蔣文,胡小義,李鵬飛,趙雪,章藝,趙文靜

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院：1麻醉科，2重癥醫(yī)學科，江蘇 徐州 221000)

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury, STBI)是存在于世界范圍的健康問題。全球每年因顱腦損傷入院的患者比例高達108～332例/10萬人[1],其中格拉斯哥昏迷評分 (Glasgow coma scale，GCS) ≤8分的STBI患者, 病死率高達35%～45%[2]。我國顱腦創(chuàng)傷資料庫統(tǒng)計結果表明，47所醫(yī)療機構13 000多例急性顱腦創(chuàng)傷住院患者中，STBI患者的重殘率、死亡率分別在50%以上與20%以上[3]。STBI指頭部受到暴力直接(或間接)作用,導致顱腦組織受損,同時傷后昏迷時間超過6 h或出現(xiàn)再昏迷。近年來雖然在創(chuàng)傷性顱腦損傷的病理生理研究方面取得一些進展,但并未在患者預后方面帶來實質(zhì)的進步[4,5]。此類患者入院時病情相對危重,諸多因素與預后相關,在預測預后方面存在較高難度[6]。目前國內(nèi)外針對血清白蛋白(albumin，ALB)水平對STBI術后患者預后影響的研究較少，多局限于單一時間點，未能動態(tài)監(jiān)測血清ALB水平變化。本研究對早期血清ALB進行監(jiān)測，分析其對STBI術后患者預后的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年9月至2020年6月就診于徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)的149例STBI患者的臨床資料。納入標準：年齡≥18歲；明確診斷顱腦損傷(入院時GCS評分3～8分),外傷后24 h內(nèi)入院并進行手術治療；住院時間>7 d。排除標準：住院期間再次手術；曾患感染性疾病與慢性消耗性疾病(心腦血管疾病、腎臟疾病、糖尿病、肝炎)；血液系統(tǒng)疾病；使用免疫抑制劑；多器官功能衰竭,發(fā)生顱腦損傷前有日?；顒幽芰κ芟夼c營養(yǎng)不良問題；臨床資料不完整。

1.2 治療方法

患者入院后立即進行手術治療，手術方式包括開顱血腫清除術、去骨瓣減壓術、腦室外引流術與視神經(jīng)管減壓術。術后患者收住ICU，并于術后24 h內(nèi)復查頭顱及胸部CT。對患者生命體征進行監(jiān)測,包括瞳孔、意識、血壓、脈搏等。根據(jù)患者神志及瞳孔變化，及時復查頭顱CT及床邊胸片。常規(guī)治療包括甘露醇降低顱內(nèi)壓防治腦水腫，腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，維持酸堿平衡及血糖的平穩(wěn)，營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥干預。控制感染,體溫保持正常水平。同本研究相關的治療，若患者ALB在35 g/L以下，根據(jù)公式進行補充：所需劑量(g)=(期望達到白蛋白水平-現(xiàn)有水平) (g/L)×2×血漿容量(L)。若在35 g/L以上,通?？刹蛔鎏幚?。

1.3 研究方法及分組

收集患者基本資料，性別、體質(zhì)量、年齡、入ICU 24 h內(nèi)相關實驗室參數(shù)、ICU入住天數(shù)與轉(zhuǎn)歸、有創(chuàng)機械通氣時間等；收集急性生理和慢性健康狀況評估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHEⅡ)評分；對患者的預后進行電話隨訪，對入ICU 1、3、5、7 d血清ALB水平進行記錄(1 d血清ALB為入院24 h內(nèi)最低值),同時記錄1～3、4～5、6～7 d的ALB補充量?；?8 d預后,將患者分為存活組(108例)和死亡組(41例)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 2組患者臨床資料比較

