朱 聰，訾 豪，黃 橋，唐詩迪，顧佳敏，鄧 通，李柄輝，曾憲濤，3

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院：1.泌尿外科；2.循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，湖北武漢 430071；3.武漢大學(xué)泌尿外科研究所，湖北武漢 430071)

尿路感染是泌尿外科十分常見的疾病，估計(jì)全球每年至少有2.5億人發(fā)病[1]。美國每年因尿路感染造成的經(jīng)濟(jì)損失約為35億美元[2]，由疾病復(fù)發(fā)和細(xì)菌耐藥所導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)也不容小覷[3]。有研究顯示，我國約有11.2%的糖尿病患者患有尿路感染，女性比男性的患病率更高(24.13%vs.3.67%)[4]；尿路感染占院內(nèi)感染的9.39%～50%[5-6]，在南方地區(qū)的復(fù)雜性尿路感染患者中，中位住院時(shí)間為11 d，出院后1、3個(gè)月因再次發(fā)生尿路感染的住院率分別為33.97%和56.73%[7]。目前，我國尚無全國范圍內(nèi)的尿路感染流行病學(xué)數(shù)據(jù)，而了解疾病的分布及流行病學(xué)趨勢(shì)對(duì)疾病的防控尤為重要。因此，本研究利用2019年全球疾病負(fù)擔(dān)(Global Burden of Disease Study 2019，GBD 2019)數(shù)據(jù)，對(duì)1990—2019年我國尿路感染的疾病負(fù)擔(dān)及變化趨勢(shì)進(jìn)行分析，以期為我國尿路感染防治政策的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源本研究數(shù)據(jù)來源于GBD 2019研究中中國的數(shù)據(jù)。2020年10月發(fā)表的GBD 2019采用標(biāo)準(zhǔn)的、可重復(fù)的方法評(píng)估了204個(gè)國家和地區(qū)關(guān)于369種疾病和損傷的發(fā)病率、患病率、死亡率、過早死亡損失壽命年(years of life lost，YLLs)、傷殘損失壽命年(years lived with disability，YLDs)和傷殘調(diào)整壽命年(disability adjusted life years，DALYs)，綜合評(píng)估了風(fēng)險(xiǎn)因素暴露程度、相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和可歸因的疾病負(fù)擔(dān)[8-9]。GBD 2019利用多種數(shù)據(jù)來源對(duì)中國疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行了估計(jì)，死因數(shù)據(jù)主要來自中國疾病監(jiān)測(cè)點(diǎn)系統(tǒng)(disease surveillance points system，DSPs)死因監(jiān)測(cè)和中國CDC死因登記報(bào)告信息等，發(fā)病和患病數(shù)據(jù)來自文獻(xiàn)的系統(tǒng)回顧等途徑[8]。本研究采用GBD 2019結(jié)果中1990至2019年中國尿路感染的發(fā)病例數(shù)、死亡例數(shù)、標(biāo)化發(fā)病率、標(biāo)化死亡率、DALYs、YLLs和YLDs作為評(píng)估疾病負(fù)擔(dān)的主要指標(biāo)。

1.2 尿路感染的定義本研究中尿路感染的定義為導(dǎo)致發(fā)熱、無力等全身癥狀并且影響日?；顒?dòng)的腎臟感染[8]。根據(jù)國際疾病分類第10版和第9版，編碼包括：N10-N12.9、N13.6、N15、N15.1-N16.8、N30-N30.3、N30.8-N30.9、N34-N34.3、N39.0-N39.2、590-590.9、595-595.9、597-597.9、599.0。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析GBD 2019使用標(biāo)準(zhǔn)化的工具對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行建模，以生成按年齡、性別、年份和地理位置來劃分的估計(jì)值，詳細(xì)描述見文獻(xiàn)[8]。DALYs是評(píng)價(jià)疾病負(fù)擔(dān)的綜合指標(biāo)，是YLLs和YLDs的總和[10-11]。標(biāo)化率的計(jì)算公式為：

其中，ai代表ith年齡組的年齡標(biāo)準(zhǔn)比率，w代表所選參考標(biāo)準(zhǔn)人群中同一ith年齡組的人數(shù)(或權(quán)重)，A代表年齡組的數(shù)量[12]。年估計(jì)變化百分比(estimated annual percentage change，EAPC)用來衡量指定時(shí)間內(nèi)標(biāo)化率的時(shí)間變化趨勢(shì)，以評(píng)估當(dāng)前預(yù)防策略的有效性。其計(jì)算方式為：以年份作為自變量x，率的對(duì)數(shù)值作為因變量y，擬合直線，即：y=b+mx；進(jìn)而計(jì)算EAPC=100×(em-1)，方法見文獻(xiàn)[13]。

