張娟娟

有研究顯示，多重耐藥菌（MDROS）感染具有復(fù)雜性和難治性、傳播速度快等特點(diǎn)，可導(dǎo)致病死率和發(fā)病率升高，增加患者住院費(fèi)用。MDROS指的是對(duì)臨床中使用3 類或以上抗菌藥物同時(shí)出現(xiàn)耐藥性的細(xì)菌。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是醫(yī)院感染MDROS 較為集中的主要科室，有呈逐年增加的趨勢(shì)[1]。對(duì)于ICU 中的重型顱腦損傷昏迷患者來(lái)說(shuō)，其免疫功能低下，往往合并有基礎(chǔ)疾病， ICU 侵入性操作較多、抗菌藥物使用較普遍且時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，導(dǎo)致ICU 院內(nèi)感染發(fā)生率高出普通病房5～10 倍[2]。本研究調(diào)查重型顱腦損傷昏迷患者M(jìn)DROS 感染現(xiàn)狀，并分析肺部MDROS 感染影響因素，以此為臨床ICU 防控提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年5月—2020年2月醫(yī)院ICU 收治的重型顱腦損傷昏迷患者106 例作為觀察對(duì)象。納入條件：影像學(xué)檢查結(jié)果均符合ICU 顱腦損傷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-5]；格拉哥昏迷評(píng)分（GCS）為3～7 分；均進(jìn)行顱內(nèi)血腫清除術(shù)。排除條件：合并糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、慢性支氣管炎及風(fēng)濕性心臟病等；合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及泌尿系統(tǒng)疾病等；合并消化道疾病。106 例患者中男65 例，女41 例。年齡32～71 歲，平均51.5±4.3 歲。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

采集ICU 重型顱腦損傷昏迷患者痰液等作為臨床樣本行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)[6]。將上述臨床樣本于沙寶羅瓊培養(yǎng)基接種上，預(yù)先確保無(wú)其他菌株污染，放置在37℃細(xì)菌培養(yǎng)箱中48 h[7]。后取單個(gè)菌落，用5 ml 無(wú)菌蒸餾水將濁度調(diào)至0.5 麥?zhǔn)蠁挝?，取?0 μl 細(xì)菌混懸液，加PBMI 1640 培養(yǎng)液至11 ml，充分混合后轉(zhuǎn)移至Sensititre Yeast One 顯色藥敏板，每孔100 μl，后密封置于37 ℃環(huán)境中卵育48 h[8-9]。依據(jù)我國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程鑒定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，單因素分析時(shí)，計(jì)數(shù)資料組間率比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic 回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU 重型顱腦損傷昏迷患者M(jìn)DROS 感染現(xiàn)狀

ICU106 例重型顱腦損傷昏迷患者中合并肺部MDROS 感染的發(fā)生率為13.21%（14/106）。14 例患者送檢的樣本中共分離檢出MDROS 45 株，其中革蘭陰性（G-）桿菌32 株（71.11%），革蘭陽(yáng)性（G+）球菌 13 株（28.89%）均為耐甲氧西林金葡萄菌，并未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌。

2.2 重型顱腦損傷昏迷患者肺部MDROS 感染的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，重型顱腦損傷昏迷患者肺部MDROS 感染與年齡、合并基礎(chǔ)病、合并胸部外傷、氣管切開(kāi)及抗菌藥物使用不合理有關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 重型顱腦損傷昏迷患者肺部MDROS 感染的單因素分析

2.3 重型顱腦損傷昏迷患者肺部MDROS 感染的多因素分析

以是否發(fā)生感染為因變量，單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。分析結(jié)果顯示，合并基礎(chǔ)病、合并胸部外傷、氣管切開(kāi)及抗菌藥物使用不合理是重型顱腦損傷昏迷患者肺部MDROS 感染的主要影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 重型顱腦損傷昏迷患者肺部MDROS 感染的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

