褚鑫，王巖松，張健，曹陽

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨創(chuàng)傷科，遼寧 錦州 121000)

踝部骨折占成人骨折的7.6%[1]，通常將距離外踝尖10 cm以內(nèi)的腓骨骨折定義為腓骨下端骨折或遠端骨折。因其可導(dǎo)致踝穴增寬、關(guān)節(jié)面不匹配、影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，除無移位的簡單腓骨遠端骨折可行保守治療外，不穩(wěn)定腓骨遠端骨折需要手術(shù)治療達到解剖復(fù)位固定[2]，保證踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[3]。既往研究推薦切開復(fù)位釘板系統(tǒng)治療腓骨骨折[4]。然而傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)，需要大范圍暴露骨折區(qū)域，難免會給予廣泛的軟組織剝離，一定程度上影響骨折區(qū)域的血運和內(nèi)環(huán)境[5]，此外該治療方案并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率高，如骨折不愈合、延遲愈合、感染等[6]。距發(fā)表于1986年，首次使用腓骨髓內(nèi)釘治療腓骨骨折的文章已過去30余年，隨著科學(xué)科技的進步，目前應(yīng)用于臨床的最新一代髓內(nèi)釘有著良好的生物力學(xué)強度及防旋功能[7]，但國內(nèi)外報道應(yīng)用該方法治療腓骨遠端骨折的文獻較少。參照累積關(guān)節(jié)面的脛骨遠端骨折、移位較小及易復(fù)位的pilon骨折，已有大量文獻報道，使用髓內(nèi)固定取得了良好的治療效果[8-9]。該治療方案為微創(chuàng)手術(shù)，減少了切口感染、骨髓炎、皮膚壞死，延遲愈合等風(fēng)險[10]。

1 病例資料和實驗方案

1.1 實驗方法

選取2017年10月 至2019年10月于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院采用手術(shù)治療的腓骨遠端骨折的患者。31例采用腓骨髓內(nèi)釘治療，41例采用切開釘板系統(tǒng)治療。按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病例：最終，髓內(nèi)釘A組25例患者納入研究、釘板內(nèi)固定B組35例納入研究。A、B組在比較臨床數(shù)據(jù)前，采用χ2檢驗，對兩組資料內(nèi)的基本屬性行統(tǒng)計學(xué)檢驗；以避免因組內(nèi)資料的基本屬性不同造成的偏倚。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為腓骨遠端骨折(可同時伴有脛骨骨折)，隨訪時間至少12個月或以上，年齡>18周歲，非病理性骨折，無重要神經(jīng)血管損傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18周歲，病理性骨折，開放性腓骨遠端骨折，合并重要神經(jīng)血管損傷，術(shù)前術(shù)后存在下肢深靜脈血栓，隨訪資料不全者，一側(cè)脛腓骨骨折合并其他多發(fā)骨折，重要臟器損傷患者。

1.3 病例資料

其中A組腓骨髓內(nèi)釘組25例患者中：女11例、男14例，年齡 22～72 歲，平均 51.8 歲。受傷原因：扭摔傷11例、交通事故傷 12例、重物砸傷 2例；骨折根據(jù)weber分型：A型9例、B型10例、C型6例(包含脛腓骨遠端雙骨折9例，單純腓骨遠端骨折16例)。

B組釘板內(nèi)固定物組共 35例：女16例、男19例，年齡24～69歲，平均 52.6歲。受傷原因：扭摔傷18例、交通事故傷14例、 重物砸傷 3例；骨折根據(jù)weber 分型：A型15例，B型11例，C型9例(包含脛腓骨遠端雙骨折 15例，單純腓骨遠端骨折20例)。

1.4 治療過程

上述患者入院后行患側(cè)踝、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片、踝關(guān)節(jié) CT 平掃或三維重建，明確診斷為腓骨遠端骨折，術(shù)前常規(guī)行下肢靜脈超聲檢查，術(shù)前查體結(jié)合輔助檢查辨別是否有重要神經(jīng)血管損傷。

