靳曉媛，牛忠鋒

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院放射科，浙江杭州 310020；*通訊作者 牛忠鋒 bbyxy804@163.com

異位胰腺又稱為迷走胰腺或副胰腺，是一種少見的先天性發(fā)育異常，是在正常胰腺以外部位生長(zhǎng)的孤立胰腺組織，且與正常胰腺之間無解剖及血管聯(lián)系[1]。診斷異位胰腺常用的檢查方法包括消化道造影、內(nèi)鏡或超聲內(nèi)鏡、CT及MRI[2]。目前應(yīng)用較多的是超聲內(nèi)鏡和CT增強(qiáng)掃描。超聲內(nèi)鏡為侵入性檢查，其臨床應(yīng)用具有局限性。CT增強(qiáng)檢查患者無痛苦，掃描時(shí)間快，已廣泛應(yīng)用于臨床。異位胰腺一般無臨床癥狀或臨床癥狀不典型，術(shù)前容易漏診和誤診。本研究擬分析胃部異位胰腺的CT增強(qiáng)表現(xiàn)，分析其誤診原因，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2013年7月—2019年10月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的20例胃異位胰腺患者的臨床及影像學(xué)資料，其中男11例，女9例，年齡27～60歲，平均（44±11）歲。臨床表現(xiàn)：11例無明顯癥狀；9例表現(xiàn)為上消化道癥狀，包括上腹部不適或隱痛6例（3例伴反酸噯氣）、上腹部疼痛伴惡心嘔吐2例、腹脹1例，其中1例術(shù)前檢查淀粉酶升高，提示伴發(fā)胰腺炎。15例術(shù)前行超聲胃鏡檢查，2例行無痛胃鏡檢查。9例行外科切除術(shù)，10例行胃內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，1例行內(nèi)鏡下穿刺活檢確診。

1.2 檢查方法 采用GE LightSpeed VCT或Siemens Somatom CT掃描儀，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流260 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，重建層厚1.25 mm?；颊呷⊙雠P位，吸氣后屏氣掃描，所有患者均行常規(guī)平掃+雙期增強(qiáng)掃描。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子對(duì)比劑碘海醇（300 mgI/ml）1.5 ml/kg，速度2.5～3.0 ml/s，分別于注射對(duì)比劑后30 s、60 s行動(dòng)脈期及靜脈期掃描。

1.3 圖像分析 由2名有經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)及以上職稱的腹部影像診斷醫(yī)師分析CT圖像，包括：①病灶部位；②病灶大小：測(cè)量長(zhǎng)徑（long diameter，LD）和短徑（short diameter，SD），計(jì)算LD/SD值；③病灶形態(tài)；④病灶邊界；⑤病灶強(qiáng)化方式，測(cè)量病灶和正常胰腺平掃及雙期增強(qiáng)的CT值，測(cè)量時(shí)避開血管，對(duì)于強(qiáng)化不均勻的病灶選擇多個(gè)部位多次測(cè)量，取平均值。意見不統(tǒng)一時(shí)2名醫(yī)師協(xié)商確定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，病灶與正常胰腺的平掃、動(dòng)脈期、靜脈期CT值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、靜脈期病灶與正常胰腺CT值的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前誤診情況 20例中，13例術(shù)前誤診為間質(zhì)瘤，5例術(shù)前正確診斷異位胰腺，2例診斷不明確。

2.2 病灶情況 20例異位胰腺病灶均為單發(fā)。病灶部位：14例位于胃體，5例位于胃竇，1例位于胃底。病灶LD為（1.98±0.59）cm，SD為（1.34±0.50）cm，LD/SD為1.52±0.31；19例病灶LD＜3 cm，1例＞3 cm，16例LD/SD＞1.4。12例病灶呈卵圓形，5例為扁平狀隆起，3例呈圓形。15例病灶邊界清晰，5例邊緣模糊（圖1～6）。

2.3 病灶與正常胰腺的平掃、動(dòng)脈期及靜脈期CT值比較 異位胰腺動(dòng)脈期CT值與正常胰腺比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.466，P＜0.05），而平掃、靜脈期異位胰腺CT值與正常胰腺比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.909、0.417，P＞0.05；表1）。異位胰腺動(dòng)脈期、靜脈期與同期相正常胰腺CT值呈顯著相關(guān)（r=0.736、0.873，P均＜0.05）。

表1 異位胰腺與正常胰腺3 期增強(qiáng)掃描CT 值比較（Hu，±s）

表1 異位胰腺與正常胰腺3 期增強(qiáng)掃描CT 值比較（Hu，±s）

部位 平掃 動(dòng)脈期 靜脈期 異位胰腺（n=20） 44.4±4.7 81.3±14.9 94.3±9.7 正常胰腺（n=20） 45.4±5.4 101.6±15.8 94.8±10.3 t 值 1.909 8.466 0.417 P 值 0.073 ＜0.001 0.682