本研究中病例共檢出5 種MDROS，出現(xiàn)在不同器官中。重型顱腦損傷昏迷患者入院后行開(kāi)顱手術(shù)治療者居多，入住ICU 后病情危重，開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷性較大，侵入性損傷較多，此類患者屬于院內(nèi)感染的高發(fā)人群。加之患者入住ICU 后往往需進(jìn)行機(jī)械通氣、導(dǎo)尿、中心靜脈置管或存在腦脊液漏、腦脊液引流、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)[10-11]。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，合并基礎(chǔ)病、合并胸部外傷、氣管切開(kāi)、壓力性損傷及抗菌藥物使用不合理為ICU 風(fēng)險(xiǎn)管理期間重型顱腦損傷昏迷患者肺部MDROS 感染的影響因素。原因如下：①重型顱腦損傷昏迷患者中合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者，機(jī)體處于高代謝的負(fù)氮平衡狀態(tài)，免疫能力低下，抗感染能力相對(duì)較弱，致使其易感MDROS。②氣管切開(kāi)會(huì)直接損害重型顱腦損傷昏迷患者的呼吸道黏膜，并對(duì)其機(jī)體防御系統(tǒng)產(chǎn)生破壞，導(dǎo)致病原菌極易侵入患者呼吸道，造成肺部感染。而長(zhǎng)期吸煙飲酒，則降低患者呼吸道及血液的抵抗力，增加MDROS 感染的風(fēng)險(xiǎn)性[12]。③合并胸部外傷，會(huì)因疼痛導(dǎo)致咳嗽及乏力等癥狀，無(wú)法有效排痰，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。④抗菌藥物使用不合理。如長(zhǎng)時(shí)間使用、先后更換抗菌藥物種數(shù)≥3 種、聯(lián)合使用抗菌藥物≥3 種，不合理聯(lián)合用藥與 MDROS 感染明顯相關(guān)，其對(duì)菌株產(chǎn)生篩選作用，誘導(dǎo)耐藥基因突變、改變膜通透性、激活外排泵系統(tǒng)、靶位改變、誘導(dǎo)生物膜形成等，造成多重耐藥性的產(chǎn)生[13]，高水平耐藥株的出現(xiàn)和流行，進(jìn)而誘發(fā)重度顱腦損傷昏迷患者 MDROS 感染。

針對(duì)上述影響因素，科室需定期對(duì)ICU 護(hù)理人員進(jìn)行核心護(hù)理能力、職業(yè)道德、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)等培訓(xùn)；加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員日常護(hù)理操作技能及知識(shí)的考核，尤其是新入職護(hù)士，定期組織相關(guān)專業(yè)的技能培訓(xùn)等；組長(zhǎng)積極組織專人進(jìn)行帶教，熟悉相關(guān)工作制度，并能正確使用搶救儀器、微量輸液泵、呼吸機(jī)及吸引器等，同時(shí)能熟練掌握ICU 護(hù)理重癥患者的方法，定期思想教育，增強(qiáng)護(hù)士自身職業(yè)價(jià)值觀及責(zé)任感。嚴(yán)格按照ICU 消毒隔離制度執(zhí)行護(hù)理工作，加強(qiáng)護(hù)理人員手衛(wèi)生管理、病房環(huán)境、設(shè)備管理，定期消毒清潔，護(hù)理工作中嚴(yán)格無(wú)菌操作，同時(shí)禁止非醫(yī)護(hù)人員出入。嚴(yán)格按照ICU 患者輸血管理制度執(zhí)行，遵醫(yī)囑輸血前，仔細(xì)核對(duì)患者信息，保障輸血安全性。對(duì)年齡相對(duì)較大患者，早期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理，提高機(jī)體抵抗力，避免因過(guò)多侵入操作而增加感染概率；患者剛?cè)胱CU 時(shí)即為其行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于氣管切開(kāi)患者，保持氣道濕化，按需吸痰；采用沖洗型氣管套管，以免嘔吐物、反流物堆積于聲門(mén)、氣囊之上，導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生[14]；如若導(dǎo)管內(nèi)存有痰痂或血痂，采用無(wú)菌氣管內(nèi)芯條疏通，如若疏通失敗則為其更換導(dǎo)管[15]；給患者講解各個(gè)留置管道的必要性及目的、意義?？股氐氖褂眯鑷?yán)格掌握應(yīng)用指征，即配合醫(yī)師依據(jù)患者的癥狀、體征及微生物檢驗(yàn)結(jié)果，明確病原菌類型后針對(duì)性用藥，合理性使用抗菌藥的種類、劑量、給藥途經(jīng)、間隔時(shí)間及療程等，避免無(wú)指征聯(lián)合用藥、局部用藥[16]；預(yù)先了解其藥物過(guò)敏史、既往病史、現(xiàn)病史等，以免其穿刺皮膚出現(xiàn)皮疹或紅腫等，一旦出現(xiàn)則立即停藥，告知醫(yī)生處理。加強(qiáng)皮膚管理，每2h翻身拍背1 次；預(yù)防長(zhǎng)期臥床造成壓力性損傷；預(yù)防腸道菌群失調(diào)造成的腹瀉型尿布性皮炎，最終降低肺部MDROS 感染的概率。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)年齡、合并基礎(chǔ)病、合并胸部外傷、氣管切開(kāi)及抗菌藥物使用不合理均為重型顱腦損傷昏迷患者肺部MDROS 感染的影響因素，因此需針對(duì)影響因素及MDROS 病原菌類型給予針對(duì)性預(yù)防及治療，以此降低感染率。