1.5 麻醉及手術(shù)方法

A、B組患者麻醉方式均優(yōu)先采取椎管內(nèi)麻醉，如有特殊情況不適用椎管內(nèi)麻醉的患者應(yīng)用全身麻醉，其中A組應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉患者16例，全身麻醉9例；B組應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉患者23例，全身麻醉12例；對A、B組中脛腓骨遠端骨折，視具體骨折情況決定先行固定脛骨或腓骨(A組中的脛腓骨雙骨折中，6例脛骨行髓內(nèi)釘，3例脛骨行鈦板內(nèi)固定術(shù)；B組中脛腓骨雙骨折中，9例脛骨行髓內(nèi)釘，6例脛骨行鈦板內(nèi)固定術(shù))內(nèi)踝骨折依據(jù)骨折情況可選擇空心釘或內(nèi)側(cè)切口切開復(fù)位釘板固定；合并后踝骨折者，可通過主釘自帶遠端鎖釘固定或空心釘經(jīng)皮固定。A、B組骨折固定完成后，術(shù)中hook試驗探查是否仍有下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)，hook試驗(+)若存在不穩(wěn)定，A組可通過瞄準(zhǔn)器經(jīng)髓內(nèi)釘置入下脛腓聯(lián)合螺釘固定；B組經(jīng)板置入下脛腓聯(lián)合螺釘固定，見圖1。本研究中下脛腓聯(lián)合螺釘均固定4層皮質(zhì)。

a b c

A組切開復(fù)位內(nèi)固定組：采取傳統(tǒng)手術(shù)方法給予腓骨釘板系統(tǒng)固定骨折；B組腓骨髓內(nèi)釘組：腓骨尖遠端縱行小切口，術(shù)中C臂機引導(dǎo)下確定外踝尖進釘點，于進針點置入導(dǎo)針。骨折復(fù)位后導(dǎo)針通過骨折遠近端，C臂機透視確保導(dǎo)針于髓腔內(nèi)居中，隨后按流程擴髓，專用器械維持復(fù)位、復(fù)位滿意后置入長度型號適合的腓骨髓內(nèi)釘，術(shù)中C臂機確認無誤后，常規(guī)安裝鎖定釘瞄準(zhǔn)系統(tǒng)，視情況給予遠近端骨折區(qū)域鎖定釘固定。骨折遠端通常1～2枚鎖定釘固定，近端視情況1枚或無需鎖定釘固定。

對于脛腓骨雙骨折，在保證能解剖復(fù)位腓骨的情況下，術(shù)中首先固定骨折程度輕，易復(fù)位，容易達到解剖復(fù)位的骨折。若脛腓骨均為同等程度骨折，優(yōu)先固定脛骨，因通常固定脛骨后，腓骨基本達到功能復(fù)位甚至解剖復(fù)位。圖2所示患者為先固定脛骨后固定腓骨；圖3則為優(yōu)先保證腓骨解剖復(fù)位，先固定的腓骨，因脛骨即便功能復(fù)位也對功能無影響。

a b

a b

1.6 術(shù)后處理

術(shù)后無需外固定，術(shù)后麻醉藥效過后24 h內(nèi)，指導(dǎo)患者等長收縮功能鍛煉，預(yù)防血栓形成，預(yù)防肌肉萎縮；術(shù)后72 h內(nèi)指導(dǎo)患者膝、踝屈伸功能鍛煉；術(shù)后14 d視切口愈合情況拆線。下脛腓聯(lián)合損傷應(yīng)用螺釘固定者于術(shù)后10～12 w患肢部分負重前取出。何時部分負重、完全負重及功能鍛煉方案依據(jù)定期復(fù)查結(jié)果為患者制定。

1.7 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后是否有并發(fā)癥的發(fā)生，包括內(nèi)固定物失效或斷裂，術(shù)區(qū)感染、異位骨化，術(shù)區(qū)是否持續(xù)疼痛；入院至行腓骨手術(shù)的時間，記錄手術(shù)時長，腓骨術(shù)口總長度，每月定期復(fù)查記錄腓骨骨折愈合時間、記錄踝關(guān)節(jié)功能評分。本文最終踝關(guān)節(jié)功能評分，參照AOFAS評分，優(yōu)90～100分，良75～89分，可50～74分，<50 分為差[11]。AOFAS評分優(yōu)良率以術(shù)后12個月為時間點；隨訪記錄其他出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組資料的基本信息具有同質(zhì)性

