王 濤，高志琪，高志戎，牛 穎，孫文兵

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，北京 100020)

糖尿病腎病是糖尿病的常見并發(fā)癥，也是糖尿病主要死因之一[1]。文獻(xiàn)報(bào)道[2,3]，糖尿病患病5～10年后可發(fā)生不同程度的腎損害，約15%～60%的糖尿病患者發(fā)展為糖尿病腎病。根據(jù)糖尿病腎病的進(jìn)展可以分為1～5期，其中1～2期為腎小球高濾過和腎臟肥大期，此時(shí)糖尿病患者未發(fā)生腎損傷、腎臟無病理改變；3期為早期糖尿病腎病期，此時(shí)糖尿病患者已經(jīng)發(fā)生早期腎損傷，病理表現(xiàn)為持續(xù)微量白蛋白尿。由于早期腎損傷的臨床癥狀不明顯，患者難以及時(shí)察覺，但隨著腎臟功能的逐漸下降，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯不適癥狀如血尿、蛋白尿、少尿、水腫等，已經(jīng)進(jìn)展為臨床糖尿病腎病期(4期)甚至終末期腎衰竭(5期)，患者預(yù)后非常差。因此早期監(jiān)測(cè)與診斷糖尿病患者的腎臟損害十分重要，有利于及時(shí)治療延緩腎功能衰竭、改善患者預(yù)后。臨床發(fā)現(xiàn)，大部分早期腎損傷患者的實(shí)驗(yàn)室檢查如血肌酐、尿素氮、尿酸等指標(biāo)常處于正常范圍，對(duì)早期腎損傷診斷價(jià)值低。目前公認(rèn)微量蛋白尿是早期腎損傷的標(biāo)志[4]，尿白蛋白清除率是檢查腎小球功能的重要方法，但檢測(cè)復(fù)雜費(fèi)時(shí)，作為早期篩查方法實(shí)用性不高[5]。尿微量白蛋白(Microalbumin，MA)、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin，TRF)、血清α1-微球蛋白(α1-Microglobulin，α1-MG)、血清胱抑素C是臨床常見的診斷指標(biāo)，取樣和檢測(cè)均較為便捷。本研究探討尿MA、血清TRF、血清α1-MG、血清胱抑素C及其聯(lián)合診斷對(duì)糖尿病早期腎損傷的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年10月至2020年1月我院內(nèi)分泌科收治的122例糖尿病住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，2型糖尿病，空腹血糖≥7.0mmoL/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2h血糖≥11.1mmoL/L，重復(fù)檢測(cè)2次以上結(jié)果一致可確診；③糖尿病病程≥5年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病腎病處于中期或晚期腎損傷(尿毒癥)；②服用腎毒性藥物、感染、急性尿路梗阻、腎動(dòng)脈急性出血等原因?qū)е碌募毙阅I衰竭；③既往無腎小球腎炎、腎病綜合征等原發(fā)性腎臟疾??；④妊娠期糖尿??；⑤妊娠期腎臟??；⑥其他疾病如高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等繼發(fā)的腎損傷。根據(jù)患者是否發(fā)生早期腎損傷分為兩組，54例糖尿病患者發(fā)生早期腎損傷設(shè)為A組，68例糖尿病患者未發(fā)生早期腎損傷設(shè)為B組。選取同期健康體檢人群50例設(shè)為對(duì)照組(C組)，無糖尿病或糖耐量受損、腎臟疾病及其他慢性病。A組、B組、C組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組、B組糖尿病病程、空腹血糖值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組、B組空腹血糖值均高于C組(P<0.05)，見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2分期標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病腎病的分期標(biāo)準(zhǔn)[7]：①未發(fā)生早期腎損傷，即腎小球高濾過和腎臟肥大期(1期)、正常白蛋白尿期(2期)，無腎臟病理改變。②早期腎損傷，即早期糖尿病腎病期(3期，又稱為持續(xù)微量白蛋白尿期)，腎臟病理出現(xiàn)腎小球結(jié)節(jié)樣病變和小動(dòng)脈玻璃樣變，尿白蛋白清除率持續(xù)升高至20～200μg/min，或者尿蛋白/肌酐>200mg/g，出現(xiàn)微量蛋白尿。③中期及晚期腎損傷，即臨床糖尿病腎病期(4期)、終末期腎衰竭(5期)，持續(xù)大量蛋白尿，尿蛋白清除率>200μg/min，不可代償性腎小球損害、腎病綜合征，病情持續(xù)發(fā)展則為尿毒癥。本研究中早期腎損傷的定義即為早期糖尿病腎病期(3期)。

