朱錦奎

廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院 廣東省珠海市金灣中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部，廣東珠海 519000

急性缺血性腦卒中（acuteischemicstroke，AIS）是全球重要的公共衛(wèi)生事件，目前臨床發(fā)病率較高，死亡率較高，但近年來腦卒中死亡率已經(jīng)有所下降[1]。隨著人口老齡化進(jìn)程，腦卒中一直嚴(yán)重危害了我國居民健康與生命，重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓是目前最為有效的方法之一，隨著靜脈溶栓應(yīng)用的深入，已經(jīng)在諸多國家獲得廣泛應(yīng)用[2]。但溶栓存在嚴(yán)格的時間窗限制，部分超過時間窗的患者會錯過最佳時間，包括醒后缺血性卒中（wake up ischemic stroke，WUIS）是指患者在醒來已經(jīng)發(fā)生新發(fā)神經(jīng)功能缺損癥狀，目前醒后腦卒中發(fā)生率占據(jù)為25%左右。隨著MRI技術(shù)不斷發(fā)展，對急性缺血性患者超越時間窗概念行個體化溶栓治療，已經(jīng)成為可能。本文通過分析多模式MRI指導(dǎo)下醒后腦卒中患者的rTPA靜脈溶栓的有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年3月至2020年3月收治的醒后缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者80例，將入組患者分為對照組和溶栓組。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①均經(jīng)過影像學(xué)、體征等確診；②存在明確的神經(jīng)功能缺損；③未出現(xiàn)早期腦梗死的低密度改變或大面積腦梗死；④均知曉本研究且愿意參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①醒后腦卒中或發(fā)病時間不明確；②出院半年內(nèi)再發(fā)急性腦血管意外事件；③發(fā)病時間＜4.5 h；④臨床資料不全者。對照組38例，男20例，女18例，年齡42～74歲，平均（55.96±4.21）歲；其中完全前循環(huán)梗死型10例，部分前循環(huán)梗死型13例，后循環(huán)梗死8例，腔隙性梗死7例。溶栓組42例，男20例，女22例，年齡42 ～ 75歲，平均（55.34±4.45）歲；其中完全前循環(huán)梗死型11例，部分前循環(huán)梗死型12例，后循環(huán)梗死7例，腔隙性梗死12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損，醒后腦卒中或發(fā)病時間不明確，多模式MRI提示存在缺血半暗帶，拒絕靜脈溶栓。溶栓組：缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損，醒后腦卒中或發(fā)病時間不明確，多模式MRI提示存在缺血半暗帶，家屬簽署靜脈溶栓知情同意書。所有患者在MR檢查前均進(jìn)行CT對照組，頭顱CT使用GE公司1.5T磁共振，選擇頭顱軸位掃描，螺距1.375∶l，間隔10 mm，120 kV，130 mA。MRI檢查通道頭顱表面線圈，選擇快速成像檢查序列，掃描序列包括：平面回波彌散加權(quán)成像（DWI），時飛法三維血管成像（3D-TOF MRA）、軸位快速自旋回波T2加權(quán)成像（FSE T2WI）或者T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAR）序列，具體成像參數(shù)如下：軸位TlWI采用T1FLAIR序列，重復(fù)時間1996 ms，回波時間21.6 ms，視野24 cm×18 cm，矩陣為320×224，NEX為2，層厚6 ranl，間隔l n'llil；DWI：重復(fù)時間6000 ms，回波時間96 ms，b值為1000 s/mm2，層厚6 mm，間隔l film；T2Ⅵ：重復(fù)時間4000ms，回波時間：102 mm，視野24 cm×18 cm，矩陣為320×224，NEX為2，層厚6 rnm，間隔l niln；T2FLAIR：重復(fù)時l司8600 ms，回波時間120 ms，反轉(zhuǎn)時間2100 ms，BWTH 27.78，矩陣288×129，NEX為1；MRA采用3D-TOF-MRA序列：重復(fù)時間27 ms，F(xiàn)A200，層厚1.4 ram，BWTH 25。

1.3 觀察指標(biāo)

回顧分析兩組住院期間美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分，總分42分，＜1分為正?；蚪咏?，1～4分輕度卒中，5～15分中度卒中，16～20分中重度卒中，21～42分重度卒中，所有患者均在入院時、入院24 h、出院時進(jìn)行評分[4]。

出 院 后1、3、6個 月 的 改 良Rankin評分 量 表（modifiedRankinscale，mRS）[5]用來衡量腦卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，滿分5分，得分越高患者情況越差，0分：完全無癥狀；有輕微癥狀，沒有任何功能受限、癥狀。1分：有癥狀未見明顯殘障；能完成正常職責(zé)、活動。2分：輕度殘障；不能完成以前活動，但能處理個人事務(wù)。3分：中度殘障；需要協(xié)助，但不需要協(xié)助。4分：重度殘障；離開他人協(xié)助不能行走，無法照顧自己身體。5分：嚴(yán)重殘障；臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護(hù)理和照顧。并記錄住院期間是否發(fā)生腦出血表現(xiàn)[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS評分比較

