吳莎莎，楊 帥，沈 超，王宗強(qiáng)，吳紅棟

珠海市人民醫(yī)院/暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部，廣東珠海 519000

膿毒癥是臨床常見(jiàn)的急危重癥，全球每年新增約3 150萬(wàn)例膿毒癥患者，530萬(wàn)例患者面臨死亡威脅[1]。隨著老齡化、腫瘤發(fā)病率增加、侵入性操作增加，我國(guó)膿毒癥發(fā)病率和病死率呈逐年增加趨勢(shì)[2]。膿毒癥可導(dǎo)致多器官受累，其中急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是膿毒癥常見(jiàn)并發(fā)癥之一，可明顯加重患者病情，增加患者病死率[3]。炎癥瀑布反應(yīng)、氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的肺泡-毛細(xì)血管內(nèi)皮屏障通透性破壞是ARDS的主要病理基礎(chǔ)。可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體(suPAR)屬于纖溶酶原激活物系統(tǒng)，被認(rèn)為是一種穩(wěn)定的炎癥標(biāo)志物，參與感染、慢性疾病、腫瘤等多種疾病發(fā)病過(guò)程[4]。前B細(xì)胞克隆增強(qiáng)因子(PBEF)是一種新型促炎因子，可激活下游炎性反應(yīng)通路，促使炎癥因子釋放，破壞肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致急性肺損傷[5]。血管內(nèi)皮鈣黏蛋白(VE-Cad)是參與內(nèi)皮細(xì)胞連接的最重要黏附分子，在維持血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和完整性方面具有重要作用[6]。本研究擬探討suPAR、PBEF、VE-Cad水平與膿毒癥所致ARDS患者病情、其他幾項(xiàng)炎性反應(yīng)指標(biāo)和預(yù)后的關(guān)系，旨在為臨床病情評(píng)估、預(yù)后預(yù)測(cè)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年7月至2020年6月本院收治的80例膿毒癥所致ARDS患者納入ARDS組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)膿毒癥診斷參考《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[3]；(2)ARDS診斷按照歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)擬定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[7]；(3)入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療，住院時(shí)間大于72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心力衰竭或液體過(guò)負(fù)荷引起的呼吸衰竭，肺挫傷、嚴(yán)重?zé)齻?、重癥胰腺炎等其他因素引起的ARDS；(2)合并肺癌、肺栓塞、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾?。?3)合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病。另選擇同期本院收治的178例住院期間未發(fā)生ARDS的膿毒癥患者納入對(duì)照組，均排除肺部相關(guān)疾病，包括呼吸衰竭、肺癌、肺栓塞、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病等。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究所有研究對(duì)象或其直系親屬均簽署知情同意書(shū)，且本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 ARDS組與對(duì)照組一般資料比較

組別n感染類型[n(%)]泌尿系統(tǒng)感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染腹腔感染其他膿毒癥分級(jí)[n(%)]一般膿毒癥膿毒癥休克ARDS組8046(57.50)53(66.25)28(35.00)12(15.00)40(50.00)40(50.00)對(duì)照組17898(55.06)102(57.30)50(28.09)36(20.22)95(53.37)83(46.63)t/χ20.3801.8421.2500.9950.163P0.5380.1750.2640.3190.686

1.2方法 所有研究對(duì)象于入院當(dāng)天上午空腹?fàn)顟B(tài)下采集外周靜脈血5 mL，注入真空采血管，經(jīng)3 000 r/min離心10 min(離心半徑10 cm)，分離血清保存于—80 ℃超低溫冰箱?？焖俳鈨鲅鍢?biāo)本，采用ALISEI全自動(dòng)酶標(biāo)儀應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清suPAR、PBEF、VE-Cad水平，試劑盒購(gòu)自北京科美東雅生物技術(shù)有限公司。雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平，試劑盒購(gòu)自上海藍(lán)基生物科技有限公司，儀器為Model 550酶標(biāo)儀，儀器購(gòu)自美國(guó)伯樂(lè)生命醫(yī)學(xué)產(chǎn)品有限公司。所有操作均按試劑盒說(shuō)明書(shū)嚴(yán)格執(zhí)行。

