宋雨童，譚菲，顏明*

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院：1麻醉科，2呼吸內科，江蘇 徐州 221000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的可以預防和治療的呼吸系統(tǒng)疾病，以持續(xù)性的氣流受限和呼吸道相關癥狀為主要特征。有研究顯示，到2020年，全球范圍內每年會有600多萬人死于COPD，COPD將成為世界第三大死亡原因[1]。COPD除了累及肺臟外，還可帶來全身炎癥反應，引起多系統(tǒng)疾病。其中，冠心病(coronary heart disease,CHD)是COPD患者最常見和最重要的合并癥，COPD患者患CHD的風險增加2～3倍[2]。CHD在任何嚴重程度的COPD患者中都很常見，臨床實際工作中COPD患者內皮細胞和心肌損傷卻常常被忽視，從而延誤心血管疾病的診斷和治療，增加了COPD患者的住院率和死亡率[3]，不利于COPD患者的預后。合并心肺疾病的老年患者行外科手術的病例逐年增加，患者呼吸和循環(huán)功能的下降無疑增加了麻醉和手術風險[4]。筆者回顧性分析了本院COPD患者的一般資料和臨床相關指標，并對COPD合并CHD的可能危險因素進行探討，旨在幫助醫(yī)務人員早期識別COPD合并CHD的高危患者,積極改善病情。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年 1月至2020年 1月徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院呼吸內科收治的因COPD急性加重住院治療的120例患者的臨床資料，其中男106例，女14例，入選者按是否合并CHD，分為COPD組(68例)和COPD合并CHD組(52例)。納入標準：(1)診斷為COPD(符合2013 年修訂版慢性阻塞性肺疾病診治指南[5])并急性加重住院治療；(2)術前均做肺功能檢查，第1秒用力呼氣容積 (forced expiratory volume in the first second, FEV1)/用力肺活量(forced vital capacity, FVC)<70%。排除標準：(1)合并支氣管哮喘、支氣管擴張、肺炎、肺結核、肺不張、肺部腫瘤、間質性肺病等其他肺部疾病；(2)相關實驗室檢查不完整。

1.2 方法

記錄2組患者的人口學數據、相關實驗室指標、血氣分析指標及肺功能指標。(1)人口學數據：年齡、性別、住院天數、COPD病程、吸煙史、吸煙量、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史；(2)相關實驗室指標：白細胞計數(white blood cell, WBC)、中性粒細胞(neutrophil, N)比例、肌鈣蛋白(troponin, TnI)、腦鈉肽前體(pro brain natriuretic peptide, proBNP) 、纖維蛋白原(fibrinogen)、D-二聚體(D-dimer)；(3)血氣分析指標：所有患者入院當天抽取橈動脈血1 ml，采用血氣分析儀進行檢測，記錄血pH值,動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen, PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide, PaCO2)水平；(4)肺功能指標：第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比率(FEV1/ FVC)、第1秒用力呼氣容積占預計值的百分比(FEV1%pred)、一氧化碳彌散量占預計值的百分比(the percentage of carbon monoxide diffusion volume in the predicted value, DLcoSB%pred)、殘氣量與肺總量的比率(the ratio of residual volume to total lung capacity, RV/TLC)。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者年齡、性別、住院天數、高脂血癥、飲酒史、COPD病程差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；COPD合并CHD患者高血糖、高血壓、吸煙史人數及吸煙量均明顯高于COPD患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表1)。

2.2 2組患者實驗室指標比較

COPD合并CHD組患者WBC、N%、纖維蛋白原水平均明顯高于COPD組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者超敏肌鈣蛋白、腦鈉肽前體、D-二聚體差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表2)。

2.3 2組患者肺功能及動脈血氣分析指標比較

2組患者DLcoSB%pred、RV/TLC、pH、PaCO2差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。COPD合并CHD組患者FEV1%pred、FEV1/FVC、PaO2均明顯低于COPD患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表3)。

2.4 COPD患者合并CHD的危險因素分析

采用條件法建立二元logistic回歸模型。結果顯示，吸煙史、高血壓、高血糖、FEV1%pred、PaO2在模型中均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中吸煙史、高血壓、高血糖均為影響COPD患者發(fā)生CHD的危險因素；FEV1%pred、PaO2均為影響COPD患者發(fā)生CHD的保護因素(表4)。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups

