劉婷婷，王善鳳

(錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121000)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不竭創(chuàng)新，患者對診療的要求也隨之不斷提高。近年來，加速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)與微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于各科手術(shù)領(lǐng)域，并且在實(shí)踐過程中將其合二為一。有研究表明，ERAS理念在婦科領(lǐng)域同樣有顯著效果[1]。本研究選取因良性疾病行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的病人120例，探討在圍手術(shù)期實(shí)施加速康復(fù)外科理念對腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年12月至2020年9月期間在沈陽市婦嬰醫(yī)院因良性疾病行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的病人120例，年齡 48～53歲，疾病類型包括子宮肌瘤、子宮腺肌癥、異常子宮出血等，既往體健。根據(jù)患者入院順序，隨機(jī)編號，將患者隨機(jī)分為兩組：觀察組(ERAS組)和對照組，每組分別為 60例。確診后全部由同一組醫(yī)護(hù)團(tuán)隊實(shí)施腹腔鏡治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行腹腔鏡手術(shù)；(2)無意識障礙及神志精神異常；(3)無心、腦、肺等核心器官嚴(yán)重疾病；(4)患者同意腹腔鏡手術(shù)治療方案，并積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮體積大于孕14 w者；(2)手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)或術(shù)中冰凍病理結(jié)果為惡性腫瘤，術(shù)中需擴(kuò)大手術(shù)范圍或者二次手術(shù)者；(3)中轉(zhuǎn)開腹者。分組根據(jù)病人入院先后，隨機(jī)編號，將患者隨機(jī)分成兩組:ERAS 組和對照組，每組分別為 60例。

1.2 試驗方法

對照組實(shí)施傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理，ERAS組實(shí)施加速康復(fù)外科理念的圍手術(shù)期護(hù)理，詳細(xì)的措施，見表 1。

表1 兩組圍手術(shù)期護(hù)理措施對比

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣、排便時間、術(shù)后首次下床時間、術(shù)后炎癥指標(biāo)、術(shù)后住院天數(shù)、總住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后VAS疼痛評分

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 基本資料(年齡、BMI、腹部手術(shù)史、病種)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2、3、4。

表2 患者年齡，BMI情況比較

表3 手術(shù)時間及術(shù)中出血量

表4 患者病種及手術(shù)病史比較情況

2.2 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2.1 術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)

ERAS組術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、術(shù)后首次下床時間、術(shù)后(6、12、24 h)VAS疼痛評分、術(shù)后住院日、住院費(fèi)用明顯減少(均P<0.05)，術(shù)后48 h VAS疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5、表6。

表5 患者術(shù)后首次排氣、首次排便、術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用情況比較

表6 術(shù)后6、12、24、48 h VAS疼痛評分及術(shù)后下床時間

2.2.2 術(shù)后炎癥相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，見表7。

表7 術(shù)前、術(shù)后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞指標(biāo)情況

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表8。

表8 術(shù)后并發(fā)癥情況(n)

3 討 論

加速康復(fù)外科理念和腹腔鏡技術(shù)都是近年來發(fā)展迅速的新醫(yī)療手段，其目的均是為減少患者的生理和心理沖擊，降低應(yīng)激反應(yīng)，尋求術(shù)后快速康復(fù)，縮短住院時間。腹腔鏡的腹壁打孔技術(shù)降低了對腹壁各層結(jié)構(gòu)、血管、神經(jīng)的破壞，減少手術(shù)出血，極大程度降低切口愈合不良與脂肪液化的機(jī)率，避免腹壁創(chuàng)面形成大范圍瘢痕，更加美觀，同時也降低了腹部切口疝的發(fā)生率[2]。它的微創(chuàng)優(yōu)勢同時也為ERAS理念在臨床中的應(yīng)用提供前提與可能。所以將ERAS應(yīng)用于微創(chuàng)手術(shù)中是大勢所趨。

