曾 薇 陳美珍 傅敏儀 葉 飛 陳 嶸

中山大學附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東中山 528403

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME）是指不伴有中耳急性感染癥狀和體征的中耳積液，為常見的引起聽力下降原因之一。分泌性中耳炎治療方法多樣，包括觀察等待、藥物治療，或外科手術，其中最經典的手術方法是鼓膜置管術。有研究證實，二氧化碳（carbon dioxide，CO2）激光鼓膜造孔術是可以替代鼓膜置管術的一種安全、有效、簡便的術式[1-3]，值得臨床推廣應用，但其療效具有爭議，存在較高的復發(fā)率[3-5]。為探討CO2激光鼓膜造孔術在成人分泌性中耳炎中的應用價值，本研究選擇中山大學附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（我科）采用CO2激光鼓膜造孔術對成人分泌性中耳炎患者進行治療，并用鼓膜置管術進行對照分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2019年10月在我科治療的成人分泌性中耳炎患者85例。均為單耳發(fā)病，按治療方法分為激光組（CO2激光鼓膜造孔術，n=42）和置管組（鼓膜置管術，n=43）。激光組中11例為鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）放療后，7例合并慢性鼻-鼻竇炎，3例合并中耳乳突炎；置管組中有19例為NPC放療后，5例合并慢性鼻-鼻竇炎，2例合并中耳乳突炎。納入標準：①患者年齡≥18歲，有聽力下降、耳悶、耳堵或耳鳴病史，經藥物或穿刺抽液治療效果差；②查體見鼓膜渾濁、內陷或膨隆，呈乳白、淡黃或橘黃色，光錐變形或消失，可有氣泡、液平等鼓室積液征；③聲導抗為平坦型（B型）或負壓型（C型），純音測聽為傳導性聾或混合性聾。排除標準：①其他引起鼓室積液的疾病，如自發(fā)或繼發(fā)性腦脊液耳漏、外淋巴漏、外傷性鼓室積液等；②中耳占位性疾病，如頸靜脈球體瘤、中耳膽脂瘤等；③精神異?；虿荒苣褪鼙砻媛樽硎中g患者；④未定期復診失訪患者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 治療方法

患者取仰臥位，患耳朝上，常規(guī)消毒、鋪巾，予1%丁卡因行外耳道、鼓膜表面麻醉。激光組：將科醫(yī)人AcuPulse 30 CO2激光治療機（科醫(yī)人有限公司）與OPMI VARO S88 ZEISS顯微鏡（卡爾·蔡司股份公司）用適配器相耦合，顯微鏡下選取鼓膜緊張部前下或后下方，用CO2激光進行照射打孔（CW模式下治療功率為10～15 W，曝光時間約0.2 s），形成約2 mm直徑大小的小孔，經小孔吸干凈鼓室積液。置管組：在耳內鏡直視下用鼓膜切開刀于鼓膜緊張部前下方做長約2 mm切口，經切口吸干凈鼓室積液，將T型硅膠通風管（美國美敦力施美德股份有限公司，國械注進20163661468）通過專業(yè)置管器置入鼓膜切口內。術后兩組患者常規(guī)口服廣譜抗生素1 周，并保持術耳干燥以避免感染。

1.3 療效評定

所有患者手術前均常規(guī)行電耳鏡、聲導抗、純音測聽檢查，記錄語言頻率（0.5、1、2 KHz）聽閾及氣骨導差，術后定期隨訪至少1 年，以觀察兩組患者術后并發(fā)癥率。術后6個月分別進行療效評價。

評定標準[6]，治愈：患者癥狀消失，鼓膜標志清楚，語言頻率氣骨導差＜10 dBHL，聲導抗A型；好轉：患者癥狀減輕，鼓膜標志大致正常，語言頻率氣骨導差≥10 dBHL或聲導抗A型或C型；無效：患者癥狀無改善，鼓膜內陷或標志欠清，語言頻率氣骨導差≥10 dBHL或聲導抗B型或C型?？傆行?（治愈+好轉）例數/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數資料（）表示，計量資料以[n（%）]表示，根據數據類型應用獨立樣本t檢驗、Mann-Whitney U檢驗、χ2檢驗進行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

