姜 瀾

廣東省江門市口腔醫(yī)院牙體牙髓科，廣東江門 529000

根管治療是目前臨床對牙體修復(fù)的主要方式，而治療過程中對后冠部牙體修復(fù)的形式和治療顯著影響該患牙的長期壽命，隨著數(shù)字化口腔技術(shù)的不斷發(fā)展，椅旁計算機輔助設(shè)計與制作（CAD/CAM）已廣泛應(yīng)用到口腔醫(yī)學領(lǐng)域，椅旁CAD/CAM系統(tǒng)具有操作簡便、精確度高、效率高等優(yōu)點，許多研究表明椅旁CAD/CAM全瓷修復(fù)能夠降低牙體折裂的風險[1-2]。椅旁CAD/CAM全瓷修復(fù)體有多種形式，主要包括嵌體/高嵌體、髓腔固位冠、全冠等。相對于全冠修復(fù)體，髓腔固位冠具有微創(chuàng)，操作簡單、方便等優(yōu)點。現(xiàn)為研究比較椅旁CAD/CAM髓腔固位冠和纖維樁核全瓷冠的臨床修復(fù)效果，特選取2018年6月至2019年6月在江門市口腔醫(yī)院（我院）接受根管治療后需接受缺損修復(fù)的磨牙100例為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2019年6月在我院行磨牙根管治療后需接受缺損修復(fù)的患者100例為研究對象，根據(jù)修復(fù)方式的不同進行分組，觀察組行髓腔固位冠修復(fù)，對照組行玻璃纖維樁核和全冠修復(fù)，每組各50例。其中，觀察組男27例，女23例，年齡25～64歲，平均（43.01±2.28）歲；患牙位置：下頜第一磨牙10顆，下頜第二磨牙11顆，上頜第一磨牙15顆，上頜第二磨牙14顆；對照組男28例，女22例，年齡25～65歲，平均（42.87±2.25）歲；患牙位置：下頜第一磨牙10顆，下頜第二磨牙12顆，上頜第一磨牙14顆，上頜第二磨牙14顆。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準[3]：①經(jīng)過完善根管治療的磨牙，修復(fù)區(qū)對頜牙為天然牙（活髓或經(jīng)過完善根管治療均可）；②牙周狀況較佳，牙釉質(zhì)殘留量較多，剩余牙體組織將薄壁弱尖去除后邊緣均在齦上；③經(jīng)影像學診斷，顯示牙槽骨無吸收，牙根完整。

排除標準[4]：①變態(tài)反應(yīng)性疾病患者；②系統(tǒng)性疾病患者；③顳下頜關(guān)節(jié)疾病患者；④伴有夜磨牙或咬過緊或反者。

1.2 方法

1.2.1 主要材料和設(shè)備 可切削二硅酸鋰玻璃陶瓷IPS e.max CAD（Ivoclar Vivadent，列支敦士登，批號20180410），CEREC椅旁修復(fù)系統(tǒng)（Sirona，德國），Variolink N樹脂水門?。↖voclar Vivadent，列支敦士登，批號20170802），玻璃纖維樁（R.T.D，法國，批號20180412），LuxaCore Z復(fù)合雙固化樹脂樁核材料（DMG，德國，批號20180515）。

1.2.2 比色 在制作修復(fù)體時，先通過德國Vita16色比色板比色，以防由于備牙周期過長導(dǎo)致視覺疲勞進而對比色效果造成影響。

1.2.3 牙體預(yù)備 觀察組：①纖維樁樹脂核制備。去除下頜磨牙遠中根管或上頜磨牙腭根根管中上段根充牙膠，并預(yù)備纖維樁，采用工具為Pesso2＃和3＃，預(yù)備長度占根管長度的1/5～2/3，并對根尖封閉區(qū)做好保留，長度至少為5 mm。將玻璃纖維樁嘗試放入，通過車針對合適長度進行截取，對根管內(nèi)壁進行清潔并將其內(nèi)部吸干，對需要粘接的纖維樁表面、牙面與管內(nèi)壁通過根自酸蝕黏結(jié)劑進行處理，對清潔后的部位進行光照，再在根管內(nèi)導(dǎo)入雙固化樹脂，置入玻璃纖維樁后給予第二次光照，將樹脂核進行堆塑。②進行全瓷冠修復(fù)牙體預(yù)備。牙體預(yù)備量為k面2.0 mm、軸面1.5 mm，各軸壁k向聚合度為2°～6°，肩臺1.0 mm，消除薄壁弱尖，預(yù)備體光滑圓鈍、連續(xù)無倒凹。