A、B組患者組內(nèi)性別、weber骨折分型、麻醉方式、受傷原因的構(gòu)成比行統(tǒng)計學(xué)分析均無統(tǒng)計學(xué)差異，2組資料上述基本資料具有同質(zhì)性。

A、B組患者組內(nèi)的雙骨折及單獨骨折的患者構(gòu)成比χ2檢驗P>0.05，兩組資料內(nèi)的雙骨折及單獨腓骨骨折的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可進行下一步臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，見表1。

2.2 A、B組患者隨訪時間為12～16個月，平均13.2個月

2.2.1 A組患者中，腓骨骨折全部正常愈合，愈合時間5～12個月，平均(8.6±2.7)個月，無內(nèi)固定物失效或斷裂，無術(shù)區(qū)感染、異位骨化2例，術(shù)區(qū)的持續(xù)疼痛1例，局部皮膚激惹癥狀1例，踝關(guān)節(jié)活動疼痛1例；入院至行腓骨手術(shù)的時間8～116 h,平均為(58.6±12.7)h；腓骨骨折手術(shù)時長36～72 min，平均為(55.4±12.7)min；腓骨總切口長度4.3～8.5 cm，平均長度(5.2±1.2) cm；AOFAS記錄踝關(guān)節(jié)功能評分，18例為優(yōu)，5例為良；2例為可，優(yōu)良率92%，典型病例見圖1。

2.2.2 B組患者中，兩例延遲愈合，其余均正常愈合，愈合時間6～16個月，平均(10.8±2.3)個月，1例術(shù)區(qū)軟組織感染，踝關(guān)節(jié)活動疼痛5例，術(shù)區(qū)的持續(xù)疼痛2例，局部皮膚激惹癥狀3例，入院至行腓骨手術(shù)的時間8～138 h,平均為(72.5±16.2)h；腓骨骨折手術(shù)時45～88 min，平均為(63.4±15.7) min；腓骨總切口長度10.8～22.4 cm，平均長度(15.8±4.7)cm；AOFAS記錄踝關(guān)節(jié)功能評分，19例為優(yōu)，12例為良；4例為可，優(yōu)良率88.6%，典型病例見圖2。

2.2.3 A、B兩組在術(shù)前等待時間、骨折愈合時間，腓骨總切口長度上，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組優(yōu)于B組，髓內(nèi)釘組術(shù)前等待時間更短，骨折愈合更快，腓骨總切口長度更短。A、B組在手術(shù)時長上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 A組與B組在術(shù)前等待時間、骨折愈合時間

2.2.4 A、B組在術(shù)后12個月AOFAS評分中的優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 A組與B組優(yōu)良率的比較

雖然A組較B組發(fā)生并發(fā)癥的頻數(shù)低、比率低，但B組中存在多個單一患者合并多種并發(fā)癥的情況，且釘板系統(tǒng)組最初33患者中，出組的4例患者中，有2例患者分別因術(shù)前、術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓患者而出組，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生幾率不符合統(tǒng)計學(xué)科學(xué)嚴謹性。故未使用統(tǒng)計學(xué)方法進行比較。

A、B兩組在術(shù)前等待時間、骨折愈合時間，腓骨總切口長度上，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組優(yōu)于B組，髓內(nèi)釘組術(shù)前等待時間更短，骨折愈合更快，腓骨總切口長度更短。A、B組在手術(shù)時長上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

A、B組在術(shù)后12個月AOFAS評分中的優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。雖然A組較B組發(fā)生并發(fā)癥的頻數(shù)低、比率低，但B組中存在多個單一患者合并多種并發(fā)癥的情況，且釘板系統(tǒng)組最初33患者中，出組的4例患者中，有2例患者分別因術(shù)前、術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓患者而出組，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生幾率不符合統(tǒng)計學(xué)科學(xué)嚴謹性。故未使用統(tǒng)計學(xué)方法進行比較。

