黃祥妹，李 俊，王雪嬌，孫少清，陳秀紅，鄧小彥

(1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院, 海南 海口 570102 2.海南省干部療養(yǎng)院/海南省老年病醫(yī)院體檢中心，海南 海口 571100)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一種常見的炎癥，為機(jī)體胰腺及周圍正常組織被胰腺分泌的消化酶所消化引起的機(jī)體炎癥反應(yīng)，危害性較高。臨床上常伴有發(fā)熱、惡心、急性腹痛以及尿淀粉酶含量異常等癥狀，通常并發(fā)多器官功能障礙綜合癥。根據(jù)患者病癥嚴(yán)重程度可分為輕度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)以及重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。MAP患者病情較輕，預(yù)后良好。SAP患者發(fā)病時癥狀顯著，危害性極高，病死率可達(dá)20%以上[1]。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，研究表明，胰腺微循環(huán)功能障礙和AP的發(fā)病存在一定的相關(guān)性[2]。近年來隨著分子生物學(xué)以及生物醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，細(xì)胞因子在該疾病產(chǎn)生機(jī)制中的作用越來越受到人們關(guān)注，利用細(xì)胞因子對其產(chǎn)生及癥狀評估、預(yù)后預(yù)測取得了較大的研究進(jìn)展[3]。P-選擇素(P-selectin)是一種與血管功能密切相關(guān)的蛋白，血管性血友病因子(von Willebrand Factor，vWF)為血管內(nèi)皮細(xì)胞所釋放的一種黏附性因子，兩種物質(zhì)與機(jī)體炎癥反應(yīng)及血管功能存在一定關(guān)系。因此，本研究擬通過對老年AP患者血清P-選擇素、vWF進(jìn)行研究，探討其水平差異與該疾病患者的關(guān)系及對預(yù)后預(yù)測的價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2016年6月至2019年6月來我院進(jìn)行治療的AP患者159例作為研究組，另選擇同期我院健康體檢者58例作為對照組。研究組患者根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分為MAP組、MSAP組、SAP組，其中MAP組39人、MASP組患者41人、SAP組患者79人。MAP組、MASP組、SAP組和對照組各組之間一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2013版《中國急性胰腺炎診治指南》中急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：臨床上符合以下3項特征中的2項可診斷為AP：血清淀粉酶或脂肪酶活性高于3倍以上正常值、增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變、與AP符合的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹劇痛)；②年齡≥60歲；③所有研究組患者6個月內(nèi)未服用抗凝藥物；④病史資料完整者。

1.3排除標(biāo)注：①有心腦血管疾病患者；②肝腎等器官質(zhì)性疾病患者；③有感染性疾病患者；④合并終末期惡性腫瘤、血液病患者；⑤由細(xì)菌、病毒感染導(dǎo)致的慢性或急性炎癥患者。

1.4方法：所有患者入院前進(jìn)行常規(guī)檢查。①評分：于48h內(nèi)進(jìn)行RANSON評分以及BISAP評分，評分時由兩名以上具有相關(guān)經(jīng)驗醫(yī)師根據(jù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評分。RANSON評分：該評分包括入院時5項臨床指標(biāo)以及48h 6項指標(biāo)共11分，評分≥3分表示患者病癥程度嚴(yán)重；急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(Beside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)：該評分從尿素氮(Blood Urea Nitrogen，BUN)含量、精神狀態(tài)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、年齡、胸腔積液五個方面對患者進(jìn)行綜合性評分，總分5分，評分≥3分表明患者病癥程度嚴(yán)重[5]。②血清P-選擇素、vWF測定：入院患者于清晨抽取靜脈血5mL，抽取前禁飲食，3000rpm/min離心10min進(jìn)行相關(guān)測定。血清P-選擇素、vWF測定采用酶聯(lián)免疫沉淀法(Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)，利用美國貝克曼公司UniCel Dxl800全自動免疫分析系統(tǒng)測定，嚴(yán)格按照相關(guān)操作步驟進(jìn)行。

