王冬梅

賁門失弛緩癥是指在吞咽后因食管未蠕動(dòng)且賁門括約肌馳援不良等原因?qū)е碌氖彻軇?dòng)力障礙性疾病[1]，主要臨床表現(xiàn)為吞咽障礙、反流及嘔吐。目前臨床上以經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開(kāi)術(shù)（POEM）作為該疾病的首選治療手段，即通過(guò)經(jīng)口內(nèi)鏡，于患者食管黏膜層及固有肌層之間建立隧道，進(jìn)而對(duì)患者食管下括約肌進(jìn)行切除治療，改善患者癥狀[2]。李雪等[3]研究指出，部分患者在進(jìn)行POEM 治療后出現(xiàn)氣腫、感染及出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者康復(fù)及日常生活。楊鳳等[4]研究指出，在術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行綜合護(hù)理，能夠有效彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理中的薄弱環(huán)節(jié)，同時(shí)能夠通過(guò)提高護(hù)理工作的針對(duì)性及系統(tǒng)性，避免患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，加快患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間。本研究探討經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開(kāi)術(shù)治療賁門失弛緩癥術(shù)后綜合護(hù)理對(duì)患者的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年7月—2020年3月進(jìn)行經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開(kāi)術(shù)治療42 例賁門失弛緩癥患者為研究對(duì)象，納入條件：患者癥狀及胃鏡、食管測(cè)壓等檢查結(jié)果，符合賁門失弛緩癥相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)[5]；患者符合POEM 治療指征；認(rèn)知功能及溝通能力正常，能夠配合相應(yīng)護(hù)理措施；免疫功能正常；患者對(duì)本次研究知情，并自愿參與。排除條件：伴有凝血功能異?；蛱悄虿?、高血壓等慢性病；伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙或精神類疾病；伴有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；因其他原因?qū)е峦萄世щy。按照患者性別、年齡、病程、Inoue 分級(jí)組間匹配的原則分為對(duì)照組與觀察組，各21 例。對(duì)照組中男11 例，女10 例；平均年齡44.79±2.98 歲；平均病程4.25±1.64年。Inoue 分級(jí)：中度18 例，重度3 例。觀察組中男12 例，女9 例；平均年齡45.53±2.46 歲；平均病程4.03±1.79年。Inoue 分級(jí)：中度17 例，重度4 例。兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05） 。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組患者行常規(guī)護(hù)理，包括:①術(shù)前護(hù)理，術(shù)前健康指導(dǎo)，告知患者治療方法、術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥、術(shù)后注意事項(xiàng)；術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前1 d 通過(guò)胃鏡沖洗患者食管，并清除食物殘留。②術(shù)中護(hù)理，監(jiān)測(cè)患者生命體征，建立靜脈通道，協(xié)助醫(yī)生完成相應(yīng)操作。③術(shù)后護(hù)理， 生命體征監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員； 引流管護(hù)理，按時(shí)對(duì)引流管情況及引流液進(jìn)行觀察，保證引流管通暢； 飲食干預(yù)，指導(dǎo)患者術(shù)后禁食5 d，采取靜脈營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，之后逐步進(jìn)食流食及半流食，避免食用辛辣刺激或難消化類食物； 運(yùn)動(dòng)干預(yù)，指導(dǎo)患者早期下床運(yùn)動(dòng)，并在患者干預(yù)后按時(shí)對(duì)患者進(jìn)行體位干預(yù)及肢體按摩。

1.2.2 觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施術(shù)后綜合護(hù)理，具體如下：

（1）體位干預(yù)：患者回到病房后，評(píng)估患者意識(shí)恢復(fù)情況，并幫助患者保持斜坡臥位，即將床頭抬高30°～45°，以促進(jìn)膈肌下降，同時(shí)維持患者良好的呼吸功能，并在患者睡眠時(shí)，幫助患者保持斜臥位，即將患者床頭抬高15°～30°。

（2）胃腸減壓護(hù)理：患者回到病房后，立即連接負(fù)壓吸引袋，有效固定導(dǎo)管，并記錄數(shù)值。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察引流管通暢情況，避免發(fā)生引流管滑脫或插入過(guò)深等情況，同時(shí)觀察引流液量及性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)引流液呈咖啡色，則應(yīng)采取措施避免手術(shù)切口慢性滲血等情況的發(fā)生；如引流液呈鮮紅色，則應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員，并通過(guò)胃鏡探查出血原因，同時(shí)采取止血措施。

