向 俊 劉湘鄂 林 晨 何 穎 李 晨 吳 濤

湖北省荊州市第三人民醫(yī)院泌尿外科，湖北荊州 434001

經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺活檢術(shù)是目前診斷前列腺癌的一種安全、有效的方法[1]，但經(jīng)過直腸的有創(chuàng)操作，在術(shù)后難免會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。在以往報道中[2]，前列腺活檢術(shù)的總體并發(fā)癥發(fā)生率為2%～10.4%，感染性并發(fā)癥發(fā)生率為0.2%～6.3%。并發(fā)癥的發(fā)生延長了住院時間，增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。預(yù)防性使用抗生素和徹底消毒直腸，是降低經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢后感染性并發(fā)癥發(fā)生率的有效方法[3]。一項薈萃分析顯示，在前列腺活檢前使用聚維酮碘溶液清洗直腸顯著降低了感染性并發(fā)癥發(fā)生率，當(dāng)聯(lián)合預(yù)防性使用抗生素時，這些作用將進一步加強[4]。Pilatz等[5]研究表明，在前列腺活檢前使用聚維酮碘紗布消毒和浸泡直腸肛周的區(qū)域可以讓感染性并發(fā)癥發(fā)生率從4.3%下降到0.6%。本研究為比較不同的消毒方式對經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后感染性并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取荊州市第三人民醫(yī)院（我院）2015年10月至2020年10月收治的451例患者為研究對象，年齡55～82歲，平均（68.28±8.38）歲。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論前列腺穿刺的風(fēng)險及該治療現(xiàn)有的消毒方式后批準，并在治療前與所有患者及家屬簽署治療方案知情同意書。

納入標準：①經(jīng)影像學(xué)和實驗室檢查診斷為“前列腺癌待排除”；②患者同意前列腺穿刺活檢。排除標準：①嚴重心肺功能不全者；②凝血功能障礙者；③血糖控制不佳的糖尿病患者；④術(shù)前有感染未控制者；⑤血尿未控制者。

根據(jù)消毒方法不同將患者分為三組：Ⅰ組（165例），Ⅱ組（116例），Ⅲ組（170例）。三組之間的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

穿刺前準備：使用直腸拭子對直腸菌群做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。術(shù)前使用抗凝藥者，需在術(shù)前根據(jù)基礎(chǔ)疾病的類型停藥或者替代治療1周以上；對于糖尿病患者，需將血糖控制在正常范圍內(nèi)。穿刺前三日開始流質(zhì)飲食，手術(shù)當(dāng)日禁食并使用肥皂水清潔灌腸；穿刺前2 d常規(guī)口服氟喹諾酮類抗生素（鹽酸左氧氟沙星膠囊，揚子江藥業(yè)集團有限公司，0.1 g/12 s，國藥準字H19990051），口服，0.1 g/次，2次/d，進行預(yù)防性抗炎治療，對氟喹諾酮類抗生素耐藥或者過敏者根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素。

消毒方法：Ⅰ組使用1%聚維酮碘（武漢市聯(lián)華衛(wèi)生消毒用品廠，鄂衛(wèi)消證字2003第0057號）消毒肛周，Ⅱ組在Ⅰ組消毒方法上加0.5%聚維酮碘（武漢西優(yōu)消毒藥業(yè)有限公司，鄂衛(wèi)消證字2003第0182號）100 ml灌腸，保留5～10 min后排出，Ⅲ組在Ⅱ組消毒方法上以手指為引導(dǎo)置入0.5%聚維酮碘棉球仔細消毒直腸、肛管。

穿刺方法：操作前先連接心電監(jiān)護，患者取左側(cè)臥位，膝蓋彎曲，充分暴露肛門。三組患者在穿刺前按照不同的分組分別消毒。與患者充分溝通后，用手指緩慢擴肛，待肛門松弛后置入帶有穿刺架的超聲探頭，超聲掃描下觀察前列腺，使用標準12針穿刺法[6]（Bard 18G全自動活檢槍）留取標本，在可疑病灶區(qū)域加穿1～2針，每針穿刺完后將槍頭置入10%甲醛標本瓶中提取標本，然后依次將槍頭置入1%聚維酮碘和生理鹽水中清洗，再行第二針穿刺。穿刺完成后，將1%聚維酮碘紗布置入于直腸內(nèi)，術(shù)者手指壓迫穿刺部位30 min止血。術(shù)后繼續(xù)使用抗生素一周。

1.3 觀察指標

記錄患者平均住院時間、感染性和非感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。感染性并發(fā)癥[7]定義為術(shù)后1周內(nèi)患者出現(xiàn)無癥狀菌尿或膿尿、有癥狀的泌尿系感染不伴或伴發(fā)熱（體溫＞38 ℃）、菌血癥、膿毒血癥，或在術(shù)后1個月內(nèi)任何時候出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜 合 征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。非感染性并發(fā)癥包括術(shù)后疼痛、直腸出血、血尿、急性尿潴留。疼痛的強度衡量使用疼痛數(shù)字評分法（NRS）[8]來評估：將一條直線等分為10段，標記為0～10，用數(shù)字0～10來評估疼痛的程度，在過去24 h內(nèi)最嚴重疼痛程度的數(shù)字上做標記，0分表示無痛；1～3分輕度疼痛，疼痛不影響睡眠；4～6分中度疼痛；7～9分重度疼痛，不能入睡或者睡眠中痛醒；10分劇痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理。計量資料以（）表示，使用單因素方差分析，數(shù)據(jù)間兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]來表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 三組患者的一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后感染性并發(fā)癥比較

