龍雅潔 陳團(tuán)友 江秀珠

廣東省陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科，廣東陽(yáng)江 529500

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）為肝膽胰疾病臨床診療常用方法，該方法具有微創(chuàng)、疼痛小等優(yōu)點(diǎn)[1]，但對(duì)術(shù)者要求較高，術(shù)后易發(fā)生各類并發(fā)癥，會(huì)增加患者身心痛苦并可能引發(fā)二次手術(shù)損傷。膽總管結(jié)石為臨床常見(jiàn)膽道系統(tǒng)疾病，ERCP術(shù)治療本病具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但因ERCP操作原因，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。研究證實(shí)[3]，有效的護(hù)理措施可降低膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者快速康復(fù)，提升患者護(hù)理總滿意度。本研究旨在探究預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年9月至2020年9月收治的膽總管結(jié)石患者152例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（76例）與觀察組（76例），對(duì)照組男30例，女46例；年齡20～69歲，平均（41.38±9.13）歲；結(jié)石情況：?jiǎn)晤w結(jié)石52例，2枚結(jié)石17例，3枚及以上7例。觀察組男33例，女43例；年齡24～73歲，平均（42.64±10.22）歲；結(jié)石情況：?jiǎn)晤w結(jié)石51例，2枚結(jié)石16例，3枚及以上9例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開(kāi)展，患者均簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等手段確診為膽總管結(jié)石[4]；②ERCP適應(yīng)證[5]；③依從性良好，知曉病情且自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胰腺炎、腸梗阻等干擾性疾??；②合并心肺疾病、慢性疾病影響ERCP實(shí)施開(kāi)展；③對(duì)本次嚴(yán)重?cái)M用藥物禁忌或過(guò)敏。

1.3 方法

兩組均開(kāi)展ERCP術(shù)，操作方法參考《中國(guó)ERCP指南（2018版）》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括入院宣教、術(shù)前檢查、術(shù)前健康教育、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中密切配合、術(shù)后常規(guī)抗感染、抗菌治療、術(shù)后并發(fā)癥積極防治、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)教育、出院教育等。

1.3.2 觀察組 觀察組從患者入院開(kāi)始在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，直至患者出院。①高淀粉酶血癥。針對(duì)既往有胰腺炎病史患者給予預(yù)防性用藥如奧曲肽，在造影過(guò)程中造影劑注射應(yīng)更為緩慢，避免高壓過(guò)量；首次造影劑注射＜5 ml，總量低于20 ml，造影完畢后選擇10 ml注射劑回抽造影劑，速度緩慢，避免因?yàn)橥蝗粶p壓導(dǎo)致的胰腺刺激性分泌；對(duì)造影劑回抽不完全的患者應(yīng)放置胰腺引流管進(jìn)行引流并加強(qiáng)觀察。術(shù)者操作務(wù)必小心謹(jǐn)慎，隨時(shí)保持術(shù)野清晰，避免誤傷鄰近組織與器官，必要時(shí)給予生理鹽水沖洗。②急性胰腺炎。術(shù)前全面評(píng)估包括超聲評(píng)估胰腺是否水腫、滲液等，術(shù)中采用左側(cè)俯臥體位插入腸鏡，造影劑注射應(yīng)在頭低腳高位，取出結(jié)石應(yīng)在頭高腳低位。術(shù)后4 h、24 h檢測(cè)血、尿淀粉酶水平。觀察患者是否存在發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等情況，評(píng)估腹痛范圍、持續(xù)時(shí)間、性狀，對(duì)上述癥狀明顯者立即匯報(bào)主治醫(yī)師，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性處理。③膽道繼發(fā)性感染。術(shù)前給予預(yù)防性感染用藥，術(shù)中盡量避免感染，術(shù)后巡房應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察患者是否出現(xiàn)感染前驅(qū)癥狀如高熱、腹痛、寒顫、黃疸等，如出現(xiàn)上述癥狀遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，為后續(xù)廣譜抗生素控制感染效果不佳做準(zhǔn)備。加強(qiáng)術(shù)后引流管護(hù)理，預(yù)防堵塞，可增加引流管沖洗次數(shù)，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量等，預(yù)防感染。④消化道出血。術(shù)中應(yīng)操作謹(jǐn)慎，避免引起不必要損傷導(dǎo)致出血，止血應(yīng)徹底；術(shù)后密切觀察患者患者是否出現(xiàn)嘔吐，觀察嘔吐物性質(zhì)、顏色；注意患者是否出現(xiàn)排黑便、咖啡色便、血便等情況；注意引流液顏色，是否出現(xiàn)血性液體；觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)血壓下降應(yīng)立即匯報(bào)主治醫(yī)師進(jìn)行針對(duì)性處理。⑤消化道穿孔。術(shù)中確保術(shù)野清晰可有效降低消化道穿孔并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后腹痛采用排查法，懷疑消化道穿孔時(shí)應(yīng)立即開(kāi)展X線檢測(cè)，對(duì)膈下出現(xiàn)游離性氣體的患者，應(yīng)及時(shí)給予針對(duì)性處理，避免病情延誤。⑥心理護(hù)理。術(shù)前：耐心講解疾病相關(guān)知識(shí)，介紹本院及醫(yī)師水平，消除患者對(duì)疾病與手術(shù)的恐懼心理，以良好身心狀態(tài)迎接手術(shù)；術(shù)后：及時(shí)告知手術(shù)結(jié)果并耐心講解術(shù)后疼痛為正常應(yīng)激反應(yīng)，耐受范圍內(nèi)應(yīng)避免應(yīng)用止痛藥物，可采用觀看書(shū)籍、報(bào)刊、影音視頻，聊天、聽(tīng)音樂(lè)等方法轉(zhuǎn)移患者疼痛注意力，降低疼痛影響。術(shù)后應(yīng)注重評(píng)估患者心理狀態(tài)，部分患者受術(shù)后并發(fā)癥影響對(duì)手術(shù)治療效果產(chǎn)生懷疑或自身身體狀態(tài)擔(dān)憂，未加以控制可能發(fā)展為焦慮、抑郁，因此，術(shù)后及時(shí)給予心理建設(shè)如講解并發(fā)癥情況及治療措施，告知患者只要密切配合醫(yī)護(hù)行為，身體將很快康復(fù)；可邀請(qǐng)同類型疾病預(yù)后良好患者現(xiàn)身說(shuō)法，降低患者心理負(fù)擔(dān)，改善心理狀態(tài)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后住院時(shí)間、住院期間焦慮抑郁情況及對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意程度。并發(fā)癥包括高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、膽道繼發(fā)性感染、消化道出血、消化道穿孔；住院期間焦慮抑郁情況：采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）[6]對(duì)住院期間焦慮、抑郁情況進(jìn)行評(píng)定，包括14個(gè)條目，單個(gè)條目最低0分，最高3分，7個(gè)條目為焦慮HADS（A）量表，分值0～21分；7個(gè)條目為抑郁HADS（D）量表，分值0～21分。兩個(gè)子量表均以8分為界限，≥8分表示有焦慮、抑郁癥狀。護(hù)理服務(wù)的滿意程度結(jié)合文獻(xiàn)[7]與本科實(shí)際情況進(jìn)行擬定，包括十分滿意、滿意、不滿意，護(hù)理總滿意度=十分滿意率+滿意率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（2.63%）低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者護(hù)理前后焦慮抑郁情況比較