1.5治療方法：所有病例采用規(guī)范化治療，MAP及MSAP患者采用非手術(shù)治療，主要包括：①禁飲食、腸胃減壓；②抑制胰腺酶液治療；③腸外營養(yǎng)支持治療；④營養(yǎng)支持及電解質(zhì)平衡治療。對于病情嚴(yán)重非手術(shù)治療無效的SAP患者主要采用手術(shù)加相關(guān)藥物腸內(nèi)治療。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清P-選擇素、vWF水平比較：與對照組相比較，研究組患者血清P-選擇素、vWF水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清P-選擇素vWF水平比較

2.2不同嚴(yán)重程度AP患者血清P-選擇素、vWF水平比較：隨著AP患者病癥嚴(yán)重程度增加，血清P-選擇素、vWF水平逐漸增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同嚴(yán)重程度AP患者血清P-選擇素vWF水平比較

2.3不同預(yù)后患者血清P-選擇素、vWF水平比較：研究組患者共159例，28d內(nèi)存活139例，死亡20例，存活率87.42%，根據(jù)生存情況分為生存組與死亡組。與生存組相比，死亡組患者血清P-選擇素、vWF水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同預(yù)后患者血清P-選擇素vWF水平比較

2.4血清P-選擇素、vWF水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測AP患者預(yù)后的ROC曲線分析：分別繪制血清P-選擇素、vWF水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測AP患者28d生存情況的ROC曲線，確定最佳截點(diǎn)值，分別為64.31μg/mL、231.68%。二者聯(lián)合預(yù)測AUC值、靈敏度分別為0.935、0.954，高于血清P-選擇素、vWF分別單獨(dú)預(yù)測的(0.841、0.769、)、(0.833、0.688)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5、圖1。

表5 P-選擇素vWF單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測AP預(yù)后價值的ROC曲線

2.5影響AP患者28d生存率相關(guān)單因素分析：對AP患者28d生存率相關(guān)單因素分析結(jié)果表明，飲酒史、膽石癥、RANSON評分、BISAP評分、病癥嚴(yán)重程度、P-選擇素、vWF均對AP患者28d生存率存在一定的影響(P<0.05)，見表6。

表6 影響AP患者預(yù)后的單因素分析

2.6影響AP患者預(yù)后相關(guān)因素多元Logistic回歸分析：以患者28d生存情況為因變量進(jìn)行賦值(存活為1，死亡為0)。以上述有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素為自變量進(jìn)行賦值(有飲酒史為0，無飲酒史為1；有膽石癥為0，無膽石癥為1；RASON評分≥3為0，RASON評分<3為1；BISAP評分≥3為0，BISAP評分<3為1；SAP為0，MAP～MSAP為1；P-選擇素≥64.31μg/mL為0，P-選擇<64.31μg/mL為1；vWF≥231.68%為0，vWF<231.68%為1)。多因素Logistic分析表明飲酒、膽石癥、RASON評分≥3分、BISAP評分≥3分、SAP、P-選擇素≥64.31μg/mL、vWF≥231.68%均為影響AP患者28d生存率的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，見表7。

表7 影響AP患者預(yù)后的多因素Logistic分析

3 討 論

隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生較大改變，胰腺炎的發(fā)病率逐年上升，據(jù)統(tǒng)計約20%左右的胰腺炎可進(jìn)一步惡化形成重癥，此階段一部分患者胰腺酶類產(chǎn)生異常導(dǎo)致機(jī)體自身正常組織被水解，產(chǎn)生機(jī)體嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，器官功能衰竭引起一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命[6]。對于急性胰腺炎的治療，臨床上已經(jīng)取得一定效果，但對于機(jī)體器官衰竭導(dǎo)致的大范圍炎癥反應(yīng)所引起的全身并發(fā)癥的治療仍然為當(dāng)下難點(diǎn)。

