張燕 任雪寧 李玲玲

分娩是胎兒自母體娩出體外的過程，隨著臨床醫(yī)生的廣泛推薦、越來越多的產(chǎn)婦選擇自然分娩，但是，對于自然分娩的產(chǎn)婦會陰損傷是一種高發(fā)的并發(fā)癥。據(jù)世界衛(wèi)生組織不完全統(tǒng)計，在自然分娩的產(chǎn)婦中有60%左右的產(chǎn)婦都會伴有會陰損傷，若產(chǎn)婦會陰損傷較為嚴重，且損傷后并沒有得到重視、沒有得到相應(yīng)的處理，則容易造成產(chǎn)婦會陰疼痛、大小便失禁、出血、盆腔器官脫落以及感染等一系列不良反應(yīng)[1-3]。目前在國內(nèi)有較為豐富的會陰損傷預(yù)防和修復(fù)證據(jù)，但質(zhì)量難以保證、針對性較低；而循證指南則更為高級、能夠提供更為嚴謹?shù)淖C據(jù)整合。因此，在本研究中查找有關(guān)順產(chǎn)產(chǎn)婦會陰損傷預(yù)防及修復(fù)護理的相關(guān)指南，從而總結(jié)出最佳證據(jù)，為臨床應(yīng)用提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料收集

本研究中，文獻檢索以檢索專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站，指南網(wǎng)站，萬方、知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫為主進行相關(guān)檢索，其中中文數(shù)據(jù)庫以“會陰損傷、會陰撕裂傷、會陰切開術(shù)、會陰修復(fù)”等關(guān)鍵詞進行檢索；中文指南網(wǎng)站以“指南”為關(guān)鍵詞進行檢索；英文網(wǎng) 站 以“perineum、perineal injury、obstetrical anal sphincter、perineum tearing、perineal repair”等作為關(guān)鍵詞進行檢索；系統(tǒng)檢索了專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站，指南網(wǎng)站，萬方、知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫，共檢出201 篇相關(guān)文獻，經(jīng)研究者按照一定的納入、排除條件篩選；經(jīng)過AGREE II 工具評估，共選出3 部A 級指南、2 部B 級指南。

1.2 方法

由研究者對篩選出的3 部A 級指南的61 條推薦條目進行翻譯，按照婦產(chǎn)科醫(yī)護人員常用語、以專業(yè)的角度進行翻譯，由3 位研究者進行翻譯，將英文文獻翻譯成中文文獻，然后交換中文翻譯初稿，再次翻譯成英文文獻，并與原始英文文獻對比，找出其中的不確定處，商討后確定最終翻譯的中文文獻。3 名翻譯人員要求如下：①護理學(xué)或醫(yī)學(xué)碩士及以上學(xué)位；②護理學(xué)專業(yè)或臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)；③具有3年以上臨床婦產(chǎn)科工作經(jīng)驗；④通過大學(xué)英語6 級，具有一定的英文文獻閱讀能力；⑤熟練掌握婦產(chǎn)科相關(guān)理論知識等。由于所選指南中推薦意見較多，并且涉及各個方面，為了使推薦條目更加清晰、明確，在本研究中按照組織政策、教育培訓(xùn)、臨床實踐等方面進行分類整理，將61 條推薦內(nèi)容共分為3 個大類，8 個小類，由3 名研究人員分別進行分類，對于分類存在爭議的由專家討論后進行分類。在研究中，存在多部文獻同時提到某一推薦內(nèi)容的現(xiàn)象，因此，在本研究中針對證據(jù)的綜合原則進行討論，最終確定了以下綜合原則：

（1）推薦內(nèi)容一致：對于同一方面，若推薦內(nèi)容的表達完全一致，則按照其中描述最簡潔的表達來進行整理，并在推薦內(nèi)容后面標出來源和年份；其中內(nèi)容全面且邏輯性強、無偏差、描述清晰的為簡潔的表達。

（2）推薦內(nèi)容互補：對于同一主題，存在推薦內(nèi)容互補的指南，按照語言的邏輯性以及護理學(xué)的相關(guān)理論知識，將其合并成完整的、具有邏輯的推薦，并在其后標出分別的來源和年份。

（3）推薦內(nèi)容相反：對于多部文獻中對于同一主題存在明顯相抵觸的推薦內(nèi)容，無法進行合并整理，應(yīng)保留原始推薦，在追溯相應(yīng)推薦意見的證據(jù)來源，挖掘存在不同的原因，標出指南來源和年份。