根據(jù)GBD 2019提供的年齡分組，將患者分為<5歲、5～14、15～49、50～69和>70歲年齡組，按照性別與年齡組開展亞組分析。

2 結(jié) 果

2.1 我國和全球尿路感染發(fā)病率及死亡率比較與1990年相比，2019年我國尿路感染的發(fā)病例數(shù)和死亡例數(shù)分別增加了55.01%和23.90%增幅均低于全球水平(表1)。而標(biāo)化發(fā)病率及標(biāo)化死亡率均有所降低，EAPC分別為-0.20(95%CI：-0.27～0.13)和-2.75(95%CI：-3.16～-2.34)。全球標(biāo)化發(fā)病率自2000年起呈逐年增高的趨勢(shì)；而我國自2005年起明顯下降，并在2010年后維持相對(duì)平穩(wěn)。

2019年我國女性和男性的發(fā)病例數(shù)分別為1 962 萬和276 萬，相比1990年，女性的死亡例數(shù)變化不明顯，而男性增加了50.85%；標(biāo)化發(fā)病率和標(biāo)化死亡率均較1990年有下降，且女性標(biāo)化發(fā)病率為男性的7.13倍，而男性的標(biāo)化死亡率是女性的1.87倍(表1)。從整體上看，男性和女性的發(fā)病例數(shù)均呈逐年增加的趨勢(shì)，男性的死亡例數(shù)于2000年開始超過女性，兩者的標(biāo)化發(fā)病率及標(biāo)化死亡率均呈下降的趨勢(shì)，尤其是在2005年至2010年間(圖2)。

表1 1990年、2005年和2019年中國和全球尿路感染的發(fā)病和死亡情況分析

我國發(fā)病率最高的年齡段為50～69歲，其次是15～49歲和>70歲年齡段；各年齡段的發(fā)病率在2005—2010年期間均有明顯下降趨勢(shì)。死亡率最高的年齡段是>70歲，其次是50～69歲，各年齡段死亡率均呈下降趨勢(shì)，2005年后降幅更明顯(圖3)。

A：發(fā)病率；B：死亡率。

2.2 不同年份尿路感染患者的DALYs、YLLs及YLDs變化趨勢(shì)我國尿路感染的DALYs、YLLs于2000—2015年呈明顯下降趨勢(shì)，較1990年分別下降了15.07%和18.27%；而YLDs呈逐年升高趨勢(shì)，相比1990年增加了55.93%。30年間DALYs和YLLs標(biāo)化率呈逐年下降趨勢(shì)，而YLDs標(biāo)化率維持相對(duì)平穩(wěn)的水平(表2、圖4)。

A：DALYs、YLLs和YLDs變化趨勢(shì)；B：DALYs、YLLs和YLDs標(biāo)化率的變化趨勢(shì)。圖4 1990—2019年中國尿路感染傷殘調(diào)整壽命年(DALYs)、過早死亡損失壽命年(YLLs)和傷殘損失壽命年(YLDs)及其標(biāo)化率的變化趨勢(shì)

表2 1990年、2005年、2019年中國尿路感染患者DALYs、YLLs和YLDs的性別分布情況

如圖5所示，>70歲是我國尿路感染疾病負(fù)擔(dān)最嚴(yán)重的年齡段。相比1990年，2019年我國男性和女性在各年齡段DALYs和YLLs率均明顯下降，而YLDs率在15～49歲年齡段有所增高。DALYs、YLLs 1990年5～14、15～49和50～69歲年齡段女性均高于男性，而2019年男性各年齡段均高于女性;YLDs 1990年、2019年各年齡段女性則均高于男性。

A：DALYs率變化趨勢(shì)；B：YLLs率變化趨勢(shì)；C：YLDs率變化趨勢(shì)。

3 討 論

本研究分析了1990至2019年我國尿路感染的疾病負(fù)擔(dān)及其變化趨勢(shì)，結(jié)果顯示，近30年來我國尿路感染的發(fā)病例數(shù)和死亡例數(shù)均有增加，但總的標(biāo)化發(fā)病率和標(biāo)化死亡率相比1990都有所下降。值得注意的是，發(fā)病率在近10年有回升的趨勢(shì)，這可能與細(xì)菌耐藥等因素有關(guān)[14-15]。此外，DALYs和YLLs及其標(biāo)化率都大幅下降，雖然YLDs增加了55.93%，但其標(biāo)化率呈下降趨勢(shì)，這可能是由于人口數(shù)量的增長(zhǎng)及長(zhǎng)期低生育率導(dǎo)致的人口老齡化所致[16]。

尿路感染在老年人中十分常見，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，長(zhǎng)期居住在照護(hù)機(jī)構(gòu)的老年人中，尿路感染患病率約為1.50%～1.64%，占所有醫(yī)源性感染的30%～40%[17]；在社區(qū)中，>85歲的老年人尿路感染發(fā)病率達(dá)11.2/100人年，在女性中達(dá)12.8/100人年[18]；本研究表明，我國人群尿路感染發(fā)病率最高的年齡段為50～69歲，在2019年達(dá)2 274.86/10萬，>70歲的老年人患病率達(dá)1 526.74/10萬。這可能與老年人因體能下降為降低如廁次數(shù)而飲水量減少、尿道屏障增齡性改變、罹患糖尿病等慢性疾病、老年女性尿道酸性環(huán)境改變、老年男性前列腺增生或前列腺炎增高等因素有關(guān)[19]。因此，治療罹患的疾病、倡導(dǎo)老年人多飲水及適度活動(dòng)，可能是降低老年人尿路感染的有效措施。