血管內(nèi)皮功能受損、血小板活性異常是造成血栓和微循環(huán)障礙的重要原因。P-選擇素是一種與血管功能密切相關(guān)的蛋白，存在兩種不同形式，包括血小板P-選擇素、血漿P-選擇素。通常于血小板α顆粒膜上濃度較高，可跟隨血小板進(jìn)入血漿，與細(xì)胞間連接作用以及血栓形成有關(guān)，其還可釋放與機(jī)體炎癥反應(yīng)相關(guān)的炎癥介質(zhì)，對機(jī)體產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大。研究證實正常組織中P-選擇素幾乎不表達(dá)，含量極少[7]。當(dāng)機(jī)體處于AP狀態(tài)時，機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，血管通透性增加，張力降低，與血管功能密切相關(guān)的P選擇素大量表達(dá)[8]。本研究對AP患者體內(nèi)P-選擇素含量與正常健康者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)正常健康者體內(nèi)P-選擇素含量較AP組患者明顯降低(P<0.05)，結(jié)論與上述相符，分析原因可能為AP患者血管內(nèi)皮功能受損，血液循環(huán)障礙導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)發(fā)生，產(chǎn)生大量凝血酶誘導(dǎo)P-選擇素大量表達(dá)，過量的P-選擇素跟隨血小板進(jìn)入血漿，導(dǎo)致血漿中P-選擇素含量上升。

vWF為血管內(nèi)皮細(xì)胞所釋放的一種黏附性因子，在機(jī)體中由血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞所合成，在與血小板和血管壁的結(jié)合中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[9]。AP患者所伴隨的炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致大量炎癥因子的產(chǎn)生，使血管內(nèi)皮損傷，血管基底膜受損，血小板的黏附作用加強(qiáng)。本研究發(fā)現(xiàn)，AP患者血漿中vWF含量明顯高于健康對照組(P<0.05)，分析原因可能為AP患者胰腺血管細(xì)胞功能受損導(dǎo)致胰腺內(nèi)皮細(xì)胞受損，vWF從血管內(nèi)皮細(xì)胞中釋放至血漿，因此血漿中檢測到的vWF水平明顯升高。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者AP嚴(yán)重程度的增加，P-選擇素、vWF水平也逐漸增加(P<0.05)，結(jié)論與何冬梅[10]等相似，分析原因可能為患者AP嚴(yán)重程度越高，其機(jī)體血管功能受損嚴(yán)重，炎癥反應(yīng)程度越激烈，導(dǎo)致與血管功能相關(guān)的P-選擇素和vWF表達(dá)水平上升。研究表明，細(xì)胞因子與AP的產(chǎn)生密切相關(guān)，利用相關(guān)細(xì)胞因子對于AP的診斷及預(yù)后效果評估具有良好的準(zhǔn)確性。張玲等[11]研究表明sICAM-1、P-選擇素、D-二聚體水平變化與AP的產(chǎn)生過程密切相關(guān)，可跟據(jù)相關(guān)指標(biāo)變化對AP患者病情作出良好的評估。朱清等[12]研究發(fā)現(xiàn)，血清P-選擇素，vWF以及血小板凝集率的變化與患者的病癥嚴(yán)重程度存在明顯的正相關(guān)。本研究利用P-選擇素以及vWF對老年AP患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測結(jié)果表明，P-選擇素以及vWF都具有良好的預(yù)測效果，同時，利用兩者聯(lián)合預(yù)測效果優(yōu)于兩者分別單獨(dú)預(yù)測(P<0.05)。

本研究老年SAP患者28d生存率為75.95%，比MAP及MSAP患者明顯降低，原因可能為SAP患者相比MAP及MSAP患者機(jī)體功能受損嚴(yán)重，伴有其他一系列嚴(yán)重反應(yīng)導(dǎo)致生存率明顯下降。膽石癥、飲酒、AP嚴(yán)重程度、BISAP以及RANSON評分為影響AP患者預(yù)后的相關(guān)因素。本研究除了對上述傳統(tǒng)因素進(jìn)行分析外，利用ROC曲線所測得的截點(diǎn)值分析影響患者28d生存率的獨(dú)立危險因素時發(fā)現(xiàn)，P-選擇素≥64.31μg/mL、vWF≥231.68%均為影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，結(jié)論與余明軍[13]等相似。

綜上所述，老年急性胰腺炎患者血清P-選擇素、vWF水平較健康者明顯上升，二者水平與AP患者預(yù)后密切相關(guān)，利用二者含量的變化對患者預(yù)后進(jìn)行評估具有較好的臨床應(yīng)用價值。