（4）推薦內(nèi)容獨立:對于單一的推薦內(nèi)容，保留原始表述，不用進行處理，只需要標出來源和年份[4-6]。

1.3 專家論證

在本次研究中，進行論證的專家需要符合以下標準：①護理學(xué)或臨床醫(yī)學(xué)碩士及以上學(xué)位；②臨床從事婦產(chǎn)科相關(guān)工作在10年以上；③系統(tǒng)接受過相關(guān)循證的培訓(xùn)，并通過培訓(xùn)結(jié)業(yè)；④至少參與過1 項循證相關(guān)研究；⑤通過大學(xué)6 級考試，并具有一定的英文文獻閱讀能力；⑥副高級及以上職稱。本研究中對于專家的論證以權(quán)威程度作為可靠性分析的相關(guān)指標，由專家對于研究內(nèi)容的熟悉程度、判斷依據(jù)、科學(xué)技術(shù)水平等單方面的因素決定，按照相關(guān)原則進行計算，當專家權(quán)威系數(shù)在0.7 以上時為可接受程度。邀請相關(guān)的循證專家、我院婦產(chǎn)科教授對所有翻譯后的中文推薦條目的準確性、綜合的合理性等進行判斷，對于不合理的內(nèi)提出整理意見。選出適合我國國情并且能夠使我國護理人員在臨床使用的條目，給出相關(guān)的說明，其中刪除的內(nèi)容主要是與我國國情完全不符和、與我國臨床常見護理理論想沖突的、與會陰損傷和修復(fù)無關(guān)的內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 入選A 級指南基本特征

在本研究中共檢索到文獻201 篇，符合初篩納入條件的5 篇，經(jīng)過評估，其中3 部為A 級指南、2 部為B 級指南，3 部A 級指南基本特征見表1。

表1 三部A 級指南基本特征

2.2 專家論證結(jié)果

依據(jù)相關(guān)原則對會陰損傷預(yù)防與修復(fù)最佳證據(jù)進行遴選，遴選過程及結(jié)果見圖1、圖2。

圖1 會陰損傷預(yù)防與修復(fù)最佳證據(jù)遴選原則

圖2 會陰損傷預(yù)防與修復(fù)最佳證據(jù)遴選過程及結(jié)果

2.3 會陰損傷預(yù)防與修復(fù)最佳證據(jù)

在53 條最佳證據(jù)中有20 條最佳證據(jù)適用于我國護理人員臨床應(yīng)用，其中包括組織政策2 條、產(chǎn)婦健康教育2 條、分娩方式選擇1 條、助產(chǎn)技能6 條、器械助產(chǎn)1 條、會陰損傷評估3 條、會陰損傷縫合2 條、護理與隨訪3 條，具體推薦內(nèi)容見表2。

表2 會陰損傷預(yù)防與修復(fù)最佳證據(jù)

3 討論

在本研究中，通過全面、系統(tǒng)檢索得到3 部A 級指南，檢索過程既能夠防止高質(zhì)量證據(jù)遺漏，又能夠篩選排除低質(zhì)量證據(jù)，具有一定的科學(xué)性，本研究中將納入的高質(zhì)量指南按照嚴謹、規(guī)范的原則進行翻譯、整合、遴選，最終遴選出20 條適合我國國情的最佳證據(jù)，由于尚未有官方認可的指南推薦意見綜合方法，因此，在本研究中保留了原始指南的來源、年份等，便于讀者追溯原始指南[10-11]。

在本研究中，通過檢索分析發(fā)現(xiàn)，我國學(xué)者對于會陰損傷與修復(fù)的原始研究資料豐富，但是系統(tǒng)的指南較少，目前僅有中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組在2016年發(fā)布的1 部《陰道手術(shù)助產(chǎn)指南》[12]，這一現(xiàn)象說明在我國會陰損傷與修復(fù)的相關(guān)指南研究尚不完全，還存在較廣泛的發(fā)展空間，另外，在研究分析中發(fā)現(xiàn)，符合我國國情的20 條最佳推薦中會陰按摩、會陰冷敷、全層連續(xù)縫合尚未在我國臨床使用，因此，在以后應(yīng)該加大對于會陰按摩、會陰冷敷、全層連續(xù)縫合等技術(shù)的臨床研究，通過對最佳證據(jù)的分析也能夠促進我國臨床工作的展開[13]。通過研究分析，在今后臨床工作中應(yīng)該注意以下問題：如何確定最佳證據(jù)是否適合我國國情；如何科學(xué)實施最佳證據(jù)；如何對證據(jù)的使用進行有效監(jiān)控等[14-15]。

綜上所述，在我國會陰損傷與修復(fù)的相關(guān)證據(jù)內(nèi)容比較豐富，范圍相對廣泛，但整合的指南較少，應(yīng)該進一步進行循證研究，選出適合的最佳證據(jù)，對于指導(dǎo)臨床應(yīng)用具有更高的可靠性。