護(hù)理前兩組患者HADS（A）、（D）評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后兩組HADS（A）、（D）評(píng)分均低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；護(hù)理后觀察組HADS（A）評(píng)分為（7.12±1.16）分、（D）評(píng)分為（7.51±1.08）分，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后HADS評(píng)分情況（±s，分）

表2 兩組患者護(hù)理前后HADS評(píng)分情況（±s，分）

組別 n HADS（A） HADS（D）護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值 護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值對(duì)照組 76 10.35±1.93 8.33±1.58 7.060 0.000 10.11±1.51 8.96±1.34 4.966 0.000觀察組 76 10.96±1.64 7.12±1.16 16.665 0.000 10.35±1.34 7.51±1.08 15.538 0.000 t值 0.782 15.260 1.645 27.176 P值 0.451 0.000 0.198 0.000

2.3 兩組住院時(shí)間情況比較

觀察組住院時(shí)間為（5.37±1.20）d，短于對(duì)照組的（7.41±1.53）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 9.146，P＜0.05）。

2.4 兩組護(hù)理總滿意度情況比較

觀察組護(hù)理總滿意度（97.37%）高于對(duì)照組（81.58%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理總滿意度情況比較[n（%）]

3 討論

膽總管結(jié)石臨床工作中較為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為黃疸、腹痛、高熱、寒戰(zhàn)等，部分病情嚴(yán)重患者可發(fā)生休克、意識(shí)障礙等[8-9]，嚴(yán)重危及人們生命健康。ERCP是一種臨床診斷胰腺、膽道疾病的醫(yī)學(xué)技術(shù)，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展已成為胰腺、膽道疾病的主要診療技術(shù)之一。ERCP的突出優(yōu)點(diǎn)為疼痛程度輕、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等，但對(duì)術(shù)者要求較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成阻礙。因此，對(duì)膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)開(kāi)展預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提升預(yù)后意義重大[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，HADS（A）、（D）評(píng)分低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)中的應(yīng)用可降低術(shù)后并發(fā)癥，改善患者焦慮抑郁水平，縮短住院時(shí)間，提升患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意程度。本研究中觀察組給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，根據(jù)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、膽道繼發(fā)性感染、消化道出血、消化道穿孔為膽總管結(jié)石患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥[11-13]，因此，本研究中觀察組患者均給予上述并發(fā)癥相應(yīng)針對(duì)性預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，可有效降低其術(shù)后發(fā)生率；而膽總管結(jié)石患者因?yàn)榧膊≡虼蠖嘈桁o養(yǎng)，疾病本身及手術(shù)均會(huì)產(chǎn)生不同程度應(yīng)激，應(yīng)激會(huì)增加患者身心負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致術(shù)前身心狀態(tài)差、術(shù)后睡眠質(zhì)量低甚至引發(fā)心腦血管疾病的發(fā)生[14-15]。因此，給予針對(duì)性心理護(hù)理，可有效降低患者術(shù)后焦慮、抑郁水平；患者并發(fā)癥少，身心狀態(tài)恢復(fù)快，住院時(shí)間短，自然對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意程度提升。王芳等[16]研究結(jié)果與本研究結(jié)果相仿。本研究為單中心研究，可能研究結(jié)果存在一定偏倚，且未對(duì)醫(yī)護(hù)人員護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，后期可開(kāi)展多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步豐富本次研究結(jié)果。

綜上所述，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)中的應(yīng)用可降低術(shù)后并發(fā)癥，改善患者焦慮抑郁水平，縮短住院時(shí)間，提升患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意程度。