術后6個月進行療效評價，激光組總有效率為64.29%，置管組總有效率為86.05%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術后兩組耳漏發(fā)生率、復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），激光組的耳漏發(fā)生率低于置管組，其復發(fā)率高于置管組，且兩組耳漏均發(fā)生于NPC放療后患者，而兩組的鼓膜穿孔、鼓膜瘢痕發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 激光組與置管組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

兒童與成人OME的病因、發(fā)病機制及治療效果不盡相同。通常成人OME的病因更為復雜，病情遷延，易反復，治療效果也不如兒童理想。對于藥物保守治療失敗的OME，鼓膜置管術是最為有效的手術方式，通過手術可以促進積液排出、恢復中耳通氣引流，且因通風管的置入使中耳的通氣引流維持足夠長時間，從而避免OME復發(fā)。然而，鼓膜置管術的并發(fā)癥率也不容忽視，如持續(xù)性耳漏、永久性穿孔、萎縮性瘢痕、脫管、膽脂瘤、鼓室硬化等，都與通風管插入有關[7]。

1982年，Goode[8]首次應用CO2激光鼓膜造孔術治療OME，獲得了較好的效果，提出其可以替代鼓膜置管術治療OME。該術式的優(yōu)點是激光束為可控光束，可以精準定位穿孔的部位和大小，確保手術的準確性；激光照射的熱效應可減少造孔周圍血供，減少術中出血及術后感染，減少對周圍健康組織的附加傷害[5]，術后并發(fā)癥少，確保手術安全性；激光照射可氣化凝固造孔邊緣組織，延遲造孔愈合[6]，可在不置管的情況下提供長約2～4 周的通氣引流時間[9]，確保了手術的有效性。但隨著此研究的深入，各研究報道的有效率差異較大，復發(fā)率較高[3-5]。Zong等[5]在一項系統(tǒng)回顧分析中指出CO2激光鼓膜造孔術的有效性較低，復發(fā)率高，并隨著時間的推移，成功率降低。本研究應用CO2激光鼓膜造孔術對42例成人OME進行治療，其術后6個月的有效率為64.29%，低于鼓膜置管術的86.05%（P＜0.05），并且在隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，激光組38.10%出現(xiàn)復發(fā)，明顯低于置管組的9.30%（P＜0.05），本研究結果提示成人OME的治療中CO2激光鼓膜造孔的有效率不及鼓膜置管術，且復發(fā)率更高。

造成兩種手術方法有效率及復發(fā)率差異較大的原因在于OME的病因及兩組手術方法的作用原理上。本研究85例病例中有47例同時并發(fā)其他疾病，包括NPC放療后、慢性鼻-鼻竇炎及中耳乳突炎。據統(tǒng)計，NPC患者放療后患OME達50.0～78.3%[10]。廣東省中山市是NPC高發(fā)地區(qū)，因NPC引起的成人OME比例要高得多。NPC造成OME的發(fā)病機制是多方面的。首先電離輻射難免損傷位于照射靶區(qū)內的咽鼓管、中耳、鼻竇等正常結構，造成區(qū)域內腺體分泌減少，黏液纖毛運輸系統(tǒng)障礙，局部免疫力下降；破壞咽鼓管軟骨及黏膜，繼發(fā)咽鼓管狹窄、閉鎖；破壞咽鼓管及其周圍肌群運動，導致咽鼓管主動開放功能障礙[11]。這些病理機制導致了NPC放療后咽鼓管功能不可逆損傷，OME反復、遷延發(fā)作。而慢性鼻-鼻竇炎也是OME復發(fā)的危險因素[12]。這可能因為慢性鼻-鼻竇炎中反復炎癥刺激造成咽鼓管咽口黏膜水腫，黏液纖毛運輸系統(tǒng)清除障礙，咽鼓管引流不通暢，另外鼻咽、鼻竇分泌物中的病原菌也可逆行至中耳，引起OME的反復發(fā)作。最后，中耳乳突炎與成人OME的復發(fā)也有顯著相關性[12-13]。中耳氣體除了經咽鼓管與外界交換，還可以通過擴散作用與中耳-乳突黏膜微血管進行氣體交換，當中耳乳突發(fā)生炎癥時，黏膜毛細血管網減少，中耳氣體的交換功能下降，從而中耳壓力下降，若再發(fā)生咽鼓管功能障礙，中耳氣體得不到有效交換補充，中耳腔更易形成負壓，導致OME[12-13]。如上所述，造成成人OME的病因是復雜而頑固的，往往短期內難以解決。CO2激光鼓膜造孔及置管都是通過在鼓膜上開放引流口達到緩解癥狀的目的，但兩者維持通氣引流的時間不同，前者約2～4 周[9]，后者3個月甚至更持久，隨著鼓膜引流口的愈合，經鼓膜造孔通氣引流的途徑終止，若此時間內導致咽鼓管功能障礙的病因未能解除，持續(xù)存在，OME遷延不愈。所以，對于有復雜病因的成人分泌性中耳炎，其咽鼓管功能障礙的解決缺乏有效的手段，相比于鼓膜置管，CO2激光鼓膜造孔有效率更低，復發(fā)率更高。CO2激光鼓膜造孔僅是一種短期通氣的有效途徑[14]，需要長期通氣的OME，鼓膜置管術仍是最有效的術式。