1.3方法：所有研究對(duì)象進(jìn)行尿液檢查，留取晨起第一次尿，要求中段尿，取樣方法：清洗外陰后開始排尿，先排尿50mL棄去，再留取排尿中間的10mL尿液。以免疫比濁法測(cè)定尿MA水平，具體方法：在空白孔、標(biāo)準(zhǔn)品孔、樣本孔中分別加入蒸餾水、校準(zhǔn)品、樣本各20μL，混勻后37℃水浴5min，再各加入85μL羊抗人MA抗體，混勻后37℃水浴10min，加入終止液50μL充分反應(yīng)后用酶標(biāo)儀600nm處讀取OD值。同時(shí)清晨空腹抽取肘靜脈血5mL，以免疫比濁法測(cè)定血清TRF，方法同上述免疫比濁法，試劑盒替換成TRF試劑盒。以膠乳增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定血清α1-MG水平，具體方法：在空白孔、標(biāo)準(zhǔn)品孔、樣本孔中分別加入蒸餾水、校準(zhǔn)品、樣本各50μL，除空白孔外，標(biāo)準(zhǔn)品孔和樣本孔中分別加入辣根過氧化物酶(HRP)標(biāo)記的檢測(cè)抗體100μL，用封板膜封住反應(yīng)孔，37℃水浴60min，再各加入100μL羊抗人α1-MG抗體，加入洗滌液靜置1min重復(fù)洗板5次，加入底物50μL，37℃水浴加熱15min，加入終止液50μL充分反應(yīng)后用酶標(biāo)儀450nm處讀取OD值。以膠體金免疫比色法測(cè)定血清胱抑素C水平，具體方法：在空白孔、標(biāo)準(zhǔn)品孔、樣本孔中加入胱抑素C試劑盒R1試劑240μL，再分別加入蒸餾水、校準(zhǔn)品、樣本各10μL，混勻后37℃水浴5min，再加入胱抑素C試劑盒R2試劑60μL，37℃水浴加熱15min，加入終止液50μL充分反應(yīng)后用酶標(biāo)儀570nm處讀取OD值。試劑盒均購(gòu)自賽默飛世爾科技公司，檢測(cè)儀器均為日立H7600生化分析儀(日本日立化成株式會(huì)社)。比較各組患者上述指標(biāo)水平及陽性檢出率，以ROC曲線法分析上述指標(biāo)對(duì)糖尿病早期腎損傷的診斷效能。

1.4判定標(biāo)準(zhǔn)：尿MA正常范圍為0～20mg/L。血清TRF正常范圍為1.7～3.4g/L。血清α1-MG正常范圍為1～30mg/L。血清胱抑素C正常范圍為0.51～1.09mg/L。尿MA、血清α1-MG、血清胱抑素C高于上側(cè)界值為陽性，血清TRF低于下側(cè)界值為陽性。四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷的判定標(biāo)準(zhǔn)：任何2項(xiàng)及以上指標(biāo)陽性則為聯(lián)合診斷陽性。

2 結(jié) 果

2.1各組尿MA、血清TRF、血清α1-MG、血清胱抑素C水平比較：A組與B組的尿MA、血清α1-MG、血清胱抑素C水平均高于C組，且A組高于B組(P<0.05)；A組與B組的血清TRF水平低于C組，且A組低于B組(P<0.05)，見表2。

表2 各組尿MA 血清TRF 血清α1-MG 血清胱抑素C水平比較

2.2各組尿MA、血清TRF、血清α1-MG、血清胱抑素C陽性檢出率比較：A組與B組的尿MA、血清TRF、血清α1-MG、血清胱抑素C陽性檢出率均高于C組，且A組高于B組(P<0.05)，見表3。

表3 各組尿MA 血清TRF 血清α1-MG 血清胱抑素C陽性檢出率比較n(%)

2.3尿MA、血清TRF、血清α1-MG、血清胱抑素C對(duì)糖尿病早期腎損傷的診斷效能：尿MA、血清TRF、血清α1-MG、血清胱抑素C診斷糖尿病早期腎損傷的靈敏度分別為95.40%、81.50%、75.40%、81.50%，特異度分別為80.70%、66.70%、87.70%、89.50%。根據(jù)ROC曲線下面積(AUC)，診斷效能由高到低依次為：尿MA、血清胱抑素C、血清α1-MG、血清TRF。四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷的靈敏度為96.92%，特異度為49.12%，見表4及圖1。

