郭旭芳，劉歡，吳麗萍，高川，何仲*

共同決策（即患者參與決策）的定義為：“臨床醫(yī)生和患者在面臨決策任務(wù)時(shí)共享最佳證據(jù)的方法，并支持患者考慮各種選擇，以實(shí)現(xiàn)知情的偏好”［1］，即醫(yī)患雙方實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息互享，醫(yī)方與患方經(jīng)過充分的溝通后最終共同做出最佳選擇。這種決策模型不僅對(duì)于尊重患者自主權(quán)（即使個(gè)人能夠做出合理的知情選擇）至關(guān)重要，而且也是為了平衡治療的利益、風(fēng)險(xiǎn)、成本和避免傷害所必需的［2］。

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是以持續(xù)性無排卵、高雄激素或胰島素抵抗為特征的內(nèi)分泌紊亂綜合征，是導(dǎo)致生育期女性月經(jīng)紊亂最常見的原因。PCOS臨床呈現(xiàn)高度異質(zhì)性，具有卵巢多囊樣改變、持續(xù)無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗等特征。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床治療PCOS的方法也逐漸增多，國外研究發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍和奧利司他均可使患者的排卵率增高，從而治療PCOS［3］；卵巢鉆孔手術(shù)等也可以治療PCOS，且該治療方式比藥物治療的胃腸道不良反應(yīng)少［4］；改變生活方式，增加體育鍛煉也可以緩解PCOS癥狀［5］。國內(nèi)研究表明，中藥療法、針刺療法、中西藥聯(lián)合治療等均可以改善PCOS患者排卵障礙［6-8］。PCOS患者對(duì)于疾病的治療存在不同的偏好。例如，肥胖患者治療需求在于降低體質(zhì)量；生育期女性治療需求在于產(chǎn)生成熟卵泡，治療不孕不育。治療方案的多樣性給患者以及醫(yī)生提供了更多的治療選擇，因此通過共同決策這一新型決策模型將臨床治療方案與患者偏好相匹配，滿足臨床治療目的的同時(shí)達(dá)到患者的心理需求顯得至關(guān)重要。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年4—6月于北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌中心、云南省第一人民醫(yī)院生殖婦科就診的PCOS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合鹿特丹歐洲生殖醫(yī)學(xué)會(huì)制定的PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；（2）年齡18～50歲；（3）自愿參與本研究并且對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并未受控制的甲狀腺功能減退癥；（2）患有神經(jīng)精神疾病、冠心病、腎上腺疾病、血栓性疾病、其他內(nèi)分泌疾病等。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷 包括患者的身高、體質(zhì)量、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、工作強(qiáng)度、子女?dāng)?shù)量、家庭月收入、病程、運(yùn)動(dòng)方式、初潮年齡、月經(jīng)周期、月經(jīng)持續(xù)時(shí)長、流產(chǎn)史。

1.2.2 決策傾向性量表（Control Preference Scale，CPS） CPS由DEGNER等［10］于1997年研制，又稱卡片分揀式量表。徐小琳［11］于2010年漢化了該量表并檢測(cè)了其信效度，結(jié)果顯示該量表中文版具有良好的重測(cè)信度，Pearson相關(guān)系數(shù)為0.856。CPS分為決策參與態(tài)度量表和決策參與實(shí)際量表兩個(gè)部分（分別評(píng)價(jià)患者決策參與傾向和實(shí)際決策情況），每部分各有5個(gè)條目，共10個(gè)條目。量表中各條目均以卡片的形式顯示，患者根據(jù)卡片及卡片內(nèi)文字描述進(jìn)行排序，選擇自己最愿意看到的決策方式以及最不愿意看到的決策方式（最愿意看到的決策方式為“1”，最不愿意看到的決策方式為“5”）。從卡片1到卡片5分別賦值為1、2、3、4、5分，得分為“1”“2”分視為主動(dòng)型，得分為“3”分視為合作型，得分為“4”“5”分視為被動(dòng)型。

1.3 調(diào)查方法 前往兩所三甲醫(yī)院的婦科門診收集問卷，征得患者同意后，由專業(yè)的研究人員在現(xiàn)場(chǎng)將問卷發(fā)給患者填寫，并且當(dāng)場(chǎng)收回，如患者填寫過程中有疑問，則由研究人員進(jìn)行解釋，以“患者能復(fù)述該題目的含義”為準(zhǔn)。本研究共發(fā)放問卷240份，回收問卷240份，回收率為100%；剔除無效問卷（單選題多選）6份，有效問卷234份，有效回收率為97.5%（其中云南省發(fā)放120份，回收120份，有效問卷119份，有效回收率為99.2%；北京市發(fā)放120份，回收120份，有效問卷115份，有效回收率為95.8%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入Excel表格，由雙人核對(duì)檢查數(shù)據(jù)以確保錄入無誤。采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析探究PCOS患者決策參與傾向和實(shí)際決策情況的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究實(shí)際納入234例患者，其中北京協(xié)和醫(yī)院115例，云南省第一人民醫(yī)院119例；年齡18～49歲，平均年齡（29.0±6.1）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）17.2～31.2 kg/m2，平均 BMI（22.8±3.4）kg/m2；初潮年齡11～18歲，平均初潮年齡（12.7±3.3）歲；月經(jīng)周期5～180 d，平均月經(jīng)周期（36.3±21.7）d；月經(jīng)持續(xù)時(shí)長2～12 d，平均月經(jīng)持續(xù)時(shí)長（5.3±3.6）d；無流產(chǎn)史147例（62.82%），有流產(chǎn)史87例（37.18%）。研究對(duì)象部分一般資料見表1。

