潘如克·吾斯曼，艾克帕爾·吾不利，楊 磊，阿不都瓦力·阿不都卡迪爾，盧國(guó)偉

(1.新疆維吾爾自治區(qū)兒童醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 8300002.湖北省武漢市普仁醫(yī)院骨科，湖北 武 漢 430080)

胸腰椎爆裂型骨折主要是指胸腰椎椎體壓縮骨折由軸向壓縮和屈曲應(yīng)力引起椎體壓縮，隨著應(yīng)力增加引起椎體后壁骨折且未造成后方韌帶復(fù)合體斷裂時(shí)，其在臨床較為常見(jiàn)，發(fā)生率占脊柱骨折的10%～20%[1]。以往治療常采用胸腰椎骨折節(jié)段減壓復(fù)位固定術(shù)，雖療效肯定，但由于經(jīng)前路實(shí)施手術(shù)，不僅操作困難，且手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，并非理想的治療方式[2]。隨著近年骨科領(lǐng)域外科技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)后路修復(fù)手術(shù)成為可能，并日益為臨床醫(yī)師青睞。經(jīng)后路手術(shù)以其手術(shù)難度小、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、治療費(fèi)用低等多種優(yōu)勢(shì)，逐漸成為胸腰椎骨折的首選術(shù)式。其中，椎弓根螺釘內(nèi)固定臨床應(yīng)用廣泛，對(duì)于恢復(fù)傷椎高度及椎管減壓有明顯效果。而短節(jié)段與長(zhǎng)節(jié)段復(fù)位固定各具優(yōu)缺點(diǎn)，椎弓根螺釘內(nèi)固定節(jié)段的選擇臨床上仍有較大爭(zhēng)議[3]。為此，本研究對(duì)比分析經(jīng)后路切開(kāi)復(fù)位短節(jié)段結(jié)合傷椎內(nèi)固定與長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂型骨折的療效及安全性，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究屬于回顧性研究。收集2016年6月至2018年1月我院收治的胸腰椎爆裂型骨折176例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②單節(jié)段胸腰椎爆裂型骨折患者；③隨訪至少12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因多發(fā)性骨髓瘤等導(dǎo)致的病理性骨折患者；②伴有下肢或骨盆骨折者；③既往有胸腰椎骨折史者；④嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；⑤由感染、轉(zhuǎn)移性腫瘤導(dǎo)致的骨折；⑥臨床資料不完整者。根據(jù)內(nèi)固定方法不同分為觀察組(n=92)和對(duì)照組(n=84)，兩組一般資料均衡可比(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2治療方法：觀察組：行經(jīng)后路切開(kāi)復(fù)位短節(jié)段結(jié)合傷椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療：采取全身麻醉，患者取俯臥位，以枕墊胸部和雙髂部，使腹部得以懸空。以傷椎為中心，行正中切口，使傷椎、鄰近椎體及小關(guān)節(jié)突充分顯露。采用Weinstein法確定進(jìn)針點(diǎn)，若患者存在椎體脫位，先予以復(fù)位再行椎管減壓，C臂X線透視下于傷椎及上下位椎體經(jīng)椎弓根植入螺釘固定。在完成椎弓根系統(tǒng)固定前，注意恢復(fù)傷椎高度和脊柱生理曲度。術(shù)畢，常規(guī)留置引流管，逐層縫合。術(shù)后常規(guī)予以抗感染等處理。對(duì)照組：行經(jīng)后路切開(kāi)復(fù)位長(zhǎng)節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療。C臂X線透視下于傷椎上下相鄰的兩個(gè)椎體經(jīng)椎弓根分別置入4組螺釘(共8枚)，其余操作及處理均同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo)：①圍手術(shù)期指標(biāo):包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間。②腰背疼痛及功能:比較兩組術(shù)前及末次隨訪(術(shù)后24個(gè)月)時(shí)腰背疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[4]及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[5]，VAS評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重，ODI評(píng)分越高表示腰背功能越差。③Frankel功能分級(jí):比較兩組術(shù)前及末次隨訪時(shí)Frankel功能分級(jí)變化，以評(píng)價(jià)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。④影像學(xué)改變:比較兩組術(shù)前及末次隨訪時(shí)Cobb's角及椎體前緣高度比。

2 結(jié) 果

2.1圍手術(shù)期指標(biāo)：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.2VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及Frankel分級(jí)變化：所有患者均獲得隨訪，觀察組隨訪12～18(15.12±2.45)個(gè)月，對(duì)照組隨訪12～19(14.89±2.71)個(gè)月，兩組隨訪時(shí)間對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。末次隨訪時(shí)，兩組VAS評(píng)分及ODI評(píng)分較術(shù)前均明顯降低(P<0.05)；兩組術(shù)前、末次隨訪時(shí)及二者差值的VAS評(píng)分及ODI評(píng)分對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。末次隨訪時(shí)，兩組Frankel分級(jí)均較術(shù)前明顯提高(P<0.05)；兩組術(shù)前、末次隨訪時(shí)及二者差值的Frankel分級(jí)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3、4。

表3 兩組術(shù)前及末次隨訪時(shí)腰背VAS評(píng)分及ODI評(píng)分對(duì)比分)