3 討論

3.1 概述 異位胰腺的尸檢發(fā)生率約為0.5%～13.7%，由于大多數(shù)患者無臨床癥狀，其真實(shí)發(fā)病率很難確定[1,3]。異位胰腺在任何年齡均可發(fā)病，以40～60歲高發(fā)[3]。有臨床癥狀的異位胰腺患者多表現(xiàn)為上腹部不適、腹痛、腹脹、惡心嘔吐、反酸噯氣等消化道癥狀，也可伴有出血或梗阻等。另外，異位胰腺可發(fā)生類似正常胰腺的病理改變，如胰腺炎、假性囊腫或胰腺腫瘤性病變等[4]。本組20例患者中，無癥狀11例，有上消化道癥狀9例，1例術(shù)前檢查淀粉酶增高，提示伴發(fā)胰腺炎，其余病例均無并發(fā)癥。

圖1 男，29歲，胃體異位胰腺。靜脈期橫軸位示胃體下部病灶呈卵圓形，邊界清楚，向腔內(nèi)生長(zhǎng)（箭）

圖2 男，42歲，胃體異位胰腺。靜脈期橫軸位示胃體小彎側(cè)黏膜下卵圓形結(jié)節(jié)，黏膜完整并見明顯強(qiáng)化（箭）

圖3 女，40歲，胃體異位胰腺。靜脈期橫軸位示胃體小彎側(cè)扁平狀隆起病灶，長(zhǎng)軸與胃壁平行，向腔內(nèi)生長(zhǎng)（箭）

圖4 男，54歲，胃體異位胰腺。靜脈期橫軸位示胃體小彎側(cè)軟組織影，與胃壁寬基底相連，見中央臍凹征（箭）

圖5 男，34歲，胃竇異位胰腺，術(shù)前提示伴發(fā)胰腺炎。靜脈期橫軸位示病灶位于胃竇幽門管卵圓形結(jié)節(jié)，腔內(nèi)外生長(zhǎng)，病灶周圍脂肪間隙模糊滲出（箭）

圖6 男，46歲，胃體異位胰腺。靜脈期橫軸位示胃體后壁黏膜下卵圓形結(jié)節(jié)，其內(nèi)見細(xì)管狀低密度影，即導(dǎo)管征（箭）

由于胃為含氣空腔器官，且異位胰腺病灶通常較小、直徑多＜3 cm，MRI檢查容易受氣體及胃腸蠕動(dòng)的影響產(chǎn)生圖像偽影，從而導(dǎo)致漏診；CT增強(qiáng)掃描時(shí)間快，可以大范圍對(duì)所有感興趣區(qū)成像，通過三維重建直觀顯示病灶的部位、形態(tài)、大小及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，觀察病灶的強(qiáng)化方式及血供情況，可以為臨床醫(yī)師提供更多、更詳盡的信息，目前臨床應(yīng)用更廣泛。

3.2 CT 表現(xiàn) 異位胰腺可以發(fā)生于消化道任何部位，最常見的是上消化道，好發(fā)于胃、十二指腸及近端空腸，少數(shù)可發(fā)生于回腸、結(jié)腸等[1]。本組14例位于胃體，1例位于胃底，5例位于胃竇，與多數(shù)研究報(bào)道的胃部異位胰腺最常見于距幽門6 cm 以內(nèi)的胃竇大彎側(cè)[2,4-5]不符，推測(cè)可能與本研究納入樣本量較小有關(guān)，但Park 等[6]報(bào)道26例患者中，16例病灶位于胃體部，胃體部是否也是異位胰腺的好發(fā)部位需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。Kung 等[5]、劉歡歡等[7]研究發(fā)現(xiàn)，中央臍凹征和導(dǎo)管征是異位胰腺的特征性表現(xiàn)。本組病例中2例顯示中央臍凹征、1例顯示導(dǎo)管征，術(shù)前均正確診斷。

組織學(xué)上胃部異位胰腺并非真性腫瘤，其內(nèi)含有與正常胰腺相同的組織成分，生長(zhǎng)方式類似于正常胰腺，本組12例病灶呈卵圓形，5例呈扁平狀隆起。異位胰腺多傾向腔內(nèi)生長(zhǎng)，本組17例病灶向腔內(nèi)生長(zhǎng)，3例病灶向腔內(nèi)外生長(zhǎng)。本組病灶LD為（1.98±0.59）cm，SD為（1.34±0.50）cm，19例病灶長(zhǎng)徑＜3 cm，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[3]。Kim等[2]研究發(fā)現(xiàn)病灶LD/SD值對(duì)于鑒別胃部異位胰腺、間質(zhì)瘤及平滑肌瘤具有一定的意義，當(dāng)LD/SD＞1.4更傾向于診斷異位胰腺。本研究中LD/SD值為1.52±0.31，16例LD/SD＞1.4。Jang等[8]研究發(fā)現(xiàn)，胃部異位胰腺與其他黏膜下腫瘤間的LD/SD值無顯著差異。推測(cè)上述結(jié)論產(chǎn)生差異的原因可能是由于病例的選擇具有偏倚性，另外異位胰腺病灶通常較小且與胃壁分界并不完全清晰，測(cè)量時(shí)容易產(chǎn)生誤差，會(huì)對(duì)LD/SD值造成一定的差異。

