胡榮輝 王 雁

1.廣東省韶關(guān)市婦幼保健院麻醉科，廣東韶關(guān) 512026；2.廣東省韶關(guān)市婦幼保健院科教科，廣東韶關(guān) 512026

小兒的生理代謝特點、腎功能、體溫調(diào)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)、藥理特點等均與成人不同，麻醉管理也不同于成人，引起麻醉不良反應(yīng)的風(fēng)險也相對更高。因此在臨床麻醉工作中，小兒麻醉應(yīng)更重視麻醉深度的監(jiān)控，監(jiān)測麻醉中與麻醉后的不良反應(yīng)。七氟烷是臨床上應(yīng)用于小兒麻醉的吸入麻醉藥，其具有易調(diào)控、蘇醒快、安全性提高的特點，但也易出現(xiàn)術(shù)后蘇醒期躁動等。右美托咪定是α2-腎上腺受體激動劑，臨床上應(yīng)用于全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管、機械通氣時的鎮(zhèn)靜[1-2]。右美托咪定與麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、阿片類藥物合用可能會提高療效。本研究分析右美托咪定對小兒七氟烷吸入麻醉深度及蘇醒質(zhì)量的影響，以期為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1—12月我院手術(shù)治療的患兒60例為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，各30例。觀察組男27例，女3例，年齡3～12歲，平均（7.5±2.6）歲；其中疝氣15例，鞘膜積液12例，腺樣體肥大3例。對照組男27例，女3例，年齡3～12歲，平均（7.8±2.8）歲；其中疝氣14例，鞘膜積液13例，腺樣體肥大3例。納入標準[3-4]：全身麻醉外科手術(shù)患兒；年齡3～12歲；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；患兒家屬對本研究知情同意。排除標準：麻醉禁忌證；重要臟器功能障礙；既往有哮喘病史；近2周有上呼吸道感染史；先天性心臟病病史；過敏體質(zhì)；體重低于或超過標準體重30%。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 麻醉方法

兩組均采用面罩吸入6%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥，國藥準字H20070172），芬太尼4 μg/kg（人福醫(yī)藥，批準文號01D05031）、順阿曲庫銨0.1 mg/kg（上海醫(yī)藥，國藥準字H20060927）靜脈推注快速誘導(dǎo)插管，潮氣量10 ml/kg，呼吸18 ～ 20 次/min；1 L/min流量持續(xù)吸入0.5～3%七氟烷維持麻醉。觀察組在麻醉前10 min靜脈輸注0.5 μg/kg右美托咪定（揚子江藥業(yè)，批準文號20031531），對照組給與等容量生理鹽水。

1.3 評價方法

術(shù)中連接Narcotrend腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)（注冊證編號：國食藥監(jiān)械（進）字2014第2213194號）監(jiān)測患兒麻醉深度（NT指數(shù)）（右美托咪定給藥前、給藥后5 min、插管前、插管后即刻、插管后15 min、手術(shù)結(jié)束時）。分別記錄拔管時、拔管后5 min患兒心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。拔管過程中發(fā)生呼吸抑制、低氧血癥、躁動、舌后墜等發(fā)生率。拔管指征[5]：患者自主呼吸恢復(fù)平穩(wěn)，潮氣量超過6 ml/kg，呼吸頻率超過12 次/min，脫機血氧飽和度95%以上并且持續(xù)5 min無下降，出現(xiàn)不自主肢體活動。NT麻醉深度評價標準：95～100 分為清醒狀態(tài)，80～94 分為淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，65～79 分為常規(guī)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，37～64 分為常規(guī)麻醉狀態(tài)，13～36 分為深度麻醉狀態(tài)，0～12分為過度麻醉狀態(tài)。躁動采用小兒麻醉蘇醒期躁動評分[6]（PAED）：患兒與醫(yī)護人員的眼神交流、患兒的行為具有目的性、患兒對其周圍環(huán)境的意識，患兒不安，患兒不能被安撫；前三個條目完全沒有評4 分，只有一點評3 分，有一些評2 分，有很多評1 分，極其多評0 分，第4、5條目反向評分；＞12分判斷為躁動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗，計量資料采用（）表示，采用F或t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患兒術(shù)中NT指數(shù)比較（±s）

表1 兩組患兒術(shù)中NT指數(shù)比較（±s）

組別 n 給藥前 給藥后5 min 插管前 插管后即刻 插管后15 min 手術(shù)結(jié)束時 F值 P值觀察組 30 98.2±0.8 68.3±7.5 48.6±6.8 48.3±7.0 48.2±7.3 48.3±7.5 295.660 0.000對照組 30 98.4±1.1 98.3±1.0 49.1±8.2 48.8±7.5 48.5±7.1 48.7±7.1 520.820 0.000 t值 0.805 21.717 0.257 0.312 0.161 0.212 P值 0.424 0.000 0.798 0.756 0.872 0.833

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)中NT指數(shù)比較

右美托咪定給藥5 min后，觀察組患兒處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，NT指數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在插管前、插管后即刻、插管后15 min、手術(shù)結(jié)束時，兩組NT指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這提示右美托咪定不會影響患兒的麻醉深度。見表1。