入院時兩組患者NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），溶栓組出院時NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后NIHSS評分（±s，分）

表1 兩組治療前后NIHSS評分（±s，分）

組別 n 入院時 入院24 h 出院時對照組 38 6.76±1.54 5.56±1.45 5.21±1.11溶栓組 42 6.87±1.65 5.45±1.32 4.09±1.01 t值 0.307 0.355 4.726 P值 0.759 0.723 0.000

2.2 兩組患者出院后mRS評分比較

出院后1個月兩組mRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），溶栓組出院后3、6個月mRS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者出院后mRS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者出院后mRS評分比較（±s，分）

組別 n 出院后1個月出院后3個月出院后6個月對照組 38 4.21±0.85 3.54±0.48 1.42±0.25溶栓組 42 4.15±0.87 1.54±0.25 0.54±0.11 t值 0.311 23.694 20.714 P值 0.756 0.000 0.000

2.3 兩組患者住院期間腦出血情況

對照組出現(xiàn)5例腦出血（13.16%），溶栓組出現(xiàn)1例腦出血（2.38%），兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.108，P=0.004）。

3 討論

隨著我國老齡化越來越嚴(yán)重，缺血性腦卒中的臨床發(fā)病率已經(jīng)逐年升高，會伴隨出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，會使得患者神經(jīng)功能出現(xiàn)缺損[7]。急性局部腦組織會處于缺血、缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致腦組織發(fā)生不可逆的壞死，腦部出現(xiàn)異常。有研究顯示，選擇靜脈溶栓治療的患者，其治療效果會更加理想，能夠在短時間內(nèi)轉(zhuǎn)化為纖溶酶，進(jìn)而對血栓中的纖維蛋白進(jìn)行溶解，具有良好的溶栓治療目的[8]。

醒后腦卒中是指睡前無腦卒中診治，覺醒后存在腦卒中癥狀的患者，但溶栓強(qiáng)調(diào)時間窗，隨著神經(jīng)影像的發(fā)展，多模式影像學(xué)可用于評估患者病灶。本文通過將多模式MRI納入研究，結(jié)果顯示，入院時兩組患者NIHSS評分無差異，出院后1個月兩組mRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），溶栓組出院時NIHSS評分低于對照組，溶栓組出院后3、6個月mRS評分低于對照組，溶栓組腦出血發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。能夠看出溶栓治療整體療效較為理想，多模式MRI操作簡單，無需造影劑，因此在臨床中有更好的應(yīng)用前景，可用于指導(dǎo)患者早期的再灌注治療，提高急性缺血性腦卒中患者的救治率，降低死亡率及致殘率[9-10]。使用多模式MRI對急性缺血性患者進(jìn)行缺血半暗帶評估，與常規(guī)MRI序列相比，多模式可在短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)患者梗死位置的信號異常，是臨床大多學(xué)者認(rèn)可的早期診斷腦組織核心梗死區(qū)靈敏度和特異度最高的影像學(xué)檢查方法，癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)，即可有DWI高信號表現(xiàn)[11-12]。通過抑制腦脊液信號，消除腦脊液導(dǎo)致的部分容積效應(yīng)影響，有效提高病變與正常組織之間對比度，是優(yōu)于常規(guī)T2序列的磁共振技術(shù)[13-14]。高信號能夠敏感的觀察腦組織缺血情況，在缺氧后數(shù)小時后會出現(xiàn)血管源性水腫，導(dǎo)致血腦屏障完整性出現(xiàn)破壞。多模式MRI對于梗死核心的判斷、小病灶的發(fā)現(xiàn)、慢性缺血性改變、再灌注損傷、判斷發(fā)病機(jī)制及可能的病因等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢[15]。韓小輝等[16]學(xué)者指出，在多模式MRI輔助下治療，觀察組閉塞血管再通率為53.19%高于對照組的30.23%，NIHSS評分觀察組治療后24 h、3 d、7 d低于同期對照組，兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，多模式MRI輔助靜脈溶栓治療急性前循環(huán)缺血性腦卒中患者能有效地改善神經(jīng)功能缺損，提高日常生活活動能力，抑制炎癥反應(yīng)，治療安全性高。與本研究結(jié)果一致，但由于本研究時間較少，隨訪時間較少，會使得結(jié)果出現(xiàn)一定偏差，使得臨床仍需要加大研究。

綜上所述，對于醒后缺血性腦卒中可實(shí)施多模式MRI診斷，提高患者的早期再灌注治療效果，有效改善患者神經(jīng)功能，出血風(fēng)險較低，值得推廣應(yīng)用。