劉艷瑰 黃 英

廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，廣東廣州 510440

康復(fù)醫(yī)院恢復(fù)期的腦卒中住院患者病情相對穩(wěn)定，住院期間以運(yùn)動治療、作業(yè)治療、言語治療、水療、針灸、音樂治療等各種康復(fù)治療來恢復(fù)機(jī)體功能、改善生活質(zhì)量為主要目的[1-2]。這類患者中老年所占比例高，基礎(chǔ)疾病以高血壓為主，合并糖尿病的也不少。部分腦卒中患者遺留功能障礙，其中由于腦卒中疾病的特殊性，存活者中有22%～65%患者遺留有吞咽功能障礙，使得營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良的發(fā)生率進(jìn)一步上升[3]。國內(nèi)大多數(shù)研究主要針對腦卒中急性期患者營養(yǎng)評估及干預(yù)。本研究通過對恢復(fù)期腦卒中住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)不足的調(diào)查，全面了解此類人群的營養(yǎng)狀況，為下一步采取積極有效的營養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2019年5月在廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院住院的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的所有患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)過頭顱CT 或（和）MRI 檢查證實有與臨床表現(xiàn)相符的病灶；②病情穩(wěn)定，病程7 d至6個月的恢復(fù)期患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重減退或衰竭；②嚴(yán)重代謝性疾病及內(nèi)分泌疾病史；③惡性腫瘤或精神系統(tǒng)疾病；④嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、交流障礙而不能配合檢查及康復(fù)治療。選取符合標(biāo)準(zhǔn)患者共128例，其中男91例，女37例，年齡24～88歲，平均（62.7±1.1）歲，病程9 d至5個月，平均（67.2±4.2）d。

1.2 研究內(nèi)容

所有符合入院標(biāo)準(zhǔn)的患者在入院第2天抽取晨起空腹血進(jìn)行生化檢查，由本院檢驗科測量血紅蛋白（Hb）、血清清蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）含量，并在入院3 d內(nèi)進(jìn)行NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查[5]。營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估表（NRS2002）營養(yǎng)風(fēng)險篩查包括3個方面：營養(yǎng)狀況受損評分、疾病嚴(yán)重程度評分、年齡評分。由營養(yǎng)醫(yī)生對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。

1.3 營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不足的評價標(biāo)準(zhǔn)

如果NRS2002總分≥3分，則表明存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，需要進(jìn)行營養(yǎng)支持?？紤]到較多臥床無法準(zhǔn)確測量患者的升高和體重，營養(yǎng)不足采用生化結(jié)果Hb≤120 g/L、ALB≤35 g/L或TP≤60 g/L來判斷[6]。觀察指標(biāo)為營養(yǎng)不足發(fā)生率、營養(yǎng)不良發(fā)生率、性別、年齡、是否患高血壓、是否患糖尿病、飲食情況、是否存在吞咽困難。

1.4 研究方法

患者基本信息及檢驗結(jié)果均在本院電子病歷系統(tǒng)中獲取，記錄患者性別、年齡、病程、診斷、基礎(chǔ)疾病、飲食情況、實驗室檢查、NRS2002評分等信息并進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素分析采用二分類變量的Logistic分析，對單因素分析有意義的變量采用逐步法進(jìn)入回歸方程，其中分類變量性別男性為0，女性為1；不患高血壓為0，患高血壓為0；飲食正常無吞咽困難為0，有吞咽困難為1，年齡采用連續(xù)性變量納入分析。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率

在128例住院患者中，共有39例患者存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險（NRS2002≥3分），營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率為30.47%，有21例患者營養(yǎng)不足，營養(yǎng)不足發(fā)生率為16.41%；吞咽困難共31例，營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率為61.29%（19/31），營養(yǎng)不足的發(fā)生率為32.26%（10/31）；留置胃管的患者22例，營養(yǎng)不良風(fēng)險的發(fā)生率為54.55%（12/22），營養(yǎng)不足的發(fā)生率為31.82%（7/22）。

2.2 單影響因素分析

營養(yǎng)不良風(fēng)險的發(fā)生與性別、年齡、是否患高血壓和目前飲食情況有關(guān)（P＜0.05）。見表1。

表1 營養(yǎng)不良單影響因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析

篩選出表1 單因素分析中得出結(jié)果P＜0.05的變量，對其進(jìn)行賦值，見表2，其中因變量為營養(yǎng)風(fēng)險，自變量為年齡、性別、是否患高血壓、飲食情況，將賦值后的各變量納入多因素Logistic回歸模型中。Logistic多因素結(jié)果顯示性別、年齡和飲食情況是營養(yǎng)風(fēng)險的危險因素，年齡≥70歲、女性、有吞咽困難的患者越容易發(fā)生營養(yǎng)不良，見表3。