3 討 論

既往文獻，對采用髓內(nèi)釘治療腓骨遠端骨折的療效未設(shè)立對照組，統(tǒng)計學(xué)方法上缺乏論據(jù)。本研究旨在通過設(shè)立對照組，更加科學(xué)的對比分析、腓骨髓內(nèi)釘在治療腓骨遠端骨折時的優(yōu)勢。相比釘板系統(tǒng)的偏心固定、髓內(nèi)的軸心固定生物力學(xué)優(yōu)勢明顯[11-12]，不導(dǎo)致應(yīng)力集中、更穩(wěn)定[13]。隨著生活水平的提高，在保證治療效果的前提下，更多人要求微創(chuàng)治療。微創(chuàng)手術(shù)復(fù)位固定，減少了骨折區(qū)域的軟組織剝離，保留了原始骨折的愈合內(nèi)環(huán)境，使得骨折愈合更快，有廣泛應(yīng)用于臨床的前景和必要[14]。腓骨遠端骨折部分患者會在傷后12 h左右出現(xiàn)張力性水泡。采取切開復(fù)位內(nèi)固定時，若水泡恰好位于切口或在手術(shù)區(qū)域附近，會大大增加切口壞死、切口延期愈合、切口不愈合等風(fēng)險，同時伴有皮膚切口區(qū)淺表感染風(fēng)險，嚴重者可導(dǎo)致骨髓炎等嚴重并發(fā)癥。同樣外踝處軟組織菲薄、部分腓骨區(qū)域無肌肉覆蓋，使用釘板系統(tǒng)固定后，容易出現(xiàn)皮膚激惹癥狀，長期疼痛不適，甚至有報道寒冷地區(qū)患者應(yīng)用釘板系統(tǒng)固定后皮膚凍傷者。此外老年患者或合并糖尿病患者一旦血糖控制不理想，可導(dǎo)致感染，釘板外露。因髓內(nèi)技術(shù)無需暴露骨折區(qū)域，減少甚至避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，故明顯減少了術(shù)前等待時間，減少了并發(fā)癥發(fā)生的概率和嚴重程度。故本研究中的A組在術(shù)前等待時間上明顯優(yōu)于B組；在并發(fā)癥的發(fā)生頻數(shù)上、比率上明顯低于B組，低減輕了患者及家屬經(jīng)濟負擔(dān)和護理負擔(dān)，進一步縮短了平均住院日。對于基層醫(yī)院來說，閉合復(fù)位技術(shù)、髓內(nèi)技術(shù)需要一定的學(xué)習(xí)時間曲線來熟練掌握上述技巧。隨著手術(shù)技巧及術(shù)中應(yīng)用C臂機技術(shù)的熟練使用，微創(chuàng)技術(shù)會給患者一個滿意的臨床效果[15]。且有文獻報道微創(chuàng)髓內(nèi)技術(shù)可明顯減少了術(shù)前下肢靜脈血栓的發(fā)生率[16-18]?？梢娫撔g(shù)式有進行更多維度科學(xué)研究的必要性，雖然該手術(shù)方法存在一定的局限性，如不適合治療嚴重粉碎的腓骨遠端骨折；一定的硬件配套需求，如輻射防護手術(shù)間、術(shù)中C型臂機等；且需要手術(shù)醫(yī)師擁有熟練的閉合復(fù)位技術(shù)等，但在可預(yù)見的不遠未來必會廣泛應(yīng)用于臨床。

本研究局限性：收錄患者病例數(shù)較少，實驗方法設(shè)計為病例對照研究，統(tǒng)計學(xué)方法層面存在因具體病例而選擇具體內(nèi)固定方式的選擇偏倚，存在一定的局限性。今后的改進目標(biāo)：設(shè)計多中心、多病例的更高級的循證醫(yī)學(xué)研究，減少偏倚，加強統(tǒng)計學(xué)科學(xué)嚴謹性；加入更多維度的數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用性更廣泛。

綜上所述，現(xiàn)代腓骨遠端髓內(nèi)釘經(jīng)過不斷地改良，有著良好的生物力學(xué)固定強度及防旋功能，治療效果佳，相比傳統(tǒng)切開復(fù)位釘板系統(tǒng)方案，術(shù)前等待時間更短，腓骨骨折愈合更快，更低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，是腓骨遠端骨折切實可行的內(nèi)固定物選擇。