張 玲，黃 蓉，魏叢霞，武彩花，陳 可

(湖北省武漢市第一醫(yī)院針灸科，湖北 武漢 430030)

缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)是發(fā)病多與腦部供血?jiǎng)用}粥樣硬化有關(guān)的常見(jiàn)腦血管疾病，致殘率和致死率較高，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2016年我國(guó)IS發(fā)病率為276.75/10萬(wàn)，年齡標(biāo)化死亡率達(dá)56.9/10萬(wàn)[1,2]。目前，西醫(yī)臨床以藥物、康復(fù)訓(xùn)練、外科手術(shù)等治療IS，短期見(jiàn)效快，但長(zhǎng)期用藥毒副作用明顯；現(xiàn)代研究表明，中藥、針灸、推拿等中醫(yī)治法治療缺血性腦卒中也可取得一定療效，且無(wú)明顯副作用，但中醫(yī)治療起效緩慢，目前單一途徑的中醫(yī)或西醫(yī)治療方案治療IS中均存在不同的優(yōu)勢(shì)與不足[3]。有臨床報(bào)道，中西醫(yī)結(jié)合治療較單一中醫(yī)和西醫(yī)治法能夠發(fā)揮協(xié)同作用進(jìn)一步提高療效，尤其是熄風(fēng)通絡(luò)法和針灸療法在改善中風(fēng)病患者神經(jīng)功能、肢體功能等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合西醫(yī)治療療效確切，還有助于減少西醫(yī)治療的毒副作用[4]?；诖耍狙芯恳宰詳M理機(jī)養(yǎng)陰通絡(luò)湯聯(lián)合針灸治療IS，觀察臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院2017年12月至2019年12月收治的186例IS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診；符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[5]標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為半身不遂、神識(shí)昏蒙、偏身感覺(jué)異常等主癥及眩暈頭痛、共濟(jì)失調(diào)、目偏不瞬等次癥者；年齡≥18歲者；病程為2～24周者；生命體征穩(wěn)定者；對(duì)研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：大面積腦梗死者；嚴(yán)重顱腦損傷者；嚴(yán)重失語(yǔ)者；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；其他重要臟器功能減退者；免疫類及血液類疾病者；腫瘤患者；精神疾患；存在認(rèn)知障礙；對(duì)研究用藥過(guò)敏者。186例研究患者按照隨機(jī)數(shù)字表法簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組為對(duì)照組與觀察組各93例，兩組一般資料均衡可比(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法：研究患者均予抗血小板聚集(阿司匹林)、降血脂、穩(wěn)定斑塊(立普妥)，腦保護(hù)治療(依達(dá)拉奉)等治療，同時(shí)采取調(diào)整血壓、控制血糖、降低顱內(nèi)壓等對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者予自擬理機(jī)養(yǎng)陰通絡(luò)湯(白芍30g、何首烏25g、生地20g、女貞子、木瓜、鉤藤、稀薟草、伸筋草各15g、牛膝12g、天麻、白蒺藜、炙甘草各10g、水蛭8g)治療，1劑/d，水煎后分2次口服。在對(duì)照組基礎(chǔ)上，觀察組加用針灸治療，患側(cè)選穴：上肢陰側(cè)穴取極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)、大陵，陽(yáng)側(cè)穴取肩髑、曲池、手三里、外關(guān)；下肢陰側(cè)穴取血海、陰陵泉、三陰交、照海，陽(yáng)側(cè)穴取梁丘、陽(yáng)陵泉、足三里、懸鐘、昆侖。陰側(cè)穴常規(guī)針刺行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，以患者能接受為度，不留針。陽(yáng)側(cè)穴常規(guī)針刺行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，后選取肩鶻、曲池、手三里、梁丘、陽(yáng)陵泉、懸鐘等穴行溫針灸。針灸均先刺陰側(cè)穴，再刺陽(yáng)側(cè)穴，四關(guān)穴常規(guī)針刺，平補(bǔ)平瀉，留針30min；針灸1次/d。兩組均持續(xù)治療30d。

