張小玲 吳 英 雷 蕾 李 瑤 陳家钖

廣東省佛山市中醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，廣東佛山 528000

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）收治的患者通常病情危重，免疫力低下，而各種侵入性操作較多，導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性比普通病房患者高5～10倍[1-2]。下呼吸道感染是ICU常見(jiàn)感染性疾病之一，對(duì)患者生命健康造成極大威脅[3-4]。呼吸道感染的細(xì)菌種類(lèi)及耐藥性會(huì)根據(jù)不同地域和時(shí)間而發(fā)生變化。因此，為了解本院ICU病原菌感染的分布特點(diǎn)以及耐藥情況，回顧性對(duì)佛山市中醫(yī) 院2017年1月1日 至2019年10月17日ICU下呼吸道感染患者痰液標(biāo)本的病原菌分布及耐藥性進(jìn)行分析，為臨床醫(yī)師合理用藥提供充足依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源

選 取2017年1月1日 至2019年10月17日我院ICU下呼吸道感染患者，患者入院2 d內(nèi)將痰液進(jìn)行培養(yǎng)，對(duì)分離出病原菌進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)首次分離株。同一患者相同部位分離出相同病菌者，若藥敏結(jié)果相同，則判定為同一菌株，不再重復(fù)納入統(tǒng)計(jì)范圍中。剔除同一患者同一部位分離的重復(fù)菌株?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)滿足以下④、⑤項(xiàng)加①～③任意兩項(xiàng)：①體溫＞38℃；②咳嗽、咳膿痰或氣道有膿性分泌物；③白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；④肺部X線有浸潤(rùn)影，可伴有空洞；⑤起病于住院48 h、術(shù)后24 h、機(jī)械通氣48 h后。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定

合格痰液標(biāo)本按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第四版接種后放入CO2培養(yǎng)箱進(jìn)行培養(yǎng)18～24 h。挑取可疑純培養(yǎng)菌落進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.3 藥物敏感試驗(yàn)

細(xì)菌使用全自動(dòng)微生物藥敏分析儀進(jìn)行藥敏試驗(yàn)（MIC），酵母樣真菌使用紙片擴(kuò)散法（K-B），按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）當(dāng)年最新版本標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

1.4 儀器與試劑

VITEK MS質(zhì)譜儀、Vitek 2 Compact全自動(dòng)微生物藥敏分析儀均為法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品；鑒定卡和藥敏卡均為梅里埃公司配套產(chǎn)品。血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、嗜血巧克力平板、念珠菌顯色平板均購(gòu)自迪景（廣州市）微生物科技有限公司。

1.5 質(zhì)控菌株

大 腸 埃 希 菌（ATCC25922）、銅 綠 假 單 胞 菌（ATCC27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC29213）、白色假絲酵母（ATCC64548）、肺炎鏈球菌（ATCC49619）。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

應(yīng)用WHONET 5.6統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)所有數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 常見(jiàn)病原菌分布及構(gòu)成比

共分離出748株病原菌，其中革蘭陰性菌579株，占77.41%；革蘭陽(yáng)性菌113株，占15.11%；真菌56株，占7.48%。見(jiàn)表1。

表1 病原菌的分布

2.2 主要病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

2.2.1 革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率大于70.00%，其中對(duì)美羅培南、亞胺培南耐藥率高達(dá)91.26%、93.20%；銅綠假單胞菌對(duì)多粘菌素B高度敏感，對(duì)美羅培南、亞胺培南的耐藥率分別為36.41%、39.81%；肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南耐藥率為9.33%，對(duì)多粘菌素B高度敏感；大腸埃希菌對(duì)美羅培南、亞胺培南的耐藥率均為0.00%。見(jiàn)表2。

2.2.2 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性 金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林的耐藥率達(dá)35.48%，未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素、利奈唑胺的金黃色葡萄球菌。肺炎鏈球菌對(duì)青霉素敏感性高。見(jiàn)表3。

2.2.3 真菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性 白假絲酵母菌對(duì)酮康唑、5-氟胞嘧啶的耐藥率均為3.23%，對(duì)其他監(jiān)測(cè)抗菌藥物均高度敏感。見(jiàn)表4。