1.3觀察指標(biāo) 比較ARDS組與對(duì)照組入住ICU 24 h內(nèi)序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)分、急性生理與慢性健康狀況Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分，以及suPAR、PBEF、VE-Cad、CRP、PCT、IL-6水平。根據(jù)入院24 h氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，對(duì)ARDS組患者進(jìn)行ARDS分級(jí)，分為輕度(PaO2/FiO2：201～300 mm Hg)、中度(PaO2/FiO2：101～<201 mm Hg)、重度(PaO2/FiO2：<101 mm Hg)[7]，比較不同ARDS分級(jí)患者的血清suPAR、PBEF、VE-Cad水平。 追蹤膿毒癥所致ARDS患者入院28 d內(nèi)預(yù)后情況，分為生存組和死亡組，并對(duì)膿毒癥所致ARDS患者預(yù)后進(jìn)行單因素分析及多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1ARDS組與對(duì)照組各項(xiàng)評(píng)分及指標(biāo)比較 ARDS組APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分及血清suPAR、PBEF、VE-Cad、CRP、PCT、IL-6水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 ARDS組與對(duì)照組各項(xiàng)評(píng)分及指標(biāo)比較

2.2不同ARDS分級(jí)患者血清suPAR、PBEF、VE-Cad水平比較 ARDS組不同ARDS分級(jí)患者的血清suPAR、PBEF、VE-Cad水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血清suPAR、PBEF、VE-Cad水平在輕度、中度、重度患者間依次升高，兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同ARDS分級(jí)患者血清suPAR、PBEF、VE-Cad水平比較

2.3血清suPAR、PBEF、VE-Cad水平與其他幾項(xiàng)炎性反應(yīng)指標(biāo)及評(píng)分的相關(guān)性 ARDS組血清suPAR、PBEF、VE-Cad水平與APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分及CRP、PCT、IL-6水平均呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4影響膿毒癥所致ARDS患者預(yù)后的單因素分析 80例膿毒癥所致ARDS患者入院28 d內(nèi)死亡31例(38.75%)，存活49例(61.25%)。兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、感染部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡組APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、膿毒癥休克比例及血清suPAR、PBEF、VE-Cad、CRP、PCT、IL-6水平高于存活組，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間長(zhǎng)于存活組，臟器衰竭個(gè)數(shù)多于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。死亡組ARDS分級(jí)以重度為主，存活組以輕度、中度為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

2.5影響膿毒癥所致ARDS患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 以膿毒癥所致ARDS患者28 d存活情況為因變量(賦值：0=存活，1=死亡)，以膿毒癥分級(jí)(賦值：0=嚴(yán)重膿毒癥，1=膿毒癥休克)、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、臟器衰竭個(gè)數(shù)、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、ARDS分級(jí)(賦值：1=輕度，2=中度，3=重度)、suPAR、PBEF、VE-Cad、CRP、PCT、IL-6為自變量，建立Logistic回歸模型。結(jié)果顯示ARDS分級(jí)(重度)、高APACHE Ⅱ評(píng)分及高水平CRP、PCT、suPAR、PBEF、VE-Cad是膿毒癥所致ARDS患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表4 血清suPAR、PBEF、VE-Cad與其他幾項(xiàng)炎性反應(yīng)指標(biāo)及評(píng)分的相關(guān)性

組別n感染類型[n(%)]泌尿系統(tǒng)感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染腹腔感染其他膿毒癥分級(jí)[n(%)]一般膿毒癥膿毒癥休克ARDS分級(jí)[n(%)]輕度中度重度死亡組3120(64.52)23(74.19)11(35.48)4(12.90)10(32.26)21(67.74)3(9.68)6(19.35)22(70.97)存活組4926(53.06)30(61.22)17(34.69)8(16.33)30(61.22)19(38.78)12(24.49)19(38.78)18(36.73)t/χ21.0201.4280.0050.1756.3738.964P0.3130.2320.9420.6760.0120.011

組別n機(jī)械通氣時(shí)間(x±s,d)ICU住院時(shí)間(x±s,d)臟器衰竭個(gè)數(shù)(x±s,個(gè))suPAR(x±s,ng/mL)PBEF(x±s,ng/mL)死亡組315.12±1.2611.24±2.352.42±0.3215.35±4.0510.42±0.75存活組493.15±0.769.65±2.111.98±0.2013.57±2.438.30±1.21t/χ28.7343.1427.5892.468.739P<0.0010.002<0.0010.016<0.001