入選149例患者中，男性106例，女性 43例 ；年齡 19～86歲，中位年齡52(42，64)歲；28 d存活108例，死亡41例，28 d病死率為27.5%。存活組和死亡組患者性別、體質(zhì)量、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),表示基線資料均衡，2組具有可比性。與存活組比較，死亡組血小板與GCS顯著偏低(均P<0.05)；APACHE Ⅱ評分、乳酸、機械通氣時間、血糖、ICU 入住天數(shù)、凝血酶原時間(prothrombin time, PT)及活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time, APTT)，死亡組皆明顯偏高(均P<0.05)；但血紅蛋白、白細胞、淋巴細胞、血鈉及血鉀差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05；表 1)。

2.2 2組患者血清ALB動態(tài)變化比較

149例患者中發(fā)生低白蛋白血癥 62例(41.6%)。存活組和死亡組入ICU 1 d血清ALB水平接近，維持在30 mmol/L左右。存活組血清ALB水平隨病情控制和及時補充ALB后呈逐漸上升趨勢，而死亡組則隨治療時間延長呈先下降后升高趨勢，其中死亡組3 d血清ALB水平最低。死亡組3、5、7 d血清ALB水平顯著低于存活組(均P<0.05；圖1)。

2.3 患者預后的影響因素

通過單因素logistic回歸分析確定影響28 d病死率有統(tǒng)計學意義的變量，最后通過多因素logistic回歸分析進行校正，發(fā)現(xiàn)GCS、APACHE Ⅱ評分、血清ALB為影響預后的獨立危險因素(表2)。

2.4 ALB、APACHEⅡ評分對患者預后的預測價值

ROC曲線分析顯示,入ICU 3 d血清ALB水平對STBI術后患者28 d死亡的預測價值較大，AUC為0.928(P<0.001)；以3 d血清ALB 31.2 g/L作為預測28 d死亡的臨界值時,靈敏度為95.12%，特異度為81.48%，陽性似然比為3.02，陰性似然比為0.07(圖2，表3)。

表1 2組患者臨床資料比較Table1 Comparison of clinical data between two groups

圖1 2組患者入 ICU 后血清ALB水平動態(tài)變化Figure 1 Dynamic changes of serum albumin levels in two groups of patients after entering ICU ICU: intensive care unit; ALB: albumin. Compared with survival group, *P<0.05.

表2 患者28 d病死率多因素logistic回歸分析

圖2 血清ALB水平及APACHEⅡ評分 預測患者28 d死亡ROC曲線Figure 2 ROC curve of ALB level and APACHE Ⅱ score predicting 28-day death of patients ALB: albumin; APACHEⅡ: acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ; ROC: receiver operating characteristic.

2.5 Kaplan-Meier 生存曲線分析

根據(jù)入ICU 后不同時間點相應的血清ALB預后臨界值將患者分組，以存活50 d為上限。結果顯示高于ALB臨界值組患者28 d存活率明顯高于低于臨界值組，且生存期更長(均P<0.05；圖3，表4)。

表3 血清ALB水平及APACHE Ⅱ評分對患者28 d死亡的預測價值Table 3 Predictive value of ALB level and APACHE Ⅱ score for 28-day death of patients

圖3 不同時間點血清ALB預后臨界值分組患者 Kaplan-Meier生存曲線Figure 3 Kaplan-Meier survival curve of patients grouped by the prognostic critical value of serum albumin at different time points ALB: albumin.

