唐亞飛，季開(kāi)拓，馬 勇

(安徽省第二人民醫(yī)院兒科，安徽 合肥 230032)

大葉性肺炎是一種因肺炎雙球菌等病原體感染引起的病變部位位于一個(gè)肺段以上肺組織的肺部急性炎癥，是臨床常見(jiàn)的下呼吸道感染性疾病[1]。兒童大葉性肺炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，患兒多表現(xiàn)為突發(fā)的高熱、疲乏、食欲不振、胸痛等，若不及時(shí)控制感染，會(huì)使患兒出現(xiàn)感染性休克，嚴(yán)重影響患兒的身體健康[2]。糖皮質(zhì)激素是兒童大葉性肺炎臨床治療的常用藥物，但由于大葉性肺炎病情進(jìn)展急驟，病灶分泌物易堵塞氣道，使得藥物局部濃度較低，從而影響單一糖皮質(zhì)激素的治療效果[3]。纖維支氣管鏡灌洗可通過(guò)纖維支氣管鏡使用生理鹽水對(duì)病灶處進(jìn)行灌洗，不僅可清除病灶痰液，有效解除氣道阻塞，還能通過(guò)注入藥物達(dá)到局部治療的作用，其療效已在重癥肺部感染患者的治療中得到證實(shí)。為進(jìn)一步改善大葉性肺炎患兒的預(yù)后，本研究應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗對(duì)大葉性肺炎患兒進(jìn)行治療，并分析聯(lián)合治療對(duì)患兒血漿T淋巴細(xì)胞、免疫球蛋白和炎癥因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：納入2018年10月至2019年10月本院收治的大葉性肺炎患兒158例為對(duì)象，簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法分為觀察組(n=83)和對(duì)照組(n=75)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒存在大葉性肺炎相關(guān)臨床癥狀[4]，且均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查確診；②患兒性別不限，年齡為3～12歲；③患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前存在呼吸道感染史患兒；②合并其他惡性腫瘤患兒；③近期存在激素或免疫抑制劑使用史患兒；④伴有胸腔積液、合并肺外其它并發(fā)癥患兒。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，各組患兒的性別、年齡、病程和臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)等臨床基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床基線資料比較

1.2治療方法：所有患兒均接受止咳、化痰、退熱等常規(guī)對(duì)癥治療，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患兒接受糖皮質(zhì)激素治療，具體治療步驟為：治療初期給予患兒阿奇霉素(國(guó)藥準(zhǔn)字H20010606，江蘇吳中醫(yī)藥集團(tuán)有限公司蘇州制藥廠)靜脈滴注治療，劑量為10mg·kg-1·d-1，連續(xù)滴注3d；之后給予糖皮質(zhì)激素治療，靜脈滴注地塞米松(國(guó)藥準(zhǔn)字H22022889，吉林敖東藥業(yè)集團(tuán)延吉股份有限公司)，劑量為0.25～0.30mg·kg-1·d-1，待患兒高熱消退后，改用潑尼松(國(guó)藥準(zhǔn)字H12020201，天津天藥藥業(yè)股份有限公司)口服治療，劑量為0.5～1.0mg·kg-1·d-1，連續(xù)治療10d。觀察組患兒接受糖皮質(zhì)激素聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗治療，糖皮質(zhì)激素治療方法同對(duì)照組，纖維支氣管鏡灌洗治療步驟為：利多卡因局麻后使用纖維支氣管鏡(外鏡規(guī)格3.6mm、4.9mm，PENTAXFB-10P型，日本賓得有限公司)經(jīng)鼻腔探查患兒病灶病變情況，確定灌洗位置；纖維支氣管鏡由鼻腔處下鏡，直視下清除痰液等氣道分泌物，采用37℃的生理鹽水進(jìn)行灌洗，25mL/次，沖洗3～5次，灌洗時(shí)間≤30min，連續(xù)治療10d；灌洗過(guò)程中，應(yīng)注意注入速度，注入后立即行吸引操作，保持患兒呼吸道通暢；密切關(guān)注患兒不良反應(yīng)，及時(shí)采取相關(guān)治療措施。