2.2 兩組HR、MAP比較

拔管時觀察組HR顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；拔管后5 min，兩組HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在拔管時、拔管后5 min，MAP變化不明顯，組間及組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組HR、MAP比較（±s）

表2 兩組HR、MAP比較（±s）

組別 n HR（次/min）MAP（mmHg）觀察組 拔管時 30 88.3±15.2 78.6±5.8拔管后5 min 30 86.8±11.6 80.1±4.3 t值 0.432 1.138 P值 0.669 0.260對照組 拔管時 30 98.2±13.7 79.7±6.0拔管后5 min 30 87.5±12.3 80.8±5.3 t值 3.183 0.753 P值 0.002 0.456 t兩組拔管時比較值 2.650 0.722 P兩組拔管時比較值 0.010 0.473 t兩組拔管后5min比較值 0.227 0.562 P兩組拔管后5min比較值 0.824 0.576

2.3 兩組拔管過程中呼吸抑制、低氧血癥、躁動、舌后墜發(fā)生率比較

兩組拔管過程中呼吸抑制的情況，低氧血癥、舌后墜發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但對照組拔管過程中躁動的發(fā)生率顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組拔管過程中呼吸抑制、低氧血癥、躁動、舌后墜發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

七氟醚被廣泛應(yīng)用于兒童全身麻醉，臨床普遍認為其在兒童全身麻醉誘導(dǎo)、維持中均具有顯著的優(yōu)勢。誘導(dǎo)患兒入睡快，術(shù)中血液動力學(xué)比較平穩(wěn)，呼吸道分泌物相對較少。術(shù)后患兒蘇醒也快，恢復(fù)期的躁動是需要克服的問題。術(shù)后蘇醒快導(dǎo)致的不適可能是引起患兒術(shù)后躁動的主要原因之一。

右美托咪定有效的α2-腎上腺素受體激動劑，臨床上多用于重癥監(jiān)護治療期間開始插管和使用呼吸機患者的鎮(zhèn)靜[7-8]。作用于腦干的藍斑核內(nèi)的α2AR產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)痛的作用，引發(fā)并且維持自然非動眼睡眠[9-10]。右美托咪定引起的鎮(zhèn)靜作用類似于睡眠的“可喚醒”鎮(zhèn)靜狀態(tài)，喚醒系統(tǒng)功能依然存在，鎮(zhèn)靜有明確的量-效關(guān)系，喚醒后合作，對呼吸的抑制作用輕微[11-12]。通過作用于脊髓以及外周部位，還有一定的鎮(zhèn)痛作用[13]。其對心臟有降低心動過速和促發(fā)心動過緩的作用。在本研究中，拔管時觀察組患兒的心率顯著低于對照組，這可能與其降低拔管刺激導(dǎo)致的心動過速有關(guān)。右美托咪定對心血管的作用有幾方面。一方面在外周，快速輸注可激活血管平滑肌的α2BR，收縮血管，導(dǎo)致一過性血壓升高。而在中樞，右美托咪定激動腦干藍斑核α2AR，減少交感神經(jīng)傳出，可降低血壓。其對交感神經(jīng)突觸后受體無明顯影響，從而保存了血管活性藥物治療的有效性。在本研究中，拔管時兩組患兒的MAP均處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，提示右美托咪定不會影響患兒拔管時的平均動脈壓，具有較高的安全性。本研究結(jié)果顯示，在右美托咪定給藥后5 min，觀察組患兒即進入鎮(zhèn)靜狀態(tài)，這有利于緩解患兒的不安情緒，為麻醉誘導(dǎo)提供有利條件。在進行麻醉誘導(dǎo)后，符合插管條件時，以及插管后15 min，手術(shù)結(jié)束時，兩組患兒的NT指數(shù)無顯著差異，均維持在常規(guī)麻醉狀態(tài)，提示右美托咪定不會明顯影響麻醉深度，不會增加相應(yīng)的風(fēng)險。對蘇醒質(zhì)量進行評價，拔管時兩組發(fā)生呼吸抑制的情況，及舌后墜、低氧血癥等的發(fā)生率也無顯著差異。但是觀察組患兒躁動的發(fā)生率顯著低于對照組，提示右美托咪定可降低七氟醚全麻手術(shù)患兒拔管時的躁動情況，提高蘇醒質(zhì)量。本研究結(jié)果與鄭凌等[14]研究結(jié)果相似，其研究中顯示，右美托咪定用于小兒手術(shù)，有利于血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低躁動發(fā)生率，緩解術(shù)后疼痛。周思海等[15]研究結(jié)果提示右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，不良反應(yīng)少，能減少嚴重咳嗽，氣道痙攣的發(fā)生，是預(yù)防小兒術(shù)后蘇醒期躁動的理想藥物。

綜上所述，右美托咪定用于小兒七氟烷吸入患者有明顯的鎮(zhèn)靜效果，提高蘇醒質(zhì)量，減少躁動發(fā)生率，但不會明顯影響麻醉深度，具有較高的安全性。