組別nVE-Cad(x±s,ng/mL)APACHE Ⅱ 評(píng)分(x±s,分)SOFA評(píng)分(x±s,分)CRP(x±s,mg/L)PCT(x±s,ng/mL)IL-6(x±s,ng/L)死亡組319.05±1.0926.72±3.0617.53±2.0146.28±2.0314.90±2.46352.43±18.94存活組494.59±1.1721.76±4.1913.97±2.7139.49±3.4912.22±2.43301.85±30.49t/χ217.0495.7066.2959.8194.7838.309P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表6 影響膿毒癥所致ARDS患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

續(xù)表6 影響膿毒癥所致ARDS患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

膿毒癥是一種常見(jiàn)的致命疾病，膿毒癥所致ARDS會(huì)明顯增加患者住院時(shí)間[8]。目前，缺乏有效的預(yù)防和救治措施，臨床治療以對(duì)癥支持治療為主，盡管近年來(lái)對(duì)ARDS相關(guān)分子機(jī)制研究不斷深入，對(duì)ARDS患者的通氣策略不斷改進(jìn)，但是其病死率仍居高不下[9]。目前，臨床對(duì)膿毒癥所致ARDS患者的病情和預(yù)后的評(píng)估通常參考APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分及臨床癥狀等因素，但均存在一定主觀性，依賴醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，因此評(píng)估難度較大。由于膿毒癥介導(dǎo)的炎癥瀑布反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)，可誘導(dǎo)肺泡-毛細(xì)血管內(nèi)皮屏障通透性改變并導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)損傷，進(jìn)而造成ARDS，因此，與炎性反應(yīng)和內(nèi)皮功能相關(guān)的指標(biāo)可能具有評(píng)估膿毒癥所致ARDS病情和預(yù)后的功能。

suPAR是尿激酶型纖維酶原激活物受體的可溶形式，通過(guò)與配體尿激酶型纖溶酶原激活物結(jié)合介導(dǎo)纖溶酶原活化、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、黏附轉(zhuǎn)移細(xì)胞等[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，suPAR水平在膿毒癥所致ARDS患者中明顯升高，且隨著ARDS分級(jí)的升高而升高，與APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分及CRP、PCT、IL-6水平呈正相關(guān)。CHEN等[11]研究指出suPAR與膿毒癥所致ARDS患者APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分及CRP、TNF-α、IL-1β、IL-8水平呈正相關(guān)，suPAR是膿毒癥所致ARDS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。結(jié)合本研究結(jié)果，說(shuō)明suPAR參與膿毒癥患者肺損傷過(guò)程，推測(cè)suPAR參與膿毒癥所致ARDS可能的機(jī)制為在炎性反應(yīng)刺激下，小氣道上皮細(xì)胞中suPAR呈高表達(dá)，suPAR表達(dá)增加促使大量炎性反應(yīng)細(xì)胞釋放，并驅(qū)使單核細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等在肺部浸潤(rùn)，加重肺部炎性反應(yīng)損傷。其次，血管外纖維蛋白沉積和纖溶異常是ARDS主要表現(xiàn)，suPAR可能通過(guò)促使肺纖維化參與ARDS病情進(jìn)展。WANG等[12]報(bào)道顯示，suPAR高表達(dá)還可能誘導(dǎo)氣道上皮細(xì)胞發(fā)生間質(zhì)轉(zhuǎn)化形成成纖維細(xì)胞或肌成纖維細(xì)胞，促使慢性非阻塞性肺疾病患者肺纖維化進(jìn)程。 GEBOERS等[13]也報(bào)道，suPAR通過(guò)復(fù)雜分子信號(hào)通路、基因表達(dá)模式參與小氣道纖維化和肺氣腫等發(fā)病機(jī)制。

