楊平 王軼文

血液透析是慢性腎衰竭晚期賴以生存的一項(xiàng)重要治療手段，血管通路是血液透析必不可少的條件，由于腎衰竭患者往往合并有高血壓、糖尿病等慢性疾病，患者血管壁薄、彈性差，若長期反復(fù)穿刺，容易誘發(fā)感染、血栓、腫脹等一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致血管無法再利用[1-2]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前一種較為理想的血管通路，其成熟度與透析效果密切相關(guān)，保證動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血流量是保證透析充分的關(guān)鍵。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后4～6 周能用于穿刺即為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟，其成熟是一個(gè)復(fù)雜的過程，與患者自身的血管條件、年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)病密切相關(guān)[3]。為此，我科對血液透析患者應(yīng)用內(nèi)瘺專項(xiàng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，取得了令人滿意的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入條件：符合慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)并在本院規(guī)律進(jìn)行血液透析；術(shù)前已經(jīng)知曉并簽署知情同意書。剔除條件：合并腫瘤等惡性疾??；存在精神問題無法配合。選取符合以上條件的2018年1月—2019年12月80 例行維持性血液透析患者為研究對象，按照組間匹配的原則分為對照組與觀察組，每組40 例。對照組男22 例，女18 例；年齡30 ～82歲，平均61.6±8.2 歲；合并高血壓腎病13 例，合并糖尿病腎病7 例；觀察組男23 例，女17 例；年齡30～82歲，平均62.3±6.9歲。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)護(hù)理。評估并記錄患者既往疾病、血液透析次數(shù)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)間與部位，患者血管通路相關(guān)知識了解程度、自護(hù)能力，依據(jù)評估結(jié)果，制定特異性的護(hù)理方案；做好患者血管通路的健康宣教、心理干預(yù)，強(qiáng)調(diào)血液透析的必要性和重要性；穿刺過程中嚴(yán)格無菌操作，指導(dǎo)患者術(shù)后抬高造瘺肢體，有利于靜脈回流；觀察傷口愈合情況，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者行造瘺肢體鍛煉。

1.2.2 觀察組采用內(nèi)瘺專項(xiàng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理：①成立內(nèi)瘺護(hù)理小組。小組成員由我院腎內(nèi)科醫(yī)師1 名、護(hù)士長和血透室護(hù)士4 名組成，將日常護(hù)理做成PPT 或視頻，以提高成員的操作水平；對各種不良事件進(jìn)行演習(xí)，以提高護(hù)理人員的應(yīng)急處理能力。②評估內(nèi)瘺的健康狀況，根據(jù)其不同的健康程度分為一級、二級和三級。一級：血管固定、彈性好、無硬結(jié)，血流量每分鐘大于600 ml；二級：血管略凸出、觸摸時(shí)不固定，血管彈性較差，血流量 在每分鐘500～600 ml；III 級：血管血流量每分鐘低于500 ml ，不充盈、難以觸摸、出現(xiàn)硬結(jié)。③根據(jù)不同等級進(jìn)行護(hù)理。一級內(nèi)瘺：每穿刺10 次左右重新評估內(nèi)瘺的健康狀況，指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)自我監(jiān)測并發(fā)癥的方法，保持內(nèi)瘺清潔、干燥；指導(dǎo)患者每天適度活動(dòng)，防止內(nèi)瘺堵塞。二級內(nèi)瘺：每穿刺5 次重新評估內(nèi)瘺的健康程度，囑患者透析后局部濕敷或涂抹相關(guān)藥膏，以促進(jìn)血液循環(huán)，改善炎癥，如出現(xiàn)明顯疼痛，立即通知醫(yī)師。飲食上注重控制水和蛋白質(zhì)的攝入量；三級內(nèi)瘺：穿刺前由護(hù)理組長進(jìn)行評估，如不成熟,可重新建立內(nèi)瘺，監(jiān)測生命體征，防止心力衰竭的發(fā)生。

1.3 比較指標(biāo)

