陳穎，錢紅艷，朱雨婷，王圓圓，錢麗華，孔祥，4*

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）是一種發(fā)生在壓力事件后的焦慮障礙，其特征是實(shí)際或潛在的死亡或?qū)ψ晕一蛩松眢w完整性的威脅［1］。參考《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM-5），PTSD的臨床特征是侵入性思維、避免回憶創(chuàng)傷、覺醒增強(qiáng)和認(rèn)知及情緒的負(fù)面改變，癥狀至少持續(xù)1個(gè)月，并導(dǎo)致嚴(yán)重的社交和人際關(guān)系障礙［2］。據(jù)估計(jì)，產(chǎn)后PTSD的患病率為3.1%～15.7%［3］。產(chǎn)后PTSD會(huì)造成母乳喂養(yǎng)困難、母嬰關(guān)系損害、性行為問題和嬰兒情感發(fā)展障礙［4-5］。為改善這一現(xiàn)狀，首先需要確定與產(chǎn)后PTSD的影響因素，目前，國(guó)外已有針對(duì)產(chǎn)后PTSD影響因素的Meta分析，但均為2014年前開展，本研究通過全面檢索中英文數(shù)據(jù)庫而探討產(chǎn)后PTSD的影響因素，旨在為今后篩查和預(yù)防此類疾病提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 系統(tǒng)檢索國(guó)外數(shù)據(jù)庫（PubMed、EMBase、Cochrane Library、Web of Science、PsycINFO、Scopus） 和 中文數(shù)據(jù)庫（中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫），篩選關(guān)于產(chǎn)后PTSD影響因素的橫斷面研究和隊(duì)列研究，同時(shí)采取滾雪球的方式查閱所獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫至2020年9月。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞包括：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷、應(yīng)激障礙、精神障礙、產(chǎn)婦、產(chǎn)后、分娩、圍生期、影響因素、危險(xiǎn)因素、相關(guān)因素；英文檢索詞包 括 Stress Disorders、Post-Traumatic*、PTSD、Posttraumatic Neuroses、postpartum、postnatal、factor*等。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為橫斷面研究或隊(duì)列研究；（2）研究對(duì)象：年齡≥18歲；（3）產(chǎn)后PTSD至少持續(xù)至分娩后1個(gè)月；（4）文獻(xiàn)提供OR（95%CI）或可轉(zhuǎn)化的原始數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻(xiàn)語種非中英文；（2）納入的樣本中僅包括有流產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒死亡等不良經(jīng)歷的婦女，或者處于危重狀態(tài)的婦女；（3）無法獲取原始數(shù)據(jù)、重復(fù)文獻(xiàn)；（4）文獻(xiàn)質(zhì)量較差。

1.3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)資料提取 由2名研究人員依據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)閱讀和數(shù)據(jù)、資料提取，若出現(xiàn)分歧，則通過咨詢第三方解決。數(shù)據(jù)不全時(shí)盡量聯(lián)系原作者進(jìn)行補(bǔ)充。采用自行設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)提取表，提取的數(shù)據(jù)、資料包括：第一作者、發(fā)表年份、調(diào)查地點(diǎn)、樣本量、研究類型、PTSD測(cè)評(píng)工具、影響因素及其OR值（95%CI）等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 使用美國(guó)衛(wèi)生保健和研究機(jī)構(gòu)（AHRQ）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)橫斷面研究質(zhì)量，該標(biāo)準(zhǔn)包括11個(gè)評(píng)價(jià)條目，共計(jì)11分，0～3分、4～7分、8～11分依次為低、中、高質(zhì)量。本研究將≥7分的文獻(xiàn)納入。隊(duì)列研究質(zhì)量使用卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括8個(gè)評(píng)價(jià)條目，共計(jì)9分，本研究將≥6分的文獻(xiàn)納入。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Stata 16.0和RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，產(chǎn)后PTSD影響因素的OR值（95%CI）為效應(yīng)量。異質(zhì)性檢驗(yàn)使用Q檢驗(yàn)，若P≥0.10，I2≤50%，則說明同質(zhì)性較好，使用固定效應(yīng)模型，反之則使用隨機(jī)效應(yīng)模型。敏感性分析采用比較兩種模型結(jié)果的一致性和剔除對(duì)合并結(jié)果影響大的文獻(xiàn)進(jìn)行分析。采用Egger檢驗(yàn)和Begg檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)的篩選過程及納入文獻(xiàn)的基本特征 依據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索出的4 826篇文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，最終納入12篇文獻(xiàn)［6-17］，篩選流程見圖1?？偣采婕?9個(gè)影響因素，若有≥2篇文獻(xiàn)提到同一影響因素，則提取這一因素，結(jié)果共提及11個(gè)影響因素：妊娠期不良心理（抑郁、焦慮）、心理一致感水平低、緊急剖宮產(chǎn)、器械分娩、剖宮產(chǎn)、妊娠期并發(fā)癥、創(chuàng)傷性分娩體驗(yàn)、社會(huì)支持、硬膜外麻醉、早期母嬰皮膚接觸和分娩滿意度。研究對(duì)象涉及9個(gè)國(guó)家9 245例產(chǎn)婦，6篇為橫斷面研究［6-7，11，14-15，17］，6 篇為隊(duì)列研究［8-10，12-13，16］，12篇文獻(xiàn)質(zhì)量均為中高等，文獻(xiàn)基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Literature retrieval flow chart