（3）飲食護(hù)理：術(shù)后5 d 內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行禁食、禁飲干預(yù)，通過(guò)靜脈給予患者機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)素，同時(shí)采取抑制胃酸及保護(hù)胃腸道黏膜的干預(yù)措施。術(shù)后第6 天，指導(dǎo)患者食用牛奶、果汁、豆?jié){或米湯等流食，并對(duì)食物進(jìn)行適當(dāng)加熱，避免其對(duì)食管造成過(guò)度刺激；術(shù)后第9 天，給予患者適量溫?zé)崦鏃l或米粥；術(shù)后第3 周，對(duì)患者飲食情況進(jìn)行觀察，并逐步給予患者半流食及正常飲食，在飲食護(hù)理中，應(yīng)避免患者因過(guò)早食用固體導(dǎo)致鈦夾脫落等不良情況的發(fā)生。進(jìn)食后2～3 h 指導(dǎo)患者保持坐位或斜臥位，以避免食物反流。

（4）并發(fā)癥干預(yù)：①口腔干預(yù)，禁食期間保持患者口腔衛(wèi)生清潔，鼓勵(lì)患者按時(shí)刷牙及漱口，避免口腔中細(xì)菌下行導(dǎo)致手術(shù)切口受到污染，進(jìn)而發(fā)生感染等并發(fā)癥。②術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及血氧監(jiān)護(hù)，并觀察患者生命體征，如患者出現(xiàn)胸悶、呼吸加快或血氧飽和度降低等情況，應(yīng)采取強(qiáng)化干預(yù)措施，避免食管穿孔等導(dǎo)致的氣胸或縱膈氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生。③觀察患者是否出現(xiàn)心慌、頭暈、血壓降低或心率加快等情況，如患者胃管引流液呈血紅色，應(yīng)立即采取措施探查出血點(diǎn)并采取止血措施。

（5）心理干預(yù)：術(shù)后評(píng)估患者心理狀態(tài)，了解患者存在的負(fù)性情緒類型及程度，通過(guò)與患者溝通，了解患者內(nèi)心疑慮，并通過(guò)講解疾病相關(guān)知識(shí)、干預(yù)后常見(jiàn)并發(fā)癥類型、術(shù)后干預(yù)措施等方式提高患者認(rèn)識(shí)程度，進(jìn)而改善患者因認(rèn)知不足而產(chǎn)生的焦慮、緊張等不良情緒；通過(guò)提高患者家屬對(duì)患者的關(guān)心程度及溝通頻率，消除患者孤獨(dú)感及無(wú)助感，同時(shí)提高患者對(duì)治療及術(shù)后生活的信心；通過(guò)采取集體宣教及邀請(qǐng)以往治療較好的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享等方式，進(jìn)一步提高患者對(duì)護(hù)理工作的配合程度。

（6）隨訪干預(yù)：①恢復(fù)情況探查，包括通過(guò)胃鏡對(duì)患者食管創(chuàng)面及賁門口恢復(fù)情況進(jìn)行探查；通過(guò)鋇餐了解患者食管腔擴(kuò)張能力及賁門口通暢程度；通過(guò)食管測(cè)壓了解患者食管動(dòng)力水平。②按時(shí)隨訪，患者出院后，通過(guò)電話及上門隨訪等方式了解患者飲食結(jié)構(gòu)，并了解患者是否伴有相應(yīng)并發(fā)癥，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，糾正其錯(cuò)誤的認(rèn)知及行為。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）癥狀改善情況：分別于干預(yù)前及干預(yù)后4 周，采用賁門失弛緩癥臨床癥狀評(píng)分（Eckardt 評(píng)分）[6]對(duì)患者癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括吞咽困難、胸痛、食物反流及體質(zhì)量減輕4 個(gè)維度，各維度評(píng)分為0～3 分，評(píng)分越高表明患者癥狀越嚴(yán)重，且評(píng)分≤3 分表示治療有效。