研究表明，大約有50%的女性一生中會(huì)患1次尿路感染，25%的患者在6個(gè)月內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)[20-21]。本研究結(jié)果顯示，2019年我國女性尿路感染的標(biāo)化發(fā)病率是男性的7.13倍，而DALYs、YLLs相比1990年明顯降低。相對(duì)于男性，女性的生理結(jié)構(gòu)、性交、懷孕、糖尿病、圍絕經(jīng)期婦女陰道酸性環(huán)境改變、絕經(jīng)后婦女膀胱排空功能下降等都是高發(fā)尿路感染的原因及危險(xiǎn)因素；還有研究顯示女性首次發(fā)生尿路感染的年齡和基因易感性亦是風(fēng)險(xiǎn)因素[22-23]。2017年發(fā)布的《中國女性尿路感染診療專家共識(shí)》強(qiáng)調(diào)去除誘發(fā)尿路結(jié)構(gòu)及功能異常的因素，合理休息、多飲水、堿化尿液等一般治療，以及根據(jù)病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理地選擇和應(yīng)用抗生素能有效改善癥狀[24]。本研究中女性標(biāo)化發(fā)病率、標(biāo)化死亡率、DALYs和YLLs的降低可能說明了我國對(duì)女性尿路感染的防治已經(jīng)取得了一定的效果，因此應(yīng)繼續(xù)推廣并提高女性群體的泌尿系統(tǒng)健康意識(shí)。

小兒尿路感染十分常見，但診斷存在一定的困難，一方面因?yàn)榘Y狀沒有特異性，另一方面是因?yàn)槟蛞簶颖倦y以收集[25]。此外，小兒尿路感染可引發(fā)腎臟瘢痕形成，進(jìn)而導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如高血壓、腎衰竭等[26-27]。有研究發(fā)現(xiàn)，2005—2012年我國小兒尿路感染中革蘭陽性菌有增加趨勢(shì)且伴隨細(xì)菌耐藥率增加[28]。本研究結(jié)果顯示<5歲年齡段的患者發(fā)病率在2005年后明顯下降，2010年后維持平穩(wěn)水平；死亡率呈逐年下降趨勢(shì)；DALYs、YLLs和YLDs較1990年也明顯下降。小兒尿路感染可能與泌尿系統(tǒng)先天畸形、免疫系統(tǒng)尚未完善、長(zhǎng)時(shí)間穿戴紙尿褲等因素有關(guān)[29]。因此，我們建議應(yīng)大力推廣小兒尿路感染診治指南并制定相關(guān)規(guī)范，尤其是對(duì)基層醫(yī)療單位進(jìn)行指導(dǎo)，有利于進(jìn)一步提高臨床診治水平，從而達(dá)到早期診斷和預(yù)防的目的，還可降低因小兒尿路感染引發(fā)的其他疾病。

本研究存在一定的局限性。首先，GBD數(shù)據(jù)中不包括中國各個(gè)省份的數(shù)據(jù)，所以省份之間關(guān)于疾病負(fù)擔(dān)及發(fā)展趨勢(shì)的差異暫無法分析，這種局限性在既往文獻(xiàn)中已報(bào)告[11，30]。其次，受限于GBD中尿路感染的定義，本研究的結(jié)果僅反映了部分尿路感染的疾病負(fù)擔(dān)，故可能低估了疾病負(fù)擔(dān)。最后，鑒于尿路感染的臨床分型較為復(fù)雜，未來可針對(duì)各個(gè)臨床分型進(jìn)一步開展相關(guān)研究來分析和驗(yàn)證。盡管存在以上局限性，但本研究仍是目前我國最全面的數(shù)據(jù)分析，能夠?yàn)槲覈嚓P(guān)政策的制定及研究提供參考。同時(shí)，建議開展我國全國性的流行病學(xué)調(diào)查，以明確我國目前尿路感染的發(fā)病率、患病率、死亡率等。

綜上所述，1990至2019年，我國尿路感染的發(fā)病例數(shù)及死亡例數(shù)呈增多趨勢(shì)，而標(biāo)化發(fā)病率及標(biāo)化死亡率呈下降趨勢(shì)；DALYs、YLLs及其標(biāo)化率呈下降趨勢(shì)，而YLDs呈升高趨勢(shì)。2019年，女性標(biāo)化發(fā)病率高于男性，而男性標(biāo)化死亡率高于女性。發(fā)病負(fù)擔(dān)集中在50～69歲年齡段，死亡和傷殘負(fù)擔(dān)主要集中在>70歲年齡段。因此，建議加強(qiáng)女性尿路感染的防控，加強(qiáng)對(duì)男性及老年人尿路感染的診治。