1.3觀察指標(biāo)：①臨床療效：根據(jù)患者神經(jīng)功能缺損程度及病殘程度[6]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，分為：功能缺損評(píng)分較治療前降低46%～90%且病殘程度評(píng)定為1～3級(jí)(顯效)；功能缺損評(píng)分較治療前降低18%～45%(有效)；功能缺損評(píng)分較治療前降低≤17%甚至病情惡化(無(wú)效)；治療總有效率以顯效與有效計(jì)算；②神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量：評(píng)價(jià)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[7]、簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表[8]、改良Barthel指數(shù)(MBI)[8]評(píng)分量表、腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)[9]分別評(píng)估患者治療前后的神經(jīng)缺損情況、運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力、生活質(zhì)量，其中NIHSS量表包括意識(shí)水平、凝視、視野等項(xiàng)目，評(píng)分越低即神經(jīng)功能越好；Fugl-Meyer量表從運(yùn)動(dòng)、平衡、感覺(jué)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛4個(gè)方面評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的嚴(yán)重程度，總分為100分(包括上肢66分，下肢34分)，評(píng)分越低即運(yùn)動(dòng)功能障礙越明顯；MBI評(píng)分量表包括進(jìn)食、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、大小便控制等11項(xiàng)內(nèi)容，5級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高即獨(dú)立生活能力越強(qiáng)；SS-QOL量表共49項(xiàng)問(wèn)題，涉及家庭角色、體能、社會(huì)角色、視力、語(yǔ)言、情緒、自理、思維等方面，共245分，評(píng)分越高即生活質(zhì)量越高；③顱內(nèi)血流：治療前后，患者進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲檢查，檢測(cè)大腦前動(dòng)脈(ACA)、中動(dòng)脈(MCA)、后動(dòng)脈(PCA)及基底動(dòng)脈(BA)血流速度；④生化指標(biāo)：治療前后采集患者血液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清脂聯(lián)素(adipose tissue，APN)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)水平，采用放射免疫法檢測(cè)血漿內(nèi)皮素(endothelin，ET)水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較：觀察組和對(duì)照組治療總有效率為90.32%和79.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較n(%)

2.2兩組NIHSS、Fugl-Meyer、MBI及SS-QOL評(píng)分比較：治療后，兩組NIHSS評(píng)分明顯降低，F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)分、MBI評(píng)分及SS-QOL評(píng)分明顯升高，且觀察組變化幅度較對(duì)照組更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組NIHSS Fugl-Meyer MBI及SS-QOL評(píng)分比較分)

2.3兩組顱內(nèi)血流情況比較：治療后，兩組ACA、MCA、PCA、BA血流速度明顯增加，且觀察組治療后ACA、MCA血流速度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組顱內(nèi)血流情況比較

2.4兩組生化指標(biāo)水平比較：治療后，兩組APN水平較治療前明顯降低，ET、Cor水平較治療前明顯升高，且觀察組變化幅度較對(duì)照組更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組生化指標(biāo)水平比較

3 討 論

中風(fēng)對(duì)應(yīng)的腦卒中分為IS與出血性腦卒中，其中IS占比約為50%～80%，發(fā)病機(jī)制為腦供血?jiǎng)用}血管粥樣硬化后血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血小板聚集、血栓形成，從而使動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致腦部血供不足，腦組織細(xì)胞缺血、壞死，西醫(yī)治療重點(diǎn)在于改善腦代謝，增加腦部血供，增進(jìn)神經(jīng)修復(fù)等，但效果并不理想[10]。中醫(yī)則對(duì)中風(fēng)具有深入研究，歷史悠久，治療經(jīng)驗(yàn)豐富。中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)病因包括內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度等，均可導(dǎo)致氣血逆亂，經(jīng)絡(luò)受阻；病機(jī)包括肝陽(yáng)上亢，迫血上涌，上犯神竅而致昏迷：心火熾盛，迫血妄行，使心神失守而致昏迷；痰濁內(nèi)蒙，痰濕阻絡(luò)，痰蒙清竅而致神志昏蒙；機(jī)體血液瘀滯、阻塞脈絡(luò)，致腦絡(luò)受梗，血不濡腦，神志昏迷，經(jīng)絡(luò)瘀阻，肢體癱瘓；其中，氣血逆亂于上為IS的重要病理環(huán)節(jié)，調(diào)理氣機(jī)、補(bǔ)虛通塞、熄風(fēng)通絡(luò)為其治療之法。經(jīng)臨床驗(yàn)證，根據(jù)中醫(yī)治療原則采用熄風(fēng)通絡(luò)法治療中風(fēng)療效確切，與西醫(yī)治法聯(lián)用后療效還可進(jìn)一步提高，而在此中西醫(yī)治療基礎(chǔ)上再加以中醫(yī)外治治法也顯示了其優(yōu)勢(shì)與更好的療效。