本研究中ERAS組患者手術(shù)后初次排氣、排便時間、住院日均短于對照組，進(jìn)一步分析其原因在于，個體而詳細(xì)的術(shù)前宣講可有效緩解病人及家屬的不安情緒，降低其心理應(yīng)激[3]，同時使患者及家屬積極配合術(shù)后提早進(jìn)食、盡早下床活動[4]。術(shù)前長時間的禁食禁飲患者易出現(xiàn)饑餓、口渴、發(fā)生低血糖等癥狀，從而產(chǎn)生焦慮情緒，甚至違反醫(yī)囑自行進(jìn)食，導(dǎo)致手術(shù)延期或發(fā)生麻醉意外。對于此情況ERAS理念提倡縮短術(shù)前禁食時間，可降低病人手術(shù)前后的饑餓感，減輕患者術(shù)前焦慮，同時術(shù)前飲用碳水化合物可增加釋放胰島素以及提高胰島素敏感性，減輕術(shù)后的分解代謝，從而減低了胰島素抵抗的產(chǎn)生[5]。ERAS理念對于術(shù)前腸道無具體措施，可避免引起患者體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，也避免了腸道準(zhǔn)備時的不快體驗。圍手術(shù)期低體溫易導(dǎo)致器官血流重新分布，致使肝血流減少，藥物代謝減緩，還會使手術(shù)刀口延期愈合或感染，使機(jī)體免疫系統(tǒng)功能下降、凝血功能障礙等[6]，所以術(shù)中對患者體溫的保護(hù)可縮短患者麻醉后蘇醒時間，同時也減少其他不良結(jié)局的發(fā)生[7-8]。ERAS理念認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷會刺激體內(nèi)產(chǎn)生大量激素導(dǎo)致水鈉潴留，所以主張的限制性輸液，另外外科手術(shù)中的控制液體輸入對術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生也起到重要作用[9]。為減輕術(shù)后消耗代謝，ERAS理念提出術(shù)后早期進(jìn)食以補(bǔ)充營養(yǎng)與能量，同時可較少術(shù)后補(bǔ)液量，降低心肺負(fù)荷，更促進(jìn)傷口恢復(fù)及腸胃功能恢復(fù)[10-11]。與此同時ERAS組病人應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛，術(shù)中使用稀釋的羅哌卡因注射液對切口進(jìn)行鎮(zhèn)痛，返回病房后立即靜脈滴注特耐(選擇性COX-2抑制劑)，而對照組病人術(shù)后有鎮(zhèn)痛需求時才給予止痛藥物對癥治療。通過術(shù)后疼痛監(jiān)測顯示，ERAS組病人在術(shù)后6、12、24 h的VAS評分明顯小于對照組，表明了ERAS理念多模式鎮(zhèn)痛策略可減輕患者術(shù)后痛苦，優(yōu)化患者就醫(yī)體驗。而且良好的鎮(zhèn)痛效果為病人盡早下床活動創(chuàng)造了有利的生理環(huán)境[12-13]。鼓勵患者提早下床活動可以增加胃腸動力，加快腸胃功能恢復(fù)，同時可降低褥瘡、靜脈瘀滯以及肌肉丟失等不良并發(fā)癥的形成。此外，本研究還表明了，ERAS組在加快患者術(shù)后恢復(fù)的同時，并未增加術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生機(jī)率。還做到了減輕病人術(shù)后疼痛，減少患者住院天數(shù)，降低住院花銷，讓患者獲得舒適滿意的診療經(jīng)歷。總而言之，ERAS的實(shí)施是要病人、家屬與醫(yī)院多科室的共同配合，其理念貫穿患者入院期間的所有環(huán)節(jié)，為患者的術(shù)后康復(fù)開辟了一條有效、實(shí)用、安全的新途徑。

綜上所述，將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的圍手術(shù)期是有效且安全的，它通過多學(xué)科協(xié)同作用將患者應(yīng)激反應(yīng)降至最低水平，從而達(dá)到加速患者術(shù)后恢復(fù)，降低患者經(jīng)濟(jì)壓力。值得臨床上推廣應(yīng)用。