朱鴻飛，張帥，褚立希

(1.上海開(kāi)元骨科醫(yī)院，上海 200129；2.上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201200；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，上海 201203)

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，主要源于腰椎間盤(pán)突出節(jié)段和鄰近節(jié)段退變，臨床表現(xiàn)為腰部疼痛合并活動(dòng)受限、下肢放射痛及感覺(jué)麻木、間歇性跛行等[1]。目前臨床主要采用非手術(shù)療法治療LDH，理筋手法是常用非手術(shù)療法之一，具有較好的臨床療效[2]。但單純采用理筋手法存在起效慢、療程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)等不足[3]。Suh等[4]認(rèn)為，腰痛與腰部核心肌群力量下降所致的腰椎失穩(wěn)在不同程度上相互影響、互為因果。Kovácsné等[5]發(fā)現(xiàn)，通過(guò)訓(xùn)練增強(qiáng)軀干肌力，可提高脊柱穩(wěn)定性、改善腰椎功能，進(jìn)而減輕腰痛。懸吊訓(xùn)練療法(sling exercise therapy，SET)通過(guò)患者主動(dòng)訓(xùn)練，能夠刺激運(yùn)動(dòng)感受器、強(qiáng)化腰部核心肌群、提高腰椎穩(wěn)定性[6-7]。為了探索更佳的治療LDH的方法，2019年1—12月，我們采用理筋手法聯(lián)合SET治療LDH患者40例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組40例，均為上海開(kāi)元骨科醫(yī)院門(mén)診及住院患者。男18例，女22例。年齡30～65歲，中位數(shù)47歲。均符合《實(shí)用骨科學(xué)》中LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。均不合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病及精神疾病。病程6個(gè)月至10年，中位數(shù)3年。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.2懸吊訓(xùn)練療法 手法治療結(jié)束后休息10 min，開(kāi)始懸吊訓(xùn)練治療。開(kāi)始治療前先進(jìn)行弱鏈測(cè)試，了解患者腰椎核心肌群的情況；測(cè)試時(shí)患者應(yīng)保持骨盆處于中立位，避免骨盆前傾、錯(cuò)誤發(fā)力[9]。懸吊訓(xùn)練共包括4個(gè)動(dòng)作：①骨盆上抬訓(xùn)練[圖1(1)]?；颊哐雠P位，將剛性懸吊帶置于弱鏈側(cè)膝關(guān)節(jié)處，調(diào)節(jié)懸吊帶，使該側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲約90°，另一側(cè)下肢伸直；將彈性懸吊帶置于骨盆，弱鏈側(cè)下肢下壓懸吊帶抬高骨盆，保持10 s后放松10 s，重復(fù)10次。②髖關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練[圖1(2)]?；颊呦蛉蹑渹?cè)側(cè)臥，雙下肢伸直并攏，將彈性懸吊帶置于骨盆、剛性懸吊帶置于弱鏈側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)處，調(diào)整剛性懸吊帶的位置，使下肢與床面呈30°，弱鏈側(cè)下肢下壓懸吊帶，抬高骨盆，保持30 s后放松30 s，重復(fù)10次。③俯臥雙腿懸吊訓(xùn)練[圖1(3)]?；颊吒┡P位，屈肘支撐，將彈性懸吊帶置于骨盆，剛性懸吊帶置于雙側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)處，雙側(cè)下肢下壓懸吊帶抬高骨盆，注意保持身體伸直和正常呼吸；保持30 s后放松30 s，重復(fù)10次。④俯臥單腿懸吊訓(xùn)練[圖1(4)]。患者俯臥位，屈肘支撐，將剛性懸吊帶置于弱鏈側(cè)膝關(guān)節(jié)處，支點(diǎn)與肩部齊平；將彈性懸吊帶置于骨盆，抬起對(duì)側(cè)下肢與肩部齊平，弱鏈側(cè)下肢下壓懸吊帶抬高骨盆，注意保持身體伸直和正常呼吸；保持10 s后放松10 s，重復(fù)10次。訓(xùn)練時(shí)間及動(dòng)作難度可根據(jù)患者自身情況進(jìn)行調(diào)整，以患者不出現(xiàn)疼痛或疼痛加劇為度[10]。隨著患者核心力量增強(qiáng)，可逐步減少?gòu)椥詰业鯉У闹瘟?，并將剛性懸吊帶逐步向遠(yuǎn)端移動(dòng)，強(qiáng)化訓(xùn)練時(shí)可輕輕抖動(dòng)懸吊帶。