所有患者術(shù)后總體感染性并發(fā)癥64例（14.19%），其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組分別為36例（21.82%）、18例（15.52%）和10例（5.88%），Ⅲ組的感染性并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于Ⅰ組和Ⅱ組（χ2=17.950、7.248，P=0.000、0.009），見表2。

2.2 三組患者平均住院時間和術(shù)后非感染性并發(fā)癥比較

三組患者住院時間方面，Ⅲ組患者的平均住院時間短于Ⅰ組和Ⅱ組（t=16.751、13.385，P=0.000、0.000）；術(shù)后非感染性并發(fā)癥方面，除了急性尿潴留Ⅲ組的發(fā)生率低于Ⅱ組（χ2=6.686，P=0.017），其他項目三組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

直腸內(nèi)存在大量的正常菌群，當(dāng)直腸黏膜的屏障功能受到破壞后可導(dǎo)致直腸內(nèi)的正常菌群進入血液循環(huán)，引起局部的感染，甚至菌血癥、膿毒血癥，嚴重時可致死亡，這種現(xiàn)象被稱為“腸道菌群移位”。腸道的各種侵入性操作均可導(dǎo)致腸道正常菌群移位[9]。

前列腺穿刺活檢有經(jīng)會陰和經(jīng)直腸兩種途徑，一項關(guān)于經(jīng)會陰和經(jīng)直腸前列腺活檢的研究[10]表明，前列腺活檢術(shù)后的感染性并發(fā)癥與直腸菌群有密切關(guān)系。經(jīng)會陰前列腺活檢可以避免直接接觸直腸菌群，比經(jīng)直腸前列腺活檢的感染性并發(fā)癥發(fā)生率顯著減少，但其需要在麻醉下進行，還需要專業(yè)的定位設(shè)備以及操作技術(shù)，在臨床上并未廣泛使用[11]。

在經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢前預(yù)防性的使用抗生素是一種減少穿刺后感染性并發(fā)癥的方法[12]。大腸桿菌是前列腺活檢后感染性并發(fā)癥的主要致病菌[13]，氟喹諾酮類抗生素是最佳的選擇，但由于耐藥菌的發(fā)生率明顯增加，導(dǎo)致感染性并發(fā)癥發(fā)生率增加[14]。目前，使用直腸拭子做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗來選擇針對性抗生素預(yù)防感染被認為是更有效的方案[15]。一項研究[16]表明，經(jīng)直腸前列腺活檢后，針對性抗生素預(yù)防組的感染性并發(fā)癥發(fā)生率低于非針對性組。因此，本研究在穿刺前先使用直腸拭子做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，然后在穿刺前使用針對性抗生素來預(yù)防術(shù)后感染性并發(fā)癥。

有研究[17]報道，使用消毒劑如聚維酮碘做腸道準備，能明顯減少術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率，抗生素預(yù)防加使用聚維酮碘清洗直腸，更能有效地降低前列腺活檢后感染性并發(fā)癥發(fā)生率。目前，歐洲泌尿外科協(xié)會（European Association of Urology，EAU）的指南建議在經(jīng)直腸前列腺活檢前使用聚維酮碘清洗直腸，并聯(lián)合使用抗生素來預(yù)防感染性并發(fā)癥[18]。

表3 三組患者平均住院時間和術(shù)后非感染性并發(fā)癥比較

一項Meta分析[19]表明，聚維酮碘溶液注入到直腸能明顯降低術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。另一項研究報道[20]，使用聚維酮碘清洗直腸和肛周區(qū)域，減少了直腸菌群移位，從而減少了術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率。本研究比較了三種消毒方法對減少術(shù)后感染性并發(fā)癥的有效性，所有患者術(shù)后總體感染性并發(fā)癥發(fā)生了64例（14.19%），其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組分別為36例（21.82%）、18例（15.52%）和10例（5.88%），Ⅲ組的感染性并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于Ⅰ組和Ⅱ組（P＜0.05），提示Ⅲ組的消毒方法能更好的殺滅直腸及肛周細菌，減少因直腸肛周細菌移位而導(dǎo)致的感染性并發(fā)癥發(fā)生率；此外，因為Ⅲ組患者的術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率下降，使該組患者的平均住院時間（3.06±0.50） d最短（P＜0.05）。前列腺活檢后的非感染性并發(fā)癥主要與穿刺導(dǎo)致的機械性損傷有關(guān)[21]，本研究的三組患者非感染性并發(fā)癥方面，除了Ⅲ組的急性尿潴留發(fā)生率低于Ⅱ組（P＜0.05），術(shù)后疼痛程度、直腸出血、血尿的發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），考慮前列腺損傷和泌尿系感染均是活檢后尿潴留發(fā)生的相關(guān)因素。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺活檢時，使用1%聚維酮碘消毒肛周皮膚、0.5%聚維酮碘灌腸加0.5%聚維酮碘棉球手動消毒直腸肛管黏膜的綜合消毒方法能減少前列腺穿刺活檢術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，值得臨床推廣。