表2 2組患者實驗室指標比較Table 2 Comparison of laboratory indexes between two groups

表3 2組患者肺功能及動脈血氣分析指標比較

表4 logistic回歸分析COPD患者合并CHD的危險因素Table 4 Logistic regression analysis of risk factors of COPD patients with CHD

3 討 論

COPD患者合并CHD的風險增加已得到越來越多的關注[6]。積極探討COPD合并CHD的可能危險因素，降低COPD患者并發(fā)心血管事件的發(fā)生率，保證該類患者的圍術期安全，成為臨床醫(yī)師關注的焦點。COPD合并CHD的危險因素較多且存在一定爭議，傳統(tǒng)的CHD危險因素及肺功能下降均在其中起一定作用[7]。

吸煙是COPD最重要的病因，幾乎所有吸煙者的肺功能都會以劑量依賴性和時間依賴性的形式呈現進行性下降的趨勢。研究發(fā)現煙草中尼古丁等物質可導致血管內皮細胞功能障礙，引起血管結構和功能改變[8]。吸煙是包括心血管疾病在內的許多并發(fā)癥的共同危險因素[9]。本研究中，COPD合并CHD組吸煙量明顯高于COPD組，差異有統(tǒng)計學意義。吸煙不僅是COPD和CHD的共同危險因素，而且增加COPD患者并發(fā)心血管疾患的風險[10]。

高血壓、高血糖是CHD公認的的危險因素。高血壓是心血管相關事件的始發(fā)因素，可促使心臟與血管的功能及結構發(fā)生改變，最終引發(fā)心功能不全甚至心力衰竭[11]。眾多研究資料均表明高血糖與心血管疾病有較強的相關性。高血糖相關糖化終產物可刺激炎癥反應的發(fā)生和發(fā)展，引發(fā)胰島素抵抗和內皮功能受損，加速血管動脈粥樣硬化的發(fā)展，增加罹患CHD的風險[12]。本研究結果顯示，高血壓和高血糖與COPD患者合并CHD密切相關，提示臨床醫(yī)務人員需要充分重視具有相關基礎疾病的患者，警惕心血管不良事件的發(fā)生。

COPD患者體內存在低水平全身炎癥反應,全身性炎癥反應是動脈粥樣硬化發(fā)展的潛在機制，炎癥反應可能從機制上闡明了COPD患者并發(fā)CHD的高風險性[13]。本研究中，COPD合并CHD組患者WBC、N%、纖維蛋白原水平均高于單純COPD組患者(P<0.05)，提示并發(fā)CHD的患者體內炎癥程度相對較高，COPD病情的急性加重也將增加并發(fā)心血管疾病的風險?；貧w分析顯示，上述炎癥指標不是COPD患者合并CHD的獨立危險因素，可能與研究對象的選擇、樣本量，測定數據的儀器差異有關，有待進一步大樣本試驗探索。

本研究結果顯示，肺功能下降、PaO2降低是COPD患者合并CHD的獨立危險因素。COPD患者的肺功能不全可引起動脈血氧分壓降低、肺小動脈痙攣、肺毛細血管滲出和肺動脈壓的升高，從而導致左心室功能減退，增加合并心血管疾患的概率。以往的研究顯示，肺功能下降既是反映氣流受限特異性更高的一項指標，也是心血管疾病的危險因素之一[14,15]。 本研究中，合并CHD的COPD患者肺功能情況較單純的COPD患者差，與先前的研究結論保持一致[16]。COPD患者以不完全可逆性氣流受限為特征，急性發(fā)作時容易產生氣道阻塞痙攣，導致CO2潴留，動脈血氧分壓降低，機體缺氧可通過氧化應激、炎癥反應、升高泡沫細胞等機制增加發(fā)生心血管疾病的危險[17,18]。對COPD急性加重的入院患者及時行動脈血氣分析，了解肺功能及血氧情況，盡早改善患者缺氧狀態(tài)，對于改善預后大有裨益。

綜上所述，吸煙、高血壓、高血糖、肺功能下降、PaO2降低與COPD患者并發(fā)CHD密切相關。臨床醫(yī)師應重視上述高風險患者,爭取早期發(fā)現，早期干預，積極改善患者預后。本研究的不足之處在于研究納入的對象均來自本院，結論的普遍性可能受到一定限制。筆者下一步計劃進行多中心、大樣本、前瞻性研究，控制相關偏倚，使結論更加科學可靠。