表4 不同時間點血清ALB預后臨界值分組的患者存活情況

3 討 論

顱腦損傷是影響人類健康最嚴重的疾病之一，目前原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性腦損害預后均不佳，給家庭及社會帶來沉重負擔。ALB為一類可溶性生物大分子，其合成場所為肝細胞，轉(zhuǎn)移到肝外后使用。在維持血漿膠體滲透壓、運輸機體重要物質(zhì)、參與球蛋白膠體保護、調(diào)解機體代謝等方面發(fā)揮重要作用[7]。如果機體ALB低于正常水平，可引發(fā)若干病理生理改變，血漿膠體滲透壓降低，出現(xiàn)組織水腫，嚴重的水電解質(zhì)失衡,傷及肝臟代謝機能[8]。STBI患者常出現(xiàn)低白蛋白血癥，其機制包括STBI后機體呈高分解代謝水平，打破了能量供應方面的平衡，會加劇ALB的消耗與分解。肝細胞合成能力不足，同時尿氮排出增加，機體出現(xiàn)負氮平衡,處于營養(yǎng)失衡狀態(tài)[9]。在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與眾多炎性介質(zhì)協(xié)同刺激下, ALB mRNA表達下降,阻礙ALB合成，導致體內(nèi)蛋白分解代謝失控[10]。

目前國內(nèi)外關于低白蛋白血癥對STBI患者預后影響的研究均局限于單一時間點，未能動態(tài)監(jiān)測早期血清ALB水平[11]。嚴重的低白蛋白血癥可導致STBI患者病死率增高，且低白蛋白血癥可作為患者死亡的獨立預測因素[12, 13]。本研究評估動態(tài)血清ALB水平對STBI術后患者預后的預測價值。入院時2組血清ALB水平無顯著差異，入院后存活組血清ALB水平隨病情控制和及時補充ALB后呈逐漸上升趨勢，而死亡組則隨治療時間延長呈先下降后升高趨勢，其中死亡組3 d血清ALB水平最低。3、5、7 d時，對比存活組，死亡組ALB水平皆明顯偏低。ALB的半衰期較長，為20 d左右，同時存在極大的血清庫，這意味著在營養(yǎng)治療期間和從壓力中恢復的患者中ALB濃度會緩慢升高。采用補充ALB方式使ALB水平上調(diào)需經(jīng)歷一定時間，存活組腦功能受損較死亡組相對較輕，及時補充ALB后，其水平逐漸上升；死亡組由于顱腦創(chuàng)傷更嚴重,3～4 d達腦水腫高峰期，體內(nèi)ALB損耗更嚴重，雖補充ALB,但仍有一段下降趨勢，3 d達最低水平，后通過補充ALB逐漸上升。因此,動態(tài)監(jiān)測早期血清ALB水平能使臨床醫(yī)師及時了解STBI術后患者的病情變化,為評估預后提供依據(jù)。

進一步通過ROC曲線分析顯示,入ICU 3 d血清ALB水平對患者28 d 死亡的預測價值最大(AUC=0.928)。以3 d血清ALB>31.2 g/L作為臨界值時，其靈敏度為95.12%，特異度為81.48%。根據(jù)3 d血清ALB是否>31.2 g/L將患者分為2組，結果顯示高血清ALB組患者28 d存活率顯著高于低血清ALB組，并且生存期明顯延長。5、7 d血清ALB水平對于患者預后有一定預測價值，但1 d血清ALB水平不能用來預測預后。

對于APACHE Ⅱ評分，臨床領域用其評價危重疾病的嚴重程度及危重患者面臨死亡和嚴重并發(fā)癥的危險，其分值和病死率直接相關，有公認的可靠性及實用性，可以預測 ICU 患者預后[14]。本研究中死亡組APACHE Ⅱ評分顯著高于存活組，說明APACHE Ⅱ評分和STBI患者病情及預后密切相關；ROC曲線分析結果表明，在預測STBI術后患者28 d死亡方面，APACHEⅡ評分體現(xiàn)出較高的價值(AUC=0.801)。

綜上所述，本研究結果顯示，在血清ALB上升趨勢方面，相比STBI死亡患者，存活患者更為明顯，此項指標下降表明患者預后不良，缺乏良好治療反應，需對治療方案合理與否及時做出判斷?，F(xiàn)今依然需要通過更多樣本量、設計規(guī)范的前瞻性多中心研究,更為深入地求證早期血清ALB水平在治療STBI術后患者中的應用價值。