本研究結(jié)果顯示，異位胰腺與正常胰腺動(dòng)脈期CT值有顯著差異（P＜0.05），而平掃、靜脈期異位胰腺與正常胰腺CT值均無顯著差異（P＞0.05）。既往研究發(fā)現(xiàn)異位胰腺動(dòng)脈期CT值與正常胰腺比較有顯著差異，而靜脈期CT值無顯著差異[9-11]，與本研究結(jié)果一致。本組病灶平掃均呈等密度，均未出現(xiàn)囊變、出血及鈣化，與正常胰腺CT值組間無顯著差異。動(dòng)脈期異位胰腺的平均CT值明顯低于正常胰腺組織，異位胰腺是與正常胰腺之間無解剖及血管聯(lián)系的孤立胰腺組織，且多位于黏膜下[12]，推測(cè)異位胰腺動(dòng)脈血供不如正常胰腺豐富，因此異位胰腺動(dòng)脈期強(qiáng)化較正常胰腺強(qiáng)化弱，兩者有顯著差異；靜脈期異位胰腺的CT值與正常胰腺組織相近，推測(cè)正常胰腺的靜脈回流較異位胰腺快，正常胰腺靜脈期強(qiáng)化幅度降低，而異位胰腺的強(qiáng)化呈持續(xù)上升，導(dǎo)致兩者間CT值差異縮小，兩者組間無顯著差異。李光超等[10]研究發(fā)現(xiàn)，異位胰腺強(qiáng)化程度除與自身組織構(gòu)成比例相關(guān)外，一定程度上取決于其動(dòng)脈血供及回流靜脈。本研究進(jìn)一步證實(shí)了異位胰腺的強(qiáng)化程度取決于病理分型及其動(dòng)靜脈血供。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，異位胰腺與正常胰腺動(dòng)脈期、靜脈期CT值呈顯著正相關(guān)，尤其是靜脈期相關(guān)系數(shù)達(dá)0.873（P＜0.05）。本組中異位胰腺的強(qiáng)化呈均勻持續(xù)強(qiáng)化，而正常胰腺增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯均勻強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化幅度降低，推測(cè)靜脈期病灶強(qiáng)化與正常胰腺類似對(duì)于異位胰腺的診斷更有價(jià)值。

3.3 誤診分析 本組14例位于胃體者，術(shù)前10例誤診為間質(zhì)瘤，2例診斷不明確，2例診斷為異位胰腺（其中1例見導(dǎo)管征）；1例位于胃底者術(shù)前誤診為間質(zhì)瘤；5例位于胃竇者術(shù)前2例誤診為間質(zhì)瘤，3例診斷為異位胰腺（其中2例病灶見中央臍凹征）。Kim等[2]報(bào)道胃間質(zhì)瘤是胃黏膜下最常見的腫瘤性病變，約占胃黏膜下腫瘤的90%，多位于胃體部，分析認(rèn)為本組病灶部位不典型，且異位胰腺的發(fā)病率較間質(zhì)瘤明顯偏低是導(dǎo)致誤診的主要原因，也可能與本病少見、對(duì)異位胰腺的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。異位胰腺傾向腔內(nèi)生長(zhǎng)，多呈卵圓形或扁平狀，增強(qiáng)掃描呈均勻持續(xù)強(qiáng)化；而間質(zhì)瘤是黏膜下腫瘤性病變，呈膨脹性或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，更易于腔外生長(zhǎng)，病灶較大時(shí)可合并囊變、壞死、出血等呈不均勻強(qiáng)化，有助于兩者的鑒別。

總之，胃部異位胰腺CT 增強(qiáng)掃描具有一定的特征性，當(dāng)CT 檢查發(fā)現(xiàn)胃腔內(nèi)直徑＜3 cm 的卵圓形或扁平狀軟組織影、LD/SD＞1.4，增強(qiáng)掃描呈持續(xù)性強(qiáng)化且靜脈期強(qiáng)化與正常胰腺類似時(shí)，高度提示異位胰腺，如病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)中央臍凹征或?qū)Ч苷鲃t可以進(jìn)一步肯定診斷。