4～6 周后，比較內(nèi)瘺成熟度相關(guān)指標(biāo)、成熟時(shí)間和開始使用時(shí)間。超聲檢查內(nèi)瘺靜脈端血流量每分鐘大于500 ml ，頭靜脈內(nèi)徑≥5 mm，頭靜脈距皮深度≤ 6 mm，即為內(nèi)瘺成熟?？偡?0 分，評分越高說明內(nèi)瘺血管的成熟度越高。比較內(nèi)瘺使用后并發(fā)癥情況，如內(nèi)瘺功能不良、穿刺失敗、肢體腫脹。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組內(nèi)瘺成熟度相關(guān)指標(biāo)和開始使用時(shí)間比較

使用4 周后，觀察組內(nèi)瘺相較于對照組明顯成熟，成熟時(shí)間快，開始使用時(shí)間早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組內(nèi)瘺成熟度相關(guān)指標(biāo)和開始使用時(shí)間比較

2.2 兩組內(nèi)瘺使用后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組內(nèi)瘺使用后并發(fā)癥較對照組發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組內(nèi)瘺使用后并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

3 討論

血液透析是一個(gè)將血液引出體外通過血透機(jī)凈化后再輸入體內(nèi)的過程，良好的血管通路是保證血透順利進(jìn)行的前提[4]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是腎衰竭患者常用的血管通路，隨著社會(huì)老齡人口的增多，血透人群的比例也逐漸增多，由于老年人常合并多種慢性疾病、自身血管條件退化、自愈能力差等因素，血管通路質(zhì)量往往不理想[5]。一個(gè)理想的內(nèi)瘺應(yīng)具備以下條件[6-7]：透析治療過程中保證血流量充足，使用時(shí)間長，可反復(fù)使用，不易發(fā)生腫脹、感染、栓塞等并發(fā)癥。穿刺是透析治療的第一步，如果穿刺不規(guī)范或失敗易引發(fā)出血、感染等不良反應(yīng)。本研究成立了強(qiáng)化血管通路護(hù)理小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，對成員提供造瘺護(hù)理前沿知識和指導(dǎo)性建議，定期組織內(nèi)瘺維護(hù)知識培訓(xùn)以及應(yīng)急事件的演練等，進(jìn)一步提高了血透室護(hù)士的專業(yè)水平和工作責(zé)任感。穿刺過程中嚴(yán)格無菌操作及規(guī)性范，注重專業(yè)水平的提升，有效避免了更多血管組織的損傷。此外，老年患者血管彈性差、全身循環(huán)不佳，容易影響動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺的功能、造瘺側(cè)肢體腫脹，護(hù)理人員指導(dǎo)患者抬高造瘺側(cè)肢體，改善患肢血液循環(huán)，避免肢體腫脹。結(jié)果表明，觀察組內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

術(shù)后功能鍛煉可促進(jìn)內(nèi)瘺成熟[8]。隨著內(nèi)瘺使用時(shí)間的延長，血管腔的大小和彈性均有所下降，為了維持內(nèi)瘺的血流量、減少對血管壁的損傷、降低管腔的狹窄發(fā)生，本研究注重心理護(hù)理，依據(jù)患者病情規(guī)定患者握力鍛煉的強(qiáng)度和頻率，并及時(shí)評估和調(diào)整，有助于促進(jìn)血管擴(kuò)張；涂抹藥膏可促進(jìn)組織愈合、促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)；對護(hù)理人員加強(qiáng)無菌觀念和專業(yè)技能的培訓(xùn)，指導(dǎo)患者如何觀察內(nèi)瘺并發(fā)癥情況，以避免患者自身和護(hù)理人員操作不當(dāng)而造成內(nèi)瘺管腔的閉合，提高了康復(fù)鍛煉的遵醫(yī)性[9]。4～6 周后，觀察組內(nèi)瘺相較于對照組成熟時(shí)間快，開始使用時(shí)間早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

總之，對血液透析患者進(jìn)行內(nèi)瘺專項(xiàng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，有助于促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。