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        經(jīng)皮腎鏡取石術與軟性輸尿管鏡碎石術治療1.5 ~2.2 cm 腎結石療效比較

        2021-05-25 06:50:54程全科吳國英朱向偉
        實用醫(yī)藥雜志 2021年5期
        關鍵詞:腎結石輸尿管碎石

        程全科,王 凱,吳國英,朱向偉

        腎結石是一種十分常見的結石類型,多因尿液中的沉淀成分在腎臟內所致,腎結石的臨床癥狀多為腰痛、血尿等,好發(fā)于男性,尤其在中老年人中最為多見, 腎結石左右側的發(fā)病無明顯差異,90%含有鈣,其中草酸鈣結石最常見。 40%~75%的腎結石患者有不同程度的腰痛[1]。 結石較大,活動度小,有腎積水時表現(xiàn)為腰部酸脹不適,或在身體活動增加時有隱痛或鈍痛[2]。 腎結石在全球范圍內具有極高的發(fā)病率, 因此選擇一種有效的治療方式尤為關鍵。 該研究比較經(jīng)皮腎鏡取石術(percutaneous nephrostolithotomy,PCNL)和軟性輸尿管鏡碎石術(flexible ureteroscope,F(xiàn)URS)的臨床療效,現(xiàn)將結果報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2016 年1 月—2019 年12 月筆者醫(yī)院收治的240 例1.5~2.2 cm 腎結石患者為臨床研究對象, 利用隨機分組的原則, 將其分為FURS 組與PCNL 組,各120 例。 接受FURS 治療的患者, 男62 例, 女58 例; 年齡25~68 歲, 平均(48.42±8.71)歲;左腎結石42 例,右腎結石78 例;結石CT 值(985.32±276.54)HU。接受PCNL 治療患者,男64 例,女56 例;年齡26~69 歲,平均(49.14±8.92)歲;左腎結石43 例,右腎結石77 例;結石CT值(976.55±272.47)HU。 2 組患者年齡、性別、結石CT 值等基礎資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05),具有可比性。

        1.2 納入及排除標準 納入標準:所有患者均符合腎結石臨床診斷標準,滿足《中國結石疾病診斷治療指南》[3]中的相關內容,將1.5~2.2 cm 的腎結石作為手術治療標準,患者及家屬均已對此次研究知情同意,并簽署知情同意書,并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會全程監(jiān)督,批準研究內容。 排除標準:存在其他泌尿系統(tǒng)疾病者、存在嚴重肝腎功能不全者、存在免疫功能障礙者、存在認知、行為功能異常者及不配合該次研究者。

        1.3 方法 FURS 組的患者, 運用鈥激光碎石方式,F(xiàn)URS 治療前14 d 局麻下預留患側輸尿管支架管(雙J 管),14 d 后患者行全身麻醉,選擇膀胱截石位,先將輸尿管硬鏡置入膀胱中,同時去除預留的雙J 管,隨后再次入鏡,觀察患側輸尿管情況,確定輸尿管走向,留意其是否存在迂曲、狹窄等情況,留置超滑泥鰍導絲, 隨后將FURS 鞘沿導絲上行,抵達患側腎盂部位,同時將鞘芯退出,經(jīng)鞘腔置入STORZ 電子軟鏡于腎盂內,仔細調整合適的鏡頭角度,確定結石位置,將200 μm 的科醫(yī)人鈥激光光纖通過操作通道置入軟性輸尿管鏡操作腔中,找到結石進行碎石,參數(shù)信息:能量范圍0.8~1.2 J,頻率維持在20~35 Hz 之間, 手術過程中可根據(jù)實際情況靈活調整,將結石粉碎至4 mm 以下的碎片,以確保結石的正常排出。 碎石成功后常規(guī)留置雙J 管,術后10~14 d 取出。

        PCNL 組患者,執(zhí)行全身麻醉,先選擇膀胱截石位, 經(jīng)膀胱鏡先向患側逆行成功置入輸尿管導管,外接生理鹽水靜脈滴注,以形成人工腎積水;隨后更換體位為俯臥位,在彩超監(jiān)測下,確定目標盞,執(zhí)行經(jīng)皮腎穿刺,成功穿刺后置入金屬導絲,利用筋膜擴張器沿導絲依次擴張至16F, 改用金屬擴張器擴張至F24 號,留置F24 工作鞘,建立經(jīng)皮腎取石通路,隨后將腎鏡置入腎盂內,通過EMS 超聲負壓碎石清石系統(tǒng)或彈道結合系統(tǒng)將結石擊碎取出,術后常規(guī)留置雙J 管與腎造痿管及尿管,并在術后5 d左右拔除腎造瘺管,20 d 左右拔除雙J 管。

        1.4 效果判定 (1)觀察2 組患者手術前后腎功能指標的差異,包括BUN、Cr。 (2)觀察2 組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率,包括血尿、高熱、泌尿系統(tǒng)感染。 (3)觀察2 組患者Ⅰ期、Ⅱ期的取石成功率(取石成功標準:無殘留結石或殘留結石碎片<4 mm;軟鏡碎石術后3 周復查彩超及腹部平片,如有殘留結石,4 周后再復查CT,>4 mm 結石認定結石殘留)。 體外沖擊波碎石排石時間為2~3 周。 (4)觀察2 組患者平均手術時間及平均住院時間。

        1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以(±s)表示,行t 檢驗,計數(shù)資料以(%)表示,行χ2檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結 果

        2.1 2 組患者腎功能指標比較 2 組患者術前24 h與術后2 d 時的腎功能指標比較發(fā)現(xiàn),BUN、Cr 水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 見表1。