針灸為中醫(yī)穴位刺激方法，包括針刺與灸法，針刺具有疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)理氣血、平衡陰陽(yáng)、補(bǔ)虛瀉實(shí)等作用，灸法具有調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，疏通經(jīng)絡(luò)，匡扶正氣，驅(qū)除病邪等作用，能以熱引熱，使熱外出。隨著針灸在中風(fēng)治療中的廣泛應(yīng)用，其在血流動(dòng)力學(xué)、細(xì)胞免疫學(xué)等方面的作用機(jī)制也逐步明確，療效顯著[11]。本研究采取自擬理機(jī)養(yǎng)陰通絡(luò)湯聯(lián)合針灸對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行治療，給予患者具有滋養(yǎng)肝腎、熄風(fēng)化痰、活血通絡(luò)等功效的自擬理機(jī)養(yǎng)陰通絡(luò)湯，并根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證，對(duì)患者施以針灸治療，患者上肢陰急陽(yáng)緩、陽(yáng)虛陰盛，下肢陽(yáng)急陰緩、陰虛陽(yáng)盛，故上肢應(yīng)重瀉陰經(jīng)、輕補(bǔ)陽(yáng)經(jīng)，下肢應(yīng)重瀉陽(yáng)經(jīng)，輕補(bǔ)陰經(jīng)；取三陰經(jīng)、膀胱經(jīng)上相應(yīng)穴位進(jìn)行針灸可激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)膀胱氣化功能，取太溪、三陰交、照海等穴位針灸則可發(fā)揮滋陰功效，通過(guò)針刺相關(guān)穴位，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入，完成氣、血、津液的化生與其在臟腑、四肢百骸中的輸布，解除患者氣血逆亂的病理狀態(tài)，從而實(shí)現(xiàn)治療目的。經(jīng)現(xiàn)代研究證實(shí)，自擬理機(jī)養(yǎng)陰通絡(luò)湯中的多種中藥有效成分具有改善腦部缺血，緩解腦血管痙攣等作用[12]?，F(xiàn)代康復(fù)研究已證實(shí)，通過(guò)針灸可交替刺激實(shí)現(xiàn)對(duì)痙攣肌和拮抗肌肌張力的協(xié)調(diào)、平衡調(diào)節(jié)，從而達(dá)到生物力學(xué)平衡，緩解患者肌肉痙攣，符合神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)生理；同時(shí)其促進(jìn)氣血運(yùn)行對(duì)患者側(cè)支循環(huán)的建立與病灶腦組織的恢復(fù)具有積極意義[13]。本研究中，與對(duì)照組相比，觀察組治療總有效率更高，神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量量表評(píng)分更高，腦血流速度更快，提示自擬理機(jī)養(yǎng)陰通絡(luò)湯聯(lián)合針灸治療中風(fēng)病療效確切，有利于改善患者神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能，改善腦部供血，提高生活質(zhì)量；此外，觀察組生化指標(biāo)改善更為明顯，生化指標(biāo)中脂聯(lián)素可改善脂代謝，改善動(dòng)脈粥樣硬化；內(nèi)皮素作用血管平滑肌細(xì)胞，可反映腦部血供狀態(tài)；皮質(zhì)醇則是患者應(yīng)激產(chǎn)生的應(yīng)激激素，可損傷患者學(xué)習(xí)、記憶能力；均與中風(fēng)的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，而研究中上述指標(biāo)水平均得到明顯改善即提示自擬理機(jī)養(yǎng)陰通絡(luò)湯聯(lián)合針灸治療對(duì)控制中風(fēng)病發(fā)展具有積極作用，但自擬理機(jī)養(yǎng)陰通絡(luò)湯聯(lián)合針灸對(duì)缺血性腦卒中患者顱內(nèi)血流、生化指標(biāo)改善可能與針灸能夠促進(jìn)血液循環(huán)及自擬理機(jī)養(yǎng)陰通絡(luò)湯中具有活血化瘀、緩解腦血管痙攣等作用的活性成分有關(guān)，但具體機(jī)制還值得探究。

綜上所述，自擬理機(jī)養(yǎng)陰通絡(luò)湯聯(lián)合針灸是治療中風(fēng)病的有效臨床途徑，能夠明顯改善患者神經(jīng)缺損狀態(tài)，促進(jìn)腦部血流，有利于其運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力的恢復(fù)，值得臨床推廣。