2.2.4 藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析 藥敏實(shí)驗(yàn)分析表明，革蘭陰性菌中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)復(fù)方新諾明、頭孢哌酮敏感性高，肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星與亞胺培南敏感性高，銅綠假單胞菌對(duì)妥布霉素、喹諾酮、頭孢吡肟的敏感性高。見(jiàn)表5。

表2 主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

表3 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥率

表4 念珠菌屬對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

表5 藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析（%）

3 討論

下呼吸道感染是ICU中最常見(jiàn)的感染并發(fā)癥，加重患者病情，嚴(yán)重時(shí)可危及患者的生命。隨著廣譜抗菌藥物濫用現(xiàn)象的日益加劇，近年來(lái)ICU下呼吸道感染病原菌耐藥性越來(lái)越強(qiáng)，治療難度逐漸加大，相應(yīng)多藥耐藥菌臨床治療難度很大，患者的病死率增加[5-6]。

本研究近3年共分離出病原菌748株，排前5位的依次是鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌及白假絲酵母菌。以革蘭陰性菌為主，占77.41%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[7-10]一致。革蘭陽(yáng)性菌和真菌分別占15.11%、7.48%，與張秀紅等[11]報(bào)道的有所差異。

鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌是ICU最常見(jiàn)的非發(fā)酵菌，容易對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥產(chǎn)生耐藥性而引起院感暴發(fā)。此次研究分離率均為27.54%，同占首位。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率大于70.00%，其中對(duì)美羅培南、亞胺培南耐藥率高達(dá)91.26%、93.20%。鮑曼不動(dòng)桿菌分離率高、耐藥性高的原因，可能與ICU環(huán)境中其定植率較高、呼吸機(jī)使用率高、碳青霉烯類(lèi)藥物的廣泛使用[12-13]有關(guān)。銅綠假單胞菌對(duì)所監(jiān)測(cè)抗菌藥物的敏感性均較好，對(duì)美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為36.41% 、39.81%，對(duì)大多數(shù)抗菌藥物保持了較好的敏感性。

肺炎克雷伯菌對(duì)生存繁殖的條件要求低，在自然界水、土壤和其他環(huán)境均可分離得到，是人類(lèi)和動(dòng)物呼吸道、腸道的定植菌，是醫(yī)院感染最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)致病菌之一[14]。由表2可知，肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥率分別為9.33% 、9.33%，對(duì)其他監(jiān)測(cè)抗菌藥物的耐藥率均＜30.00%。隨著耐碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌耐藥菌株的逐年上升，肺炎克雷伯菌仍然是公共健康的嚴(yán)重威脅。大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物高度敏感，此次未檢出耐碳青霉烯類(lèi)藥物的大腸埃希菌。

由表3可知，革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌為主。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素類(lèi)抗菌藥物的耐藥率達(dá)83.87%，對(duì)紅霉素、克林霉素、苯唑西林的耐藥率達(dá)40.00%左右，未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素、利奈唑胺的金黃色葡萄球菌。與相關(guān)文獻(xiàn)[11]報(bào)道一致。肺炎鏈球菌為口腔和鼻咽部正常菌群，一般不致病。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，可引起大葉性肺炎或支氣管肺炎。ICU分離的肺炎鏈球菌對(duì)大多數(shù)藥物均高度敏感，可選用青霉素、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺等。

ICU下呼吸道感染真菌分離率為7.48%。以白假絲酵母菌為主，占4.14%。由表4可知，白假絲酵母菌和非白假絲酵母菌所監(jiān)測(cè)的抗菌藥物敏感性高。

細(xì)菌耐藥已成為我國(guó)臨床工作中面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題，由于抗菌藥物的濫用，我國(guó)細(xì)菌的耐藥率不斷攀升，越來(lái)越多的多重耐藥菌的出現(xiàn)，給臨床抗感染治療造成極大的困難[15]。近3年佛山市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科患者痰液標(biāo)本分離菌以革蘭陰性菌為主，耐藥菌株呈上升趨勢(shì)，大多數(shù)細(xì)菌呈多重耐藥性。需加強(qiáng)病原菌檢測(cè)及耐藥性檢測(cè)，根據(jù)病原菌的分布特點(diǎn)及藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌株的產(chǎn)生尤為重要。