（2）生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前及干預(yù)后4 周，采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定表（GQOLI-74）[7]評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，該量表包括軀體、社會(huì)、心理及角色4 個(gè)維度，各維度滿分均為100 分，且分?jǐn)?shù)越高，表明患者生活質(zhì)量越高。

（3）并發(fā)癥：記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者癥狀改善情況比較

干預(yù)前，兩組患者Eckardt 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4 周后，兩組Eckardt 評(píng)分均下降，但觀察組患者Eckardt 評(píng)分低于對(duì)照組 ，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后Eckardt 評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分均提高，但觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組 ，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 （分）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥主要包括氣腫、感染及出血，觀察組患者發(fā)生率為4.76%，低于對(duì)照組的19.05%，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

POEM 作為目前治療賁門失弛緩癥患者的主要方式，能夠通過(guò)內(nèi)鏡方式切除病灶，達(dá)到改善患者癥狀的目的，該治療方式的有效性及可行性也得到了相關(guān)學(xué)者的肯定，但由于患者發(fā)病部位位于上消化道，術(shù)后恢復(fù)速度較慢，加之其在術(shù)后常出現(xiàn)氣腫、感染等并發(fā)癥[8]，因此在術(shù)后應(yīng)對(duì)患者采取有效的干預(yù)措施，以促進(jìn)患者恢復(fù)速度及生活質(zhì)量的提高。

Eckardt 評(píng)分作為評(píng)價(jià)賁門失弛緩癥患者癥狀的重要評(píng)分[9]，能夠有效反映患者癥狀改善情況。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者Eckardt 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)4 周后，觀察組患者Eckardt 評(píng)分低于對(duì)照組 （P＜0.05），表明采取綜合干預(yù)能夠切實(shí)改善患者癥狀，其原因包括：患者在治療后所采取的體位干預(yù)、飲食干預(yù)等措施能夠有效避免食物反流或因過(guò)早食用固體食物導(dǎo)致鈦夾脫落等情況的發(fā)生，進(jìn)而有助于促進(jìn)患者癥狀的改善；由于患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，因此部分患者出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良情緒，影響對(duì)護(hù)理工作的依從性[10]，而綜合護(hù)理相比常規(guī)護(hù)理更加重視對(duì)患者負(fù)性情緒的管控，患者對(duì)護(hù)理工作依從性的提高，顯著促進(jìn)了其癥狀的改善。本次研究顯示，干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,干預(yù)后，觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組 （P＜0.05）,且患者治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥主要包括氣腫、感染及出血，且觀察組患者發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呱钯|(zhì)量的提高及并發(fā)癥發(fā)生率的降低，主要原因包括：楊春蓮等[11]學(xué)者指出，常規(guī)護(hù)理中要求患者術(shù)后去枕平臥6 h，但隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，目前已能夠有效控制麻醉時(shí)間，多數(shù)患者在回到病房后即清醒，因此長(zhǎng)時(shí)間去枕平臥可加重患者不適感，而采取斜坡臥位能夠有效改善患者感受[12]。由于術(shù)中需使用多枚金屬鈦夾對(duì)隧道入口進(jìn)行封閉處理，因此在插入胃管時(shí)應(yīng)在胃鏡下進(jìn)行操作，并避免力度過(guò)重，且在患者發(fā)生出血等癥狀時(shí)應(yīng)首先考慮出血原因，進(jìn)而避免對(duì)患者造成二次損傷[13]。由于患者切口位于食管及賁門處，而患者口腔唾液中攜帶大量細(xì)菌，因此通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者口腔衛(wèi)生清潔，能夠有效避免由此導(dǎo)致的感染。通過(guò)對(duì)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)[14]，能夠有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而降低患者恢復(fù)期間受到的不良影響，達(dá)到改善患者術(shù)后生活質(zhì)量的目的。通過(guò)定期開(kāi)展上門隨訪，能夠更為有效地掌握患者信息及生活習(xí)慣，進(jìn)而對(duì)調(diào)整護(hù)理措施，糾正患者不良行為及認(rèn)知[15]，提高患者依從性均具有重要意義。

綜上所述，對(duì)經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開(kāi)術(shù)治療賁門失弛緩癥患者實(shí)施術(shù)后綜合護(hù)理，能夠有效改善患者癥狀，同時(shí)有助于提高患者治療后生活質(zhì)量及避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。