表1 研究對(duì)象部分一般資料〔n（%）〕Table 1 Demographic information of participants

2.2 患者決策參與傾向以及實(shí)際決策情況 234例患者中決策參與傾向主動(dòng)型12例（5.1%），合作型153例（65.4%），被動(dòng)型69例（29.5%）；實(shí)際決策情況主動(dòng)型13例（5.6%），合作型85例（36.3%），被動(dòng)型136例（58.1%）。兩所三甲醫(yī)院PCOS患者決策參與傾向與實(shí)際決策情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，見表2）。

表2 兩所三甲醫(yī)院PCOS患者決策參與傾向與實(shí)際決策情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of decision-making participation preferences and actual decision-making participation of polycystic ovarian syndrome patients in two grade A tertiary hospitals

2.3 PCOS患者參與決策的影響因素分析

2.3.1 單因素分析 以決策參與傾向中的主動(dòng)型和合作型為參與意識(shí)良好，被動(dòng)型為參與意識(shí)淡薄。不同決策參與傾向PCOS患者年齡、婚姻狀況、文化程度、工作強(qiáng)度、家庭月收入、病程、運(yùn)動(dòng)方式比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 不同決策參與傾向的PCOS患者一般資料比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of demographic information of PCOS patients with different shared decision-making participation preferences

以實(shí)際決策情況中的主動(dòng)型和合作型為實(shí)際參與程度高，被動(dòng)型為實(shí)際參與程度低。不同實(shí)際決策情況PCOS患者文化程度、工作強(qiáng)度、家庭月收入、運(yùn)動(dòng)方式比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表4 不同實(shí)際決策情況的PCOS患者一般資料比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of demographic information of PCOS patients with different actual shared decision-making participation

2.3.2 多因素Logistic回歸分析 以決策參與傾向?yàn)橐蜃兞浚ㄙx值：主動(dòng)及合作型=1；被動(dòng)型=0），以年齡、婚姻狀況、文化程度、工作強(qiáng)度、家庭月收入、病程、運(yùn)動(dòng)方式為自變量（賦值見表5）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，文化程度、家庭月收入是PCOS患者決策參與傾向的影響因素（P＜0.05，見表6）。

表5 PCOS患者決策參與傾向影響因素的多因素Logistic分析賦值表Table 5 Assignment for factors possibly associated with shared decisionmaking preferences in patients with polycystic ovarian syndrome analyzed using multivariate Logistic analysis

表6 PCOS患者決策參與傾向影響因素的多因素Logistic分析Table 6 Multivariate Logistic analysis of influencing factors of shared decision-making preferences in patients with polycystic ovarian syndrome

以實(shí)際決策情況為因變量（賦值：主動(dòng)及合作型=1；被動(dòng)型=0），以文化程度、工作強(qiáng)度、家庭月收入、運(yùn)動(dòng)方式為自變量（賦值同上）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，文化程度、家庭月收入是PCOS患者實(shí)際決策情況的影響因素（P＜0.05，見表7）。

表7 PCOS患者實(shí)際決策情況影響因素的多因素Logistic分析Table 7 Multivariate Logistic analysis of influencing factors of the actual participation in shared decision-making in patients with polycystic ovarian syndrome

3 討論

3.1 PCOS患者決策參與傾向 本研究結(jié)果顯示，無論是北京協(xié)和醫(yī)院還是云南省第一人民醫(yī)院，均超過一半的PCOS患者參與決策的意識(shí)較強(qiáng)，且大部分屬于合作型，與FULLWOOD等［12］對(duì)慢性病患者參與決策態(tài)度的調(diào)查結(jié)果類似。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，北京及云南的兩所醫(yī)院參與決策傾向合作型患者比例有所不同，云南省三甲醫(yī)院參與決策傾向合作型患者所占比例（49.6%）遠(yuǎn)低于北京市三甲醫(yī)院（81.7%）；此外，云南省三甲醫(yī)院被動(dòng)型患者所占比例高達(dá)42.8%，基本與參與決策傾向合作型患者持平，而北京市三甲醫(yī)院參與決策傾向被動(dòng)型患者所占比例為15.7%，可能與兩地區(qū)醫(yī)療環(huán)境不同及社會(huì)對(duì)醫(yī)療知識(shí)的宣教程度、當(dāng)?shù)厝巳簩?duì)于疾病的重視程度有關(guān)。由此可見，患者的自主意識(shí)、參與意識(shí)越來越強(qiáng)，因此臨床決策模式的發(fā)展會(huì)更加偏向于共同決策。