圖1 尿MA、血清TRF、血清α1-MG、血清胱抑素C診斷早期腎損傷的ROC曲線

表4 尿MA 血清TRF 血清α1-MG 血清胱抑素C對(duì)早期腎損傷的診斷效能

3 討 論

糖尿病腎病的病因和發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前學(xué)術(shù)界認(rèn)為糖尿病腎病與代謝紊亂、腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變和遺傳易感性密切相關(guān)[8]。糖尿病患者存在糖代謝紊亂與脂代謝紊亂，在高血糖作用下，腎小球組織蛋白進(jìn)行非酶糖化，腎小球基底膜增厚、腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球通透性增加，腎小球?yàn)V過率降低，大分子蛋白質(zhì)甚至紅細(xì)胞濾出，患者表現(xiàn)為蛋白尿及血尿等癥狀[9]。此外高血糖還能激活腎小球細(xì)胞內(nèi)蛋白激酶C信息傳導(dǎo)途徑，促進(jìn)多種細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、內(nèi)皮素等的合成與分泌，使巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞在系膜區(qū)聚集，進(jìn)一步刺激腎小球系膜細(xì)胞增殖，介導(dǎo)腎小球血管內(nèi)皮細(xì)胞和腎間質(zhì)的損傷[10]。在長(zhǎng)期高血糖影響下，逐漸演變?yōu)槁阅I功能衰竭。

Kishore等[11]研究發(fā)現(xiàn)，MA是腎臟損害早期診斷的高靈敏性指標(biāo)。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在腎臟損害的早期階段，基底膜增厚，腎小動(dòng)脈壁出現(xiàn)玻璃樣變，腎小球處于正常或高濾過狀態(tài)，此時(shí)出現(xiàn)微量白蛋白尿。本研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者中，尿MA水平明顯高于非糖尿病健康人群，與潘玥等[12]研究報(bào)道相符；此外，有早期腎損害的A組患者的尿MA水平高于無早期腎損害的B組患者，且A組患者的尿MA陽性檢出率高達(dá)90.74%，這說明尿MA在早期腎臟損害中具有重要價(jià)值。

除了尿MA測(cè)定，血清TRF、α1-MG、胱抑素C也是臨床診斷早期腎損傷的常見血清學(xué)指標(biāo)。TRF是肝臟合成的金屬結(jié)合性糖蛋白，發(fā)揮運(yùn)輸鐵元素的生理功能，在正常情況下，TRF無法濾過腎小球基底膜，而在早期腎損傷時(shí)，腎小球基底膜電荷屏障受損，基底膜負(fù)電荷位點(diǎn)明顯減少，這使得TRF可以通過屏障出現(xiàn)在尿液中，TRF從尿液中排出導(dǎo)致血清TRF下降。本研究發(fā)現(xiàn)A組與B組的血清TRF水平低于C組，且A組低于B組，這驗(yàn)證了在糖尿病早期腎臟損害中血清TRF呈下降趨勢(shì)。α1-MG是由肝臟和淋巴細(xì)胞合成的大分子糖蛋白，在腎近曲小管重吸收和代謝，正常情況下血清中α1-MG水平極低；當(dāng)腎近曲小管受損時(shí)，血清α1-MG顯著增加，因此血清α1-MG被視為腎小管吸收功能損傷的標(biāo)志性蛋白[13]。胱抑素C是一種小分子蛋白質(zhì)，能自由濾過腎小球，并在近曲小管重吸收，但重吸收后胱抑素C被完全代謝分解，不會(huì)返回血液，正常情況下血清胱抑素C水平較低。本研究發(fā)現(xiàn)，A組與B組的血清α1-MG和胱抑素C水平及陽性檢出率均高于C組，且A組高于B組，這說明在糖尿病早期腎臟損害中血清α1-MG和胱抑素C水平顯著升高，這與陳愛珍等[14]研究結(jié)論一致。分析上述4項(xiàng)指標(biāo)的診斷價(jià)值，本研究發(fā)現(xiàn)，尿MA、血清TRF、血清α1-MG、血清胱抑素C診斷糖尿病早期腎損傷的靈敏度分別為95.40%、81.50%、75.40%、81.50%，特異度分別為80.70%、66.70%、87.70%、89.50%，其中尿MA的診斷效能最好，血清胱抑素C和α1-MG次之，血清TRF的診斷效能略差，這可能是因?yàn)檠錞RF水平還受到自身鐵代謝功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。

綜上所述，尿MA聯(lián)合血清TRF、α1-MG、胱抑素C檢測(cè)對(duì)糖尿病早期腎損傷具有較高的診斷價(jià)值，準(zhǔn)確性高，對(duì)糖尿病腎病的早期篩查及預(yù)防具有重要意義，值得臨床推廣。