1.3觀察指標(biāo)：①臨床療效：治療10d后，對(duì)兩組患兒的臨床療效進(jìn)行評(píng)估。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患兒咳嗽咳痰等癥狀消失，體溫恢復(fù)正常，肺部啰音消失，陰影面積基本吸收，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常為顯效；患兒臨床癥狀部分改善，肺部存在少量啰音，陰影面積縮小，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)下降為有效；患兒臨床癥狀、肺部啰音及影音、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等無(wú)明顯變化或加重為無(wú)效。計(jì)算治療后的總有效率，總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②臨床癥狀體征改善情況：觀察并記錄兩組患兒咳嗽緩解時(shí)間、高熱消退時(shí)間、肺部陰影和肺部啰音消失時(shí)間；③血漿T淋巴細(xì)胞：分別于治療前后取空腹靜脈血5mL，低溫下3500r/min離心10min，分離血清后低溫保藏待測(cè)。采用流式細(xì)胞分析儀(CytoFLEX型，美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司)檢測(cè)兩組患兒T淋巴細(xì)胞亞群水平，包括CD3+、CD4+和CD8+，計(jì)算治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平差值(△=|治療前-治療后|)。④免疫球蛋白：使用全自動(dòng)生化分析儀(AU5800型，美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司)采用免疫比濁法檢測(cè)患兒免疫球蛋白水平，包括免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)和免疫球蛋白G((IgG)；于EP管中依次免疫球蛋白測(cè)定試劑1、蒸餾水、不同濃度的校準(zhǔn)品和樣本，混勻后37℃溫育，加入免疫球蛋白測(cè)定試劑2，溫育后酶標(biāo)儀讀取OD值，計(jì)算免疫球蛋白濃度及治療前后濃度差值。⑤炎癥因子：應(yīng)用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)兩組患兒血清炎癥因子水平，包括白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，將血樣本垂直加入酶標(biāo)板孔底部，37℃恒溫箱溫育后洗滌，再加入底物溶液及終止液顯色，酶標(biāo)儀讀取OD值，計(jì)算血清炎癥因子濃度及治療前后濃度差值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒臨床治療效果比較：觀察組患兒的治療總有效率為92.77%(77例/83例)，高于對(duì)照組的78.67%(59例/75例)，兩組患兒治療總有效率比較有明顯差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒臨床治療效果比較n(%)

2.2兩組患兒臨床癥狀體征改善情況比較：觀察組患兒的咳嗽緩解時(shí)間、高熱消退時(shí)間、肺部陰影和肺部啰音消失時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒臨床癥狀體征改善情況比較

2.3治療前后兩組患兒血漿T淋巴細(xì)胞水平比較：治療前，兩組患兒血漿T淋巴細(xì)胞水平比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，觀察組的CD3+、CD4+水平高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組治療前后CD3+、CD4+和CD8+水平差值均大于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 治療前后兩組患兒血漿T淋巴細(xì)胞水平比較

2.4治療前后兩組患兒免疫球蛋白水平比較：治療前，兩組患兒的免疫球蛋白水平比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，觀察組的IgA、IgM和IgG水平高于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組治療前后IgA、IgM和IgG水平差值均大于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 治療前后兩組患兒免疫球蛋白水平比較

2.5治療前后兩組患兒炎癥因子水平比較：治療前，兩組患兒的炎癥因子水平比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，觀察組的IL-6、IL-8和TNF-α水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組治療前后IL-6、IL-8和TNF-α水平差值均大于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 治療前后兩組患兒炎癥因子水平比較

3 討 論

大葉性肺炎起病急驟、病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、呼吸窘迫和發(fā)紺等癥狀，若未及時(shí)治療，極易引發(fā)肺不張、胸腔積液等并發(fā)癥[5]。因此，早期對(duì)大葉性肺炎進(jìn)行治療，是促進(jìn)患兒恢復(fù)，改善預(yù)后的關(guān)鍵。糖皮質(zhì)激素是臨床治療大葉性肺炎的常用藥，但值得注意的是，大葉性肺炎患兒支氣管存在不同程度的水腫滲出，痰液及炎癥分泌物較多，在一定程度上影響了糖皮質(zhì)激素治療的療效[6]。因此，在糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他治療方法顯得尤為重要。

