(jīng)腹腔途徑進行手術(shù)。②經(jīng)腎盂上方內(nèi)側(cè)的小切口而非腎盂裁剪后的吻合口進行輸尿管軟鏡操作是關(guān)鍵點。在手術(shù)中，分離出腎盂及輸尿管上段并明確梗阻原因后，隨即先進行切開取石而非腎盂裁剪。選擇位于吻合部位上方、最終需要裁剪掉的腎盂內(nèi)側(cè)切口主要基于以下考慮：首先，本手術(shù)的首要目標是最大可能地保證成形手術(shù)的成功率，處理結(jié)石是次要目標。如果輸尿管軟鏡通過裁剪后的吻合口取石，反復(fù)操作及摩擦?xí)?dǎo)致局部黏膜的水腫和損傷，從而可能增加吻合口的瘢痕形成，進而影響成形手術(shù)效果；其次，輸尿管軟鏡操作需要在集合系統(tǒng)充盈的情況下進行，腎盂切口過大會導(dǎo)致沖洗水持續(xù)漏出、腎盂塌陷，增加操作難度，而腎盂上方切口僅容軟鏡鞘通過，取石過程中集合系統(tǒng)可以保持充盈，有利于軟鏡操作，即使有少許漏水，助手還可通過其他通道用分離鉗夾住周圍組織進行封堵，且不用擔心影響吻合效果。③將輸尿管鏡鞘作為通道進行操作是獨特技巧。輸尿管軟鏡較為精密、纖細且柔軟，直接通過腹腔鏡通道及腎盂開口進入較為困難，如反復(fù)取石，就更加費時費力，我們的經(jīng)驗是通過上腹部的通道放置輸尿管鏡鞘進入腎盂切口，這樣就在體外和腎盂之間建立了一個光滑的直捷通道，操作流暢性大大提高，此外，鏡鞘直徑較大，可較好地封閉腎盂開口、減少漏水以保持腎盂充盈。

本組病例圍手術(shù)期無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪未見腎積水加重或結(jié)石復(fù)發(fā)，手術(shù)效果令人滿意。綜上所述，我們認為經(jīng)腹腹腔鏡與輸尿管軟鏡的雙鏡聯(lián)合技術(shù)對于UPJO 合并繼發(fā)腎盞結(jié)石的治療是安全、有效的，具有不影響成形手術(shù)效果、結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復(fù)快及經(jīng)濟性好等特點，是此類患者的較好選擇，值得推廣應(yīng)用。