表4 兩組術(shù)前及末次隨訪時(shí)Frankel分級(jí)變化對(duì)比

2.3Cobb's角及椎體前緣高度恢復(fù)情況：兩組術(shù)前Cobb's角及椎體前緣高度對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。末次隨訪時(shí)，兩組Cobb's角較術(shù)前明顯減小(P<0.05)，椎體前緣高度較術(shù)前明顯增大(P<0.05)；且觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)前及末次隨訪時(shí)Cobb's角及椎體前緣高度對(duì)比

2.4安全性：兩組術(shù)后均無(wú)不良事件，無(wú)內(nèi)固定失敗病例，且未見(jiàn)新發(fā)神經(jīng)癥狀者。典型圖例見(jiàn)圖1。

圖1 患者，男，41歲，因高處墜落導(dǎo)致L1椎體爆裂型骨折

3 討 論

胸腰椎段由于處于解剖生理弧度交界的區(qū)域，故是脊柱骨折的好發(fā)部位之一，骨折?？梢鸺顾钃p傷。對(duì)于胸腰椎爆裂型骨折，手術(shù)仍為其主要治療手段。手術(shù)旨在恢復(fù)脊柱正常序列及脊柱的穩(wěn)定性，同時(shí)解除脊髓神經(jīng)壓迫，從而促進(jìn)患者早期康復(fù)[6]。

經(jīng)后路手術(shù)由于具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，逐漸取代經(jīng)前路手術(shù)治療胸腰椎骨折的術(shù)式。后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，按處理手段不同又可分為長(zhǎng)節(jié)段椎弓根內(nèi)固定與短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定，兩者均對(duì)胸腰椎骨折有良好修復(fù)效果，且各具優(yōu)勢(shì)，關(guān)于哪種修復(fù)方式更佳臨床仍存在爭(zhēng)議。長(zhǎng)節(jié)段固定雖有著更穩(wěn)定固定效果，固定失敗率低，但其犧牲較多脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段，這會(huì)對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[7]。短節(jié)段固定相對(duì)而言固定節(jié)段少，使較多脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段得以保留，從而利于患者術(shù)后生活質(zhì)量改善；同時(shí)還具有明顯微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。然而，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，可能會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定失敗及術(shù)后不同程度的后凸畸形殘留的情形。

有研究認(rèn)為，短節(jié)段內(nèi)固定由于手術(shù)簡(jiǎn)便，不僅可縮短手術(shù)時(shí)間，還可減少術(shù)中出血量。本研究顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，提示短節(jié)段結(jié)合傷椎內(nèi)固定創(chuàng)傷較小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，更符合現(xiàn)代臨床微創(chuàng)治療原則。本研究還顯示，兩組末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及Frankel分級(jí)改善情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明短節(jié)段結(jié)合傷椎內(nèi)固定與長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定對(duì)于腰背疼痛及神經(jīng)功能恢復(fù)上療效相當(dāng)。另外，本研究也顯示，末次隨訪時(shí)，觀察組Cobb's角及椎體前緣高度改善明顯優(yōu)于對(duì)照組；提示相比于長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定，短節(jié)段結(jié)合傷椎內(nèi)固定能夠更好地恢復(fù)椎體高度，改善后凸畸形。本研究采取經(jīng)后路短節(jié)段結(jié)合傷椎內(nèi)固定手術(shù)發(fā)現(xiàn)需要注意以下要求：首先，該手術(shù)對(duì)完整的傷椎兩側(cè)椎弓根此種情況適用，并且椎弓根沒(méi)有出現(xiàn)變異、骨折、移位等；其次，應(yīng)以骨折程度為依據(jù)指導(dǎo)手術(shù)中進(jìn)釘方向，其中應(yīng)以螺釘放入1/3～1/2椎體的長(zhǎng)度為優(yōu)；最后，傷椎椎弓根置釘為手術(shù)成功關(guān)鍵，因此術(shù)前應(yīng)詳細(xì)觀察患者CT片與X片，充分了解其椎弓根直徑、狀況等相關(guān)情況，且需要綜合評(píng)估患者情況以指導(dǎo)主刀醫(yī)師選擇適宜進(jìn)釘點(diǎn)開(kāi)展手術(shù)治療，否則不僅達(dá)不到手術(shù)應(yīng)有的療效，還有可能會(huì)進(jìn)一步對(duì)其脊髓及神經(jīng)根造成傷害，加重病情。綜上所述，經(jīng)后路切開(kāi)復(fù)位短節(jié)段結(jié)合傷椎椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂型骨折能夠有效恢復(fù)傷椎高度，矯正后凸畸形，且相比于長(zhǎng)節(jié)段椎弓根內(nèi)固定還具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。本研究存在不足，即屬于小樣本量、單中心的回顧性研究，其研究結(jié)果有待開(kāi)展大樣本量、多中心的前瞻性對(duì)照研究加以驗(yàn)證。此外，仍需進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，觀察經(jīng)后路切開(kāi)復(fù)位短節(jié)段結(jié)合傷椎椎弓根內(nèi)固定是否存在內(nèi)固定失敗、后凸畸形殘留等不良事件風(fēng)險(xiǎn)。