對照組：最大程度的對剩余牙體組織進行保留，將薄壁弱尖以及齲壞組織進行去除后，調(diào)整預(yù)備體各軸面聚合度為2°～6°，軸壁厚度超過1.5 mm。用光固化樹脂墊底髓室底，使其呈現(xiàn)光滑、連續(xù)的平面，外展髓室洞型，聚合度為5°～7°，窩洞深度在3.0 mm以上。降低咬k面約2.0 mm，預(yù)備完成后k面為連續(xù)、平滑的對接平臺，保障各軸線邊緣無銳角，倒凹不突出，角圓鈍度，如患者牙體有鄰面缺損，則先通過排齦線排齦，使邊緣線能夠盡可能的清晰顯現(xiàn)。

1.2.4 制取印模以及加工修復(fù)體 將基牙表面充分吹干、隔濕，通過CEREC Omnicam系統(tǒng)進行光學印模，CEREC AC系統(tǒng)根據(jù)掃描結(jié)果自動生成修復(fù)體，對修復(fù)體咬合及形態(tài)進行調(diào)整。設(shè)計完成后傳輸至 CEREC MC XL進行研磨。研磨完成后，對修復(fù)體進行人工染色上釉并放置烤瓷爐內(nèi)燒結(jié)。

1.2.5 試戴與粘接 修復(fù)體制作完畢后，對其進行試戴，試戴后進行咬合間隙調(diào)整，并檢查鄰接松緊度、接觸點位置、邊緣密合度以及形態(tài)等，直至患者滿意。進行粘接，充分隔濕干燥，分別處理基牙表面和修復(fù)體組織面后，用樹脂水門汀進行粘接，固化后，口內(nèi)精細調(diào)k、拋光。修復(fù)完成后囑患者注意口腔衛(wèi)生，避免進食硬物，定期復(fù)診。記錄患者及患牙修復(fù)體基本信息，在修復(fù)后6個月由同一名醫(yī)生對患者進行臨床復(fù)查。

1.3 觀察指標

治療6個月后，根據(jù)修復(fù)體表面質(zhì)地、繼發(fā)齲發(fā)生情況、顏色匹配度、邊緣著色情況、修復(fù)體外形以及邊緣密合度進行臨床治療效果評定[5-6]，顯效：修復(fù)體表面光滑，未發(fā)生繼發(fā)齲，修復(fù)體透光度、明暗度、顏色與鄰牙協(xié)調(diào)一致，修復(fù)體邊緣未見著色，修復(fù)體與鄰牙協(xié)調(diào)、延續(xù)，修復(fù)體邊緣密合；有效：修復(fù)體表面粗糙，但彈坑狀缺損或斑點狀，修復(fù)體邊緣出現(xiàn)不透光、軟化情況，修復(fù)體透光度、明暗度、顏色與鄰牙不一致，但屬于正常范圍，修復(fù)體邊緣可見輕微著色，修復(fù)體外形與鄰牙不協(xié)調(diào)，修復(fù)體邊緣探診有間隙；無效：未達到上述標準。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

比較兩組修復(fù)后邊緣密合性、完整性、繼發(fā)齲、牙齦炎癥、對頜牙磨耗，以改良USPHS標準為評分依據(jù)，每項為0～2分，分值越高繼發(fā)齲、牙齦炎癥、對頜牙磨耗發(fā)生程度越重，邊緣密合性、完整性越差。比較治療期間兩組并發(fā)癥（繼發(fā)齲、折裂、磨損）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組患者臨床治療效果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者修復(fù)效果比較

兩組患者修復(fù)效果比較，觀察組邊緣密合性、完整性、繼發(fā)齲、牙齦炎癥以及對頜牙磨耗評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者修復(fù)效果比較（±s，分）

表2 兩組患者修復(fù)效果比較（±s，分）

組別 n 邊緣密合性 完整性 繼發(fā)齲 牙齦炎癥 對頜牙磨耗對照組 50 1.12±0.33 0.98±0.20 0.90±0.23 1.00±0.21 1.01±0.22觀察組 50 0.54±0.12 0.48±0.12 0.38±0.11 0.39±0.13 0.40±0.12 t值 11.680 15.158 14.422 17.464 17.212 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

隨訪1年，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，對照組為8.00%，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