PBEF是一種具有多種生物學(xué)作用的細(xì)胞因子，PBEF表達(dá)可激活下游炎癥因子和趨化因子表達(dá)，擴(kuò)大炎性反應(yīng)，并能抑制中性粒細(xì)胞凋亡，延長(zhǎng)炎性反應(yīng)時(shí)間，進(jìn)而破壞肺泡-毛細(xì)血管屏障，導(dǎo)致急性肺損傷[14]。目前，關(guān)于PBEF與ARDS的報(bào)道多為基礎(chǔ)研究，缺乏臨床研究。本研究發(fā)現(xiàn)PBEF在膿毒癥所致ARDS患者中明顯升高，說(shuō)明PBEF同樣參與了膿毒癥患者急性肺損傷過(guò)程，相關(guān)分析表明，PBEF與CRP、PCT、IL-6呈正相關(guān)，說(shuō)明PBEF水平過(guò)高可能誘導(dǎo)炎癥因子釋放，發(fā)揮協(xié)同作用機(jī)制。動(dòng)物研究顯示，PBEF可促使TNF-α、IL-1β等炎癥因子釋放，加劇ARDS大鼠肺組織損傷[15]。PBEF通過(guò)多種途徑參與ARDS過(guò)程，PBEF可激活下游Toll樣受體4、P38/促分裂素原活化蛋白激酶信號(hào)通路、轉(zhuǎn)錄激活因子3等，調(diào)控炎性反應(yīng)，促使炎癥介質(zhì)合成，擴(kuò)大炎性反應(yīng)，進(jìn)而誘導(dǎo)肺泡-毛細(xì)血管屏障通透性增加及肺泡上皮細(xì)胞凋亡，最終導(dǎo)致ARDS的發(fā)生[5]。抑制PBEF可減輕肺組織氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)[16]。

VE-Cad是血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附連接的特異性鈣黏蛋白，特異性表達(dá)于內(nèi)皮細(xì)胞，具有調(diào)控血管通透性、增生、新生血管形成等作用，在維持血管內(nèi)皮細(xì)胞極性和完整性方面發(fā)揮重要作用[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，VE-Cad在膿毒癥所致ARDS患者中也明顯升高，與APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分呈正相關(guān)，說(shuō)明VE-Cad同時(shí)參與了膿毒癥肺損傷發(fā)病和進(jìn)展。相關(guān)分析顯示，VE-Cad與炎性反應(yīng)指標(biāo)呈正相關(guān)，可能原因?yàn)槟摱景Y炎性反應(yīng)過(guò)程中，炎性反應(yīng)指標(biāo)刺激VE-Cad胞內(nèi)羥基末端和連環(huán)蛋白磷酸化，導(dǎo)致其與連環(huán)蛋白聯(lián)合體解聚，破壞細(xì)胞連接，增加血管通透性，進(jìn)而導(dǎo)致肺血管屏障受損[18]。而抑制VE-Cad表達(dá)可抑制炎性反應(yīng)相關(guān)蛋白、趨化因子表達(dá)，改善微血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性[19]。以上結(jié)果提示在膿毒癥炎性反應(yīng)刺激下VE-Cad表達(dá)增加，進(jìn)而誘導(dǎo)了ARDS的發(fā)生。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥所致ARDS患者中，死亡組suPAR、PBEF、VE-Cad水平高于存活組，影響膿毒癥所致ARDS患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高水平suPAR、PBEF、VE-Cad是膿毒癥所致ARDS患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，說(shuō)明持續(xù)高水平suPAR、PBEF、VE-Cad可能預(yù)示著不良臨床結(jié)局的發(fā)生。分析原因?yàn)閟uPAR、PBEF過(guò)度合成和釋放，促使CRP、PCT、IL-6產(chǎn)生，進(jìn)而介導(dǎo)炎癥瀑布反應(yīng)，在炎性反應(yīng)刺激下VE-Cad大量合成，加劇肺血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致富含蛋白液體滲漏至肺組織間隙，引起肺水腫，影響肺通氣和換氣功能，PaO2/FiO2下降，進(jìn)而加劇病情進(jìn)展，導(dǎo)致不良結(jié)局發(fā)生。本研究中多因素Logistic回歸分析顯示，高APACHE Ⅱ評(píng)分是膿毒癥所致ARDS患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。APACHE Ⅱ評(píng)分是評(píng)估危重病患者預(yù)后的常用敏感指標(biāo)，與重癥患者病死率密切相關(guān)[20]。ARDS分級(jí)是對(duì)ARDS患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，分級(jí)越高，病情越重，預(yù)后越差，重度ARDS是ARDS患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素[21]。

綜上所述，膿毒癥所致ARDS患者血清suPAR、PBEF、VE-Cad水平均升高，高水平suPAR、PBEF、VE-Cad可能與患者病情加重和預(yù)后不良存在密切關(guān)系。suPAR、PBEF、VE-Cad有望成為診斷膿毒癥所致ARDS潛在生物學(xué)指標(biāo)和臨床治療新靶點(diǎn)。