本研究分析了糖皮質(zhì)激素聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗在大葉性肺炎患兒治療中的應(yīng)用效果，及其對(duì)血漿T淋巴細(xì)胞、免疫球蛋白和炎癥因子的影響。研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的治療總有效率為92.77%高于對(duì)照組的78.67%，且觀察組患兒的臨床癥狀體征改善時(shí)間均短于對(duì)照組，提示糖皮質(zhì)激素聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗可明顯提高兒童大葉性肺炎的臨床療效，有效改善患兒臨床癥狀，促進(jìn)其恢復(fù)。纖維支氣管鏡可直達(dá)病灶，通過(guò)反復(fù)沖洗與吸引達(dá)到清除氣道分泌物的作用，從而保證局部糖皮質(zhì)激素的有效濃度，提高臨床療效。王敏等[7]對(duì)34例大葉性肺炎患兒行糖皮質(zhì)激素聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗治療，也發(fā)現(xiàn)纖維支氣管鏡灌洗有利于增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的治療效果，縮短療程，是一種安全有效的治療方法。病原體感染肺部后，患兒會(huì)出現(xiàn)免疫功能失衡現(xiàn)象，機(jī)體免疫功能紊亂在大葉性肺炎的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用，與患兒的病情變化存在明顯相關(guān)性[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組的CD3+、CD4+、IgA、IgM和IgG水平均高于對(duì)照組，CD8+水平均低于對(duì)照組，提示在糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上應(yīng)用纖維支氣管鏡灌洗治療，可進(jìn)一步改善患兒T淋巴細(xì)胞亞群和免疫球蛋白水平，促進(jìn)機(jī)體免疫功能的恢復(fù)。糖皮質(zhì)激素具有良好的免疫調(diào)節(jié)功能，可有效減輕病灶充血情況，在抑制吞噬細(xì)胞功能的同時(shí)，減少炎癥因子的產(chǎn)生，起到改善血管通透性、糾正機(jī)體免疫紊亂的作用。聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗后，患兒的機(jī)體免疫水平得到進(jìn)一步改善，考慮與以下因素有關(guān)：①纖維支氣管鏡灌洗的應(yīng)用可幫助改善患兒氣道阻塞情況，有利于糖皮質(zhì)激素直達(dá)病灶，更好地發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[9]；②纖維支氣管鏡能夠在不損傷患兒氣道黏膜的前提下，以直視視角清除黏液栓和肉芽組，有助于徹底清除支氣管末梢的痰液及炎性物質(zhì)，最大程度減輕致病菌負(fù)荷。

既往研究發(fā)現(xiàn)，患兒受到病原體侵襲后，機(jī)體免疫細(xì)胞被激活，炎癥因子和細(xì)胞因子水平異常升高，使炎癥反應(yīng)加劇，患兒臨床癥狀加重[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患兒的IL-6、IL-8和TNF-α水平均明顯下降，且觀察組的IL-6、IL-8和TNF-α水平均低于對(duì)照組，提示糖皮質(zhì)激素聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗治療可有效降低炎癥因子水平，減輕炎癥反應(yīng)。考慮其原因可能是：①糖皮質(zhì)激素具有高效抗炎作用，通過(guò)抑制炎癥因子釋放、穩(wěn)定溶酶體膜、抑制吞噬細(xì)胞功能等方式，可有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)；②纖維支氣管鏡灌洗通過(guò)反復(fù)吸引與灌洗，達(dá)到暢通氣道、清除病菌、抑制炎性介質(zhì)產(chǎn)生的效果，可與糖皮質(zhì)激素一起發(fā)揮協(xié)同增效作用，減輕局部炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步改善患兒的臨床癥狀。

綜上所述，在糖皮質(zhì)激素治療兒童大葉性肺炎的基礎(chǔ)上應(yīng)用纖維支氣管鏡灌洗，可進(jìn)一步提高糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效，在有效緩解患兒臨床癥狀的同時(shí)，還可改善患兒免疫功能，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)患兒恢復(fù)。