本研究中兩種手術方法的并發(fā)癥率比較，激光組的耳漏發(fā)生率明顯更低（P＜0.05），雖然兩組鼓膜穿孔、鼓膜瘢痕的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但激光組的鼓膜穿孔及鼓膜瘢痕發(fā)生率低于置管組。提示激光手術在減少術后耳漏、鼓膜穿孔或瘢痕等并發(fā)癥方面更有優(yōu)勢。本研究中出現(xiàn)耳漏的患者均見于NPC放療后患者，可見耳漏的發(fā)生與NPC放療有密切關系。NPC放療后患者機體抵抗力低下，加上放療損傷鼻腔、鼻竇黏膜上皮，易發(fā)生引流障礙，導致分泌物儲留，若一旦發(fā)生上呼吸道感染，則更易于細菌繁殖，且細菌經咽鼓管逆行感染中耳，引起中耳黏膜的慢性炎癥，導致耳漏發(fā)生，另外由于置管組的鼓膜開放時間更長，更易被外界的病原菌經外耳道-中耳感染，因而置管組的耳漏發(fā)生率更高。已有研究[15-17]證實鼓膜置管可增加NPC放療后OME患者術后感染的可能性。Young等[18]經過10年的追蹤觀察后發(fā)現(xiàn)鼓膜置管的持續(xù)性耳漏和聽力損失高于單純鼓膜切開術，因而對放療后OME不首先推薦鼓膜置通氣管術。相比之下，CO2激光鼓膜造孔的低耳漏率更為吸引，可以對此類患者進行重復的激光手術以減少中耳感染率[6]，這值得筆者進一步研究探討。

本研究存在一定的不足：一是本研究為回顧性分析，且樣本量有限，結果不可避免存在一定的偏倚，二是受樣本量限制，未能將不具合并疾病的單純成人OME與具有合并疾病的復雜成人OME進行兩種手術方法的療效比較，從而推斷出兩種手術方法的適用范圍，并進一步論證兩種方法的有效率、復發(fā)率跟OME的病因有密切關系。

綜上所述，由于成人OME的病因及致病機制復雜，短時間的中耳通氣不能從根源上解決咽鼓管功能障礙問題，因而能提供短效通氣的CO2激光鼓膜造孔有效率不及鼓膜置管術，且復發(fā)率更高，不能替代鼓膜置管術，但鼓膜置管術的并發(fā)癥率更高，兩種方法各有利弊，需結合患者的病因具體分析并選擇，考慮到鼓膜置管術遠期并發(fā)癥帶來的麻煩，以及CO2激光鼓膜造孔術操作簡單、損傷少、安全，不妨為此類病因復雜的OME患者進行重復的CO2激光鼓膜造孔術，未來筆者需在此方面作出更深入的研究。