表2 腦卒中營養(yǎng)不良研究賦值表

3 討論

《2018 中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計提要》數(shù)據(jù)顯示，2017 年腦血管病占我國居民疾病死亡比例在農(nóng)村人群為23.18%、城市人群為 20.52%，這意味著每5 位死亡者中就至少有1人死于腦卒中[7]。全國腦卒中存活患者為 1105.7萬人，因腦卒中而殘疾存活者 685.5萬；每年新發(fā)病例 240.8萬，死亡病例112.0萬[8]。20 歲以上成人腦卒中權(quán)重患病率、發(fā)病率和死亡率分別為 1114.8/10萬、246.8/10萬和114.8/10萬；在存活的腦卒中患者中，62% 的患者遺留不同程度的殘疾[9]。

大量研究表明，腦卒中早期康復(fù)是降低致殘率最有效的方法，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[10-11]。要想得到最佳的康復(fù)效果，良好的營養(yǎng)保障是基礎(chǔ)[12]，本研究通過NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查發(fā)現(xiàn)128例腦卒中患者中營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率為30.47%，生化檢查提示營養(yǎng)不足的發(fā)生率為16.41%，其結(jié)果和國內(nèi)大部分研究結(jié)果一致[13-15]，分析原因可能為腦卒中后很多患者伴隨吞咽困難，由病前的普食進(jìn)食模式變成了由家屬提供的流質(zhì)、半流、軟食等經(jīng)口或管飼模式，疾病的不同階段飲食搭配不合理，再次吞咽功能障礙的患者，食物得不到充分的咀嚼，往往伴隨消化吸收功能下降。如果腦卒中發(fā)病后沒有專業(yè)的醫(yī)生或營養(yǎng)師跟進(jìn)、評估、指導(dǎo)以及根據(jù)病情發(fā)展及時調(diào)整飲食醫(yī)囑，則很可能會出現(xiàn)能量、蛋白及微量營養(yǎng)素的攝入不足，長期攝入不足即可出現(xiàn)營養(yǎng)不良，進(jìn)而影響康復(fù)效果。需要注意的是，由于腦卒中所占比例偏高的是中老年人，而這部分患者消化、吸收、代謝功能下降，如果出現(xiàn)營養(yǎng)不足，糾正起來會困難很多。本研究顯示吞咽困難患者營養(yǎng)不足明顯高于吞咽正?；颊?，因此，對于能經(jīng)口進(jìn)非普食的患者，需要進(jìn)行詳細(xì)膳食指導(dǎo)，在一日三餐的基礎(chǔ)上增加合理的加餐；對存在嚴(yán)重吞咽障礙不能經(jīng)口進(jìn)食的患者需留置胃管、腸管、造瘺管等，給予明確的流質(zhì)飲食醫(yī)囑，同時監(jiān)測患者消化吸收耐受性，以便及時作出飲食調(diào)整；對于老年患者更需要制訂個性化的營養(yǎng)支持方案。

腦卒中恢復(fù)期患者營養(yǎng)不良的相關(guān)因素分析顯示，年齡、性別、飲食情況均與營養(yǎng)不良相關(guān)（P＜0.05），提示應(yīng)重點關(guān)注老年人、吞咽困難及女性患者。營養(yǎng)風(fēng)險是指營養(yǎng)因素對患者臨床結(jié)局，如并發(fā)癥、住院時間、住院費(fèi)用等發(fā)生負(fù)面影響的風(fēng)險，不單獨(dú)指發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險[16]。營養(yǎng)風(fēng)險2002方法的核心來源于128項臨床隨機(jī)、對照研究，這些研究與臨床營養(yǎng)支持對疾病結(jié)局的影響有關(guān)。患者營養(yǎng)不良，加重原有疾病，增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時間，增加病死率[17-18]。另外患者營養(yǎng)不良，臥床時間延長，增加廢用性肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥的發(fā)病率，影響患者功能恢復(fù)。

綜上所述，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對所有新入院恢復(fù)期腦卒中患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)評估，重點關(guān)注老年人、吞咽困難患者，盡早發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不足的患者，制訂合理的營養(yǎng)支持方案，改善患者營養(yǎng)狀況，為臨床及康復(fù)治療提供保障，讓患者得到最好的臨床結(jié)局。