圖1 懸吊訓(xùn)練圖片

聯(lián)合治療均每天1次，連續(xù)5次為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后休息2 d，共治療4個(gè)療程。

2.2 療效評(píng)價(jià)方法采用疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)[11]110評(píng)價(jià)腰部疼痛情況，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[11]176評(píng)價(jià)腰椎功能。采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)腰痛疾患療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[11]177-179評(píng)價(jià)綜合療效：治愈，JOA評(píng)分改善率=100%；顯效，60%

3 結(jié) 果

所有患者均獲4周隨訪。腰部疼痛VAS評(píng)分，治療前(6.20±0.99)分，治療結(jié)束后2周(4.17±1.22)分，治療結(jié)束后4周(2.25±1.06)分。ODI，治療前(28.85±4.85)%，治療結(jié)束后2周(20.43±4.98)%，治療結(jié)束后4周(13.00±3.53)%。治療結(jié)束后4周，采用JOA腰痛疾患療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)綜合療效，顯效30例，有效10例。

4 討 論

LDH屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹癥”范疇，多由過(guò)度勞累導(dǎo)致肝腎功能失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，再遇外傷而引起。隨著年齡增長(zhǎng)，椎間盤(pán)髓核水分減少、彈性降低，椎間盤(pán)內(nèi)壓力降低，椎體前、后縱韌帶松弛，脊柱穩(wěn)定性下降。隨著椎間盤(pán)周?chē)€(wěn)定結(jié)構(gòu)對(duì)椎間盤(pán)的保護(hù)作用下降，椎間盤(pán)一旦承受超過(guò)生理負(fù)荷的應(yīng)力，就會(huì)發(fā)生纖維環(huán)破裂、髓核突出，進(jìn)而擠壓硬脊膜和神經(jīng)根，引起患者腰腿疼痛。腰部核心肌群生物力學(xué)功能下降，使其不能承受相應(yīng)的應(yīng)力，進(jìn)而導(dǎo)致腰椎失穩(wěn)。椎體、小關(guān)節(jié)突和關(guān)節(jié)囊、韌帶等因腰椎不穩(wěn)處于非正常位置，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉控制能力及運(yùn)動(dòng)平衡能力下降。LDH患者因疼痛而長(zhǎng)時(shí)間缺乏核心肌群的鍛煉，進(jìn)一步導(dǎo)致患者神經(jīng)肌肉控制能力及運(yùn)動(dòng)平衡能力下降[12]。因此，激活腰背部的核心肌群、增強(qiáng)椎旁肌肉力量是提高脊柱穩(wěn)定性、改善腰椎功能、提高LDH長(zhǎng)期療效的重要途徑[13]。

理筋手法是中醫(yī)學(xué)治療骨關(guān)節(jié)疾病的常用方法，其能夠放松腰部肌肉組織、促進(jìn)局部血液循環(huán)、升高局部軟組織溫度，進(jìn)而發(fā)揮促進(jìn)軟組織復(fù)原、緩解疼痛的作用[14]。SET是一種以核心力量訓(xùn)練和平衡控制訓(xùn)練為主的治療方法[15]。SET首先通過(guò)漸進(jìn)式閉鏈運(yùn)動(dòng)對(duì)患者的核心肌群進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者力量薄弱的肌群及激痛點(diǎn)，并對(duì)患者肌肉功能進(jìn)行判斷，進(jìn)而開(kāi)展針對(duì)性治療[16]。訓(xùn)練過(guò)程中采用靜態(tài)與動(dòng)態(tài)相結(jié)合的漸進(jìn)式閉鏈運(yùn)動(dòng)，主要訓(xùn)練多裂肌、腹橫肌、豎脊肌、臀中肌等肌群[17]。SET可提高腰椎核心肌群力量，改善神經(jīng)肌肉控制能力，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，有效降低LDH的復(fù)發(fā)率。理筋手法是一種被動(dòng)的“靜態(tài)”治療方法，而SET屬于“動(dòng)態(tài)”治療。本研究將理筋手法和SET聯(lián)合起來(lái)治療LDH，取得了良好的治療效果。

本組患者治療結(jié)果顯示，采用理筋手法聯(lián)合懸吊訓(xùn)練治療LDH，能夠緩解腰部疼痛、改善腰椎功能，綜合療效好。