根管治療是目前臨床對根尖周炎或急慢性牙髓炎疾病的主要治療方式，雖治療效果較佳，但治療后的牙體由于沒有了牙髓的持續(xù)營養(yǎng)供給，其生物力學以及理化特征均會發(fā)生變化，導(dǎo)致脆性增強，抗力降低，折裂風險也顯著增加[7]。為了使患牙的功能以及形態(tài)能夠更好地恢復(fù)，傳統(tǒng)修復(fù)方法多會采取樁核冠或全冠修復(fù)治療[8]。隨著臨床實踐增多發(fā)現(xiàn)，根管固位樁會導(dǎo)致根裂的發(fā)生率增加，而受修復(fù)體材料的影響，全冠修復(fù)需要對健康的牙體組織進行大量的磨除。新型修復(fù)材料和數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展給臨床醫(yī)師提供了更多的選擇，修復(fù)方式也更加微創(chuàng)，根據(jù)牙列咬合受力情況和剩余牙體組織量，優(yōu)先選擇保存牙體組織多、不易造成牙體無法修復(fù)的折裂且便于再治療的方案。近年來，髓腔固位冠（endocrown）作為根管治療后牙體修復(fù)的一種方式逐漸在臨床上得到廣泛應(yīng)用。本研究髓腔固位冠和纖維樁核全瓷冠修復(fù)后治療效果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；修復(fù)效果比較，觀察組邊緣密合性、完整性、繼發(fā)齲、牙齦炎癥以及對頜牙磨耗評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示髓腔固位冠能取得與纖維樁核全瓷冠相近甚至更好的臨床療效，這與大量的實驗室基礎(chǔ)研究得出的結(jié)論一致。有學者[9]通過三維有限元技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，髓腔固位冠修復(fù)的根管治療后磨牙可能比纖維樁加全瓷冠修復(fù)的失敗概率更低。研究結(jié)果歸納為：①磨牙髓腔固位冠與樁核冠相比較在牙本質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生最小的von Mises應(yīng)力，髓腔固位冠修復(fù)的磨牙更不容易折裂。②在生理水平的受力下，磨牙髓腔固位冠不會發(fā)生損壞或脫粘接。③纖維樁修復(fù)的磨牙產(chǎn)生更高的應(yīng)力。有實驗證明[10]髓腔固位冠與樁核冠修復(fù)的磨牙抗折強度沒有明顯區(qū)別，兩者的折裂模式也相似。目前已有共識，樁的作用是輔助及增強固位，并不能增加牙體及牙根的強度，樁道的制備反而會加大根折的風險，許多情況下（如牙根較細或彎曲明顯時），髓腔固位冠是更好的選擇。

CEREC系統(tǒng)屬于近年來臨床在椅旁型牙科修復(fù)體制作系統(tǒng)中應(yīng)用率較高的系統(tǒng)，其能夠制作髓腔固位冠、高嵌體、嵌體、單冠等多種全瓷修復(fù)體。已有相關(guān)臨床研究表明，如對該系統(tǒng)能夠合理的應(yīng)用，其制備的全瓷修復(fù)體能夠高質(zhì)量的對殘冠進行治療，且具有較佳的臨床修復(fù)效果[11]。二硅酸鋰是鑄瓷的主要材料，具有較高的美觀性以及較強的硬度，其抗撓曲強度能夠達到400 Mpa。并有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[12]，該材料制備出的修復(fù)體其強度、適合性均屬于臨床修復(fù)材料需要滿足的要求。結(jié)合本研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)該修復(fù)體與髓腔固位冠聯(lián)合應(yīng)用后能取得玻璃纖維樁核和全冠修復(fù)方式的類似效果，而本身髓腔固位冠在制作的過程中就更為簡單，并能夠有效的保護剩余健康牙體組織，故可以考慮作為臨床在該疾病治療中的新選擇方案[13-15]。但仍需注意，實際在選擇治療方式時，應(yīng)將患者的咬合狀態(tài)、牙本質(zhì)以及牙釉質(zhì)的實際情況作為考慮因素考慮在內(nèi)，以制訂最佳的修復(fù)方案[16]。

綜上所述，對接受磨牙根管治療的患者行髓腔固位冠修復(fù)與CAD/CAM鑄瓷修復(fù)體治療能夠有效的保護剩余牙體組織，且穩(wěn)定性更佳，可作為臨床在該疾病治療中的一種新選擇方式，且治療效果顯著。