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included literature

2.2 產(chǎn)婦PTSD影響因素的Meta分析 對(duì)11個(gè)影響因素進(jìn)行Meta分析，其中妊娠期不良心理（焦慮、抑郁）、緊急剖宮產(chǎn)、器械分娩、妊娠期并發(fā)癥、創(chuàng)傷性分娩體驗(yàn)、社會(huì)支持6個(gè)影響因素在各研究間存在異質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.10），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；心理一致感水平低、剖宮產(chǎn)、硬膜外麻醉、早期母嬰皮膚接觸、分娩滿意度5個(gè)影響因素在各研究間無異質(zhì)性（I2≤50%，P≥0.10），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，社會(huì)支持、早期母嬰皮膚接觸、分娩滿意度是產(chǎn)后PTSD的保護(hù)因素（P＜0.01），妊娠期不良心理（抑郁、焦慮）、心理一致感水平低、緊急剖宮產(chǎn)、器械分娩、剖宮產(chǎn)、妊娠期并發(fā)癥、創(chuàng)傷性分娩體驗(yàn)、硬膜外麻醉是產(chǎn)后PTSD的危險(xiǎn)因素（P＜0.01，見表2）。

表2 產(chǎn)后PTSD影響因素的Meta分析Table 2 Meta-analysis of risk factors for postpartum PTSD

2.3 敏感性分析 對(duì)11個(gè)影響因素分別采取兩種效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果表明影響因素的一致性均較好，結(jié)果具有穩(wěn)定性，見表3。針對(duì)存在異質(zhì)性的影響因素，剔除對(duì)合并結(jié)果影響大的文獻(xiàn)，結(jié)果表明，除緊急剖宮產(chǎn)外，其他因素均提示分析結(jié)果可靠，因此對(duì)于緊急剖宮產(chǎn)應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待，見表4。

表3 產(chǎn)后PTSD影響因素的敏感性分析〔OR（95%CI）〕Table 3 Sensitivity analysis of risk factors for postpartum PTSD

表4 產(chǎn)后PTSD影響因素的排除分析Table 4 Exclusion analysis of irrelevant factors of postpartum PTSD

2.4 發(fā)表性偏倚 Egger檢驗(yàn)和Begg檢驗(yàn)結(jié)果顯示所有影響因素P＞0.05，說明各影響因素不存在發(fā)表偏倚，見表5。

表5 產(chǎn)后PTSD影響因素的發(fā)表偏倚Table 5 Publication bias of risk factors for postpartum PTSD

3 討論

本研究針對(duì)產(chǎn)后PTSD的影響因素進(jìn)行了Meta分析，共納入12篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，涵蓋了9個(gè)國(guó)家，具有一定的代表性，敏感性分析結(jié)果顯示合并結(jié)果可靠且不存在發(fā)表偏倚。本研究發(fā)現(xiàn)8個(gè)因素是產(chǎn)后PTSD的危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)性由強(qiáng)到弱依次為妊娠期不良心理（抑郁、焦慮）、妊娠期并發(fā)癥、創(chuàng)傷性分娩體驗(yàn)、剖宮產(chǎn)、緊急剖宮產(chǎn)、器械分娩、心理一致感水平低和硬膜外麻醉；保護(hù)因素由強(qiáng)到弱依次為分娩滿意度、早期母嬰皮膚接觸、社會(huì)支持。