本研究通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，PCOS患者參與決策的傾向受其文化程度、家庭月收入兩方面的影響：（1）文化程度：文化程度較高的女性自我意識(shí)可能更強(qiáng)，更想要主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)，因此其更愿意投入到共同決策中；（2）家庭月收入：家庭月收入越高的女性參與決策傾向越明顯，可能是因?yàn)榧彝ナ杖胼^高的患者無經(jīng)濟(jì)壓力，認(rèn)為自己可以輕松地與醫(yī)生共同決策、選擇最佳方案，而患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重時(shí)，顧慮的問題較多，所以主觀上不愿意參與決策。

3.2 PCOS患者實(shí)際決策情況 本研究發(fā)現(xiàn)，兩所醫(yī)院的實(shí)際決策情況調(diào)查結(jié)果與決策傾向結(jié)果有著較大的出入，兩所醫(yī)院實(shí)際決策合作型患者比例均有明顯降低，云南省三甲醫(yī)院實(shí)際決策合作型患者所占比例為17.6%，而被動(dòng)型患者所占比例高達(dá)74.8%，說明一半以上的患者實(shí)際決策過程中更多地依賴醫(yī)生，與彭崢嶸等［13］針對(duì)耳鼻喉患者參與決策的研究結(jié)果一致——患者參與決策意愿較強(qiáng)，而實(shí)際參與程度較低。通過檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兩所醫(yī)院患者參與決策傾向以及實(shí)際決策情況均有顯著差異，這有可能是患者疾病相關(guān)知識(shí)了解不多而醫(yī)患溝通不到位，導(dǎo)致患者難以真正參與決策；也有可能是在實(shí)際決策患者的偏好以及需求未能及時(shí)訴說或者訴說之后醫(yī)生不納入考慮，所以患者實(shí)際上并未參與到臨床決策中。

本研究結(jié)果顯示，PCOS患者實(shí)際決策情況受其文化程度、家庭月收入兩方面的影響：（1）文化程度：文化程度較高的患者社會(huì)認(rèn)同感可能更強(qiáng)，因此在實(shí)際醫(yī)患溝通過程中她們能更自信地表達(dá)自己的偏好及需求，有效地與醫(yī)生溝通，真正參與決策，這與全舒萍等［14］對(duì)乳腺癌患者參與決策影響因素分析結(jié)果一致；（2）家庭月收入：家庭月收入越高的女性參與決策的情況越多，可能是因?yàn)槠淇梢员M情表達(dá)出自己的所有治療需求，而經(jīng)濟(jì)條件較差的患者瞻前顧后，擔(dān)心花費(fèi)過高而不敢表達(dá)自己的想法，難以真正參與到?jīng)Q策中。

4 結(jié)論

PCOS患者多偏向于參與決策，與醫(yī)生共同做出治療決定，但是在實(shí)際決策過程中，決策模式卻與患者的決策意識(shí)有較大出入，這可能與患者實(shí)際決策過程中醫(yī)療知識(shí)缺乏、過度依賴醫(yī)生有關(guān)，也可能與醫(yī)生促進(jìn)患者參與決策的程度不足有關(guān)。臨床工作中，治療方案的制定仍以醫(yī)生為主，患者及其家屬重心在于知情同意上，忽略了參與制定治療方案的途徑。

因此，從患者角度出發(fā)，患者應(yīng)該適當(dāng)調(diào)整自己的傳統(tǒng)理念，就診并且制定治療方案不是醫(yī)生單方面的決定，患者自己也是醫(yī)療方案決策的主體之一。此外，患者應(yīng)該對(duì)自己的病情多一些關(guān)注，主動(dòng)通過互聯(lián)網(wǎng)或者學(xué)術(shù)資源平臺(tái)了解疾病治療相關(guān)知識(shí)。

從醫(yī)療工作者角度出發(fā)，在診療過程中，不應(yīng)該僅停留在征求知情同意的決策模式上，而應(yīng)該注重與患者的有效溝通。第一，基于患者能理解的知識(shí)水平，用患者能夠理解的語言向其解釋清楚疾病的相關(guān)知識(shí)（病因、癥狀等）；在溝通過程中適當(dāng)聽取患者的反饋，例如，詢問 “還有什么不太清楚的地方嗎”或者“還有什么問題嗎”。第二，從科學(xué)證據(jù)出發(fā)，為患者盡可能多地提供合適的治療方案；充分尊重患者的自主權(quán)，賦予患者自己選擇治療方案的權(quán)力，充分考慮患者的決策偏好以及治療需求，與患者共同選擇最佳的治療方案。

作者貢獻(xiàn)：郭旭芳、何仲進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；郭旭芳、高川進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；郭旭芳進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；劉歡、何仲進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；吳麗萍、何仲進(jìn)行論文的修訂；何仲對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。