        2.2 2 組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 FURS 組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.83%,PCNL 組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為17.50%, 組間比較,F(xiàn)URS 組顯著低于PCNL 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表2。

        2.3 2 組患者取石成功率比較 FURS 組患者1 期碎石率為79.17%,25 例患者接受2 期碎石,2 期碎石率為80.00%, 余下5 例接受體外沖擊波碎石,碎石后排出成功率為100.00%;PCNL 組患者1 期取石率為93.33%,8 例患者接受2 期體外沖擊波碎石,2 期碎石排出率為100.00%;組間比較,PCNL 組患者1 期、2 期碎石率均顯著高于FURS 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表3。

        表1 2 組患者腎功能指標比較(±s)

        表1 2 組患者腎功能指標比較(±s)

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        表2 2 組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

        表3 2 組患者取石成功率比較[例(%)]

        2.4 2 組患者平均手術時間及平均住院時間比較FURS 組患者平均手術時間及住院時間均顯著低于PCNL 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表4。

        表4 2 組患者平均手術時間及平均住院時間比較(±s)

        表4 2 組患者平均手術時間及平均住院時間比較(±s)

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        3 討 論

        腎結石是一種十分常見的泌尿系統(tǒng)疾病,近年來在臨床上,腎結石正處于逐漸上升的趨勢,腎結石通常發(fā)病時伴隨有劇烈的疼痛感,嚴重情況下可伴有血尿等,造成小便不適,嚴重影響患者的生活質量[4]。

        在臨床研究中,腎結石泛指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結石,腎器官是人體的主要代謝器官,也是形成結石的常見器官,人體其他任何部位的結石同樣可原發(fā)于腎臟,多見于輸尿管結石;值得注意的是,腎結石比其他任何部位結石更易直接損傷腎臟, 因此早期診斷和治療非常重要[5,6]。 腎結石屬于泌尿系疾病的范疇,臨床上通常把結石分為四大類:含鈣結石、感染性結石、尿酸結石和胱氨酸結石。 男性發(fā)病多于女性,多發(fā)生在青壯年,左右側的發(fā)病率無明顯差異[7,8]。有40%~75%的腎結石患者有不同程度的腰痛。 結石較大,活動度很小,表現(xiàn)為腰部酸脹不適,或在身體活動增加時有隱痛或鈍痛。 較小結石引發(fā)的絞痛,常驟然發(fā)生腰腹部刀割樣劇烈疼痛,呈陣發(fā)性[9]。腎結石在全球范圍內的發(fā)病率略有差異,西方國家的發(fā)病率在0.1%~14.8%之間,亞洲地區(qū)的發(fā)病率最高接近10%,我國的腎結石發(fā)病率在1.61%~20.45%,可見,腎結石已成為我國最為高發(fā)的泌尿系統(tǒng)疾病之一[10]。 結合臨床研究可知,影響腎結石的主要因素包括蛋白質的攝入量過多、高脂肪食物攝入過多、糖分攝入過量、體內草酸過量、尿液中缺少結晶抑制物質等,可見飲食偏好與個人生活習慣與其發(fā)病率的關聯(lián)密切,此外,缺乏運動及飲水量過低均會導致腎結石的發(fā)生[11,12]。

        過去體外沖擊波碎石術(ESWL)是治療腎結石的主要方式,但體外碎石對腎臟器官具有一定的損傷,對于較大的腎結石,反復碎石會引起腎功能損害,甚至引起腎萎縮。 PCNL 和FURS 是當前較為主流的治療方式;PCNL 能夠一次性將結石取出,同時其因有負壓吸引, 不容易出現(xiàn)尿源性膿毒血癥,但其需要行經(jīng)皮腎穿刺, 需要彩超或X 線引到定位,有一定的創(chuàng)傷,副損傷特別是出血發(fā)生率高,一旦發(fā)生,需要行血管栓塞,技術要求高,不利于在基層推廣;軟性輸尿管鏡是在硬性輸尿管鏡的基礎上進一步發(fā)展的治療泌尿系結石的新技術,尤其是鏡體尖端的主動和被動彎曲相輔助,在很大程度上解決了硬性輸尿管鏡無法治療的泌尿系結石[13]。 輸尿管軟鏡經(jīng)自然腔道,無切口,不經(jīng)腎臟穿刺,損傷更小,更易在臨床推廣,但由于其回流水有限,高壓下對于有感染患者或感染性結石容易引起尿源性膿毒血癥,一旦治療不及時,就會進展至感染性休克;這要求臨床醫(yī)師時刻關注術中術后患者病情變化,及時化驗感染指標,盡早處理。 臨床治療經(jīng)驗證明,F(xiàn)URS 在腎結石的治療中具有較為理想的臨床應用價值,其不僅在一定程度上放寬了泌尿系結石治療的禁忌證,還能有效提升治療效果[14,15]。此次研究發(fā)現(xiàn),軟性輸尿管鏡治療的腎結石患者,相較于經(jīng)皮腎鏡取石術,雖然取石成功率略低,但在降低術后并發(fā)癥風險方面具有更大的優(yōu)勢,且對于腎功能無負面影響,穩(wěn)定患者血流動力學指標,縮短手術時間,提升患者術后早日恢復。 未來對于較大的腎結石有死角盞的腎結石行雙鏡聯(lián)合治療或者PCNL術后殘留較大的結石輸尿管軟鏡治療將是趨勢。

        綜上所述,PCNL 和FURS 治療1.5~2.2 cm 的腎結石均有較為良好的治療效果, 相較之下FURS更具優(yōu)勢,雖然取石成功率略低,但并發(fā)癥風險更低,能夠有效提升康復預后效果,值得進一步推廣研究。

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