3.1 產(chǎn)后PTSD的危險(xiǎn)因素 妊娠期不良心理既是產(chǎn)后PTSD的誘因，也是產(chǎn)后PTSD加重的原因。抑郁和焦慮是PTSD的主要組成部分并且與PTSD高度共病［18］。與單一心理障礙的女性相比，患有共病心理障礙的女性更有可能出現(xiàn)功能受損和消極認(rèn)知，進(jìn)一步加重PTSD［19］。對(duì)于患有妊娠期并發(fā)癥的女性來說，妊娠和分娩是充滿焦慮和擔(dān)憂的過程，而焦慮和擔(dān)憂會(huì)導(dǎo)致或加劇精神健康障礙［20］，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)患有妊娠期并發(fā)癥的女性加強(qiáng)精神健康障礙的篩查和隨訪。研究表明，創(chuàng)傷性分娩體驗(yàn)是產(chǎn)后PTSD的危險(xiǎn)因素［21］，有34%～54%的女性認(rèn)為分娩是有創(chuàng)傷的［1］。對(duì)分娩的認(rèn)知受到以前分娩創(chuàng)傷經(jīng)歷、個(gè)性特征、文化價(jià)值觀、自信心等因素的影響［22］。剖宮產(chǎn)可以是一種挽救生命的干預(yù)措施，也可以作為創(chuàng)傷事件，尤其是緊急剖宮產(chǎn)［23］。研究證實(shí)生產(chǎn)方式對(duì)創(chuàng)傷性分娩體驗(yàn)的影響要比既往存在的精神疾病或創(chuàng)傷事件大得多［5］。但根據(jù)敏感性分析，在剔除對(duì)“緊急剖宮產(chǎn)”合并結(jié)果影響大的文獻(xiàn)后，結(jié)果的穩(wěn)定性改變，因此二者的關(guān)系還需要進(jìn)一步研究。心理一致感水平得分低與產(chǎn)后PTSD有關(guān)，EINAV等［24］研究發(fā)現(xiàn)有較低心理一致感的女性在壓力面前表現(xiàn)脆弱，不會(huì)靈活地選擇合適的應(yīng)對(duì)策略以及經(jīng)常感到孤獨(dú)。器械分娩會(huì)增加產(chǎn)后PTSD的風(fēng)險(xiǎn)［25］。產(chǎn)婦認(rèn)為器械分娩是一個(gè)暴力行為，會(huì)產(chǎn)生高度分娩分離感和加劇產(chǎn)時(shí)疼痛［26］。硬膜外麻醉是產(chǎn)后PTSD的誘因，有研究認(rèn)為其易造成難產(chǎn)、器械分娩等情況［15］。本研究結(jié)論與MUNRO等［27］研究不一致。因此，需要進(jìn)一步研究來探索兩者關(guān)系。

3.2 PTSD的保護(hù)因素 分娩滿意度是產(chǎn)后PTSD的保護(hù)因素，這與MUNRO等［27］研究結(jié)果一致：產(chǎn)婦對(duì)分娩滿意度受分娩方式的影響，對(duì)器械分娩和手術(shù)分娩的滿意度較低。早期母嬰皮膚接觸的新生兒通常有正常的Apgar評(píng)分，更有可能母乳喂養(yǎng)，而不需要住院治療，有利于提高母親的喂養(yǎng)效果和分娩滿意度［15］。分娩期間和產(chǎn)后的社會(huì)支持作為一種潛在的保護(hù)因素非常重要［28］。妊娠期缺乏社會(huì)支持會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌增多，對(duì)心理壓力的生物敏感性增加［29］，而積極的社會(huì)支持可以提高女性的感知控制力和減少感知?jiǎng)?chuàng)傷［28］。因此，醫(yī)療保健提供者應(yīng)該考慮社會(huì)支持在產(chǎn)后PTSD的預(yù)防和管理中的作用。

3.3 局限性 （1）本研究可能存在發(fā)表偏倚；（2）各研究涵蓋的影響因素不盡相同，某些影響因素如睡眠質(zhì)量、家庭收入等研究較少，無法進(jìn)行分析；（3）納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，可能存在偏倚。

綜上所述，產(chǎn)后PTSD受妊娠期不良心理（焦慮、抑郁）、心理一致感水平低、妊娠期并發(fā)癥、社會(huì)支持等多種影響因素的共同影響。因此，建議醫(yī)療保健提供者在產(chǎn)后42 d復(fù)查時(shí)對(duì)PTSD進(jìn)行常規(guī)篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在危險(xiǎn)因素，降低產(chǎn)后PTSD的發(fā)生率。

作者貢獻(xiàn)：陳穎、錢紅艷進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，論文的修訂；陳穎進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫論文；陳穎、錢麗華進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；朱雨婷、王圓圓進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及整理；孔祥負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。