程全科,王 凱,吳國(guó)英,朱向偉
腎結(jié)石是一種十分常見(jiàn)的結(jié)石類型,多因尿液中的沉淀成分在腎臟內(nèi)所致,腎結(jié)石的臨床癥狀多為腰痛、血尿等,好發(fā)于男性,尤其在中老年人中最為多見(jiàn), 腎結(jié)石左右側(cè)的發(fā)病無(wú)明顯差異,90%含有鈣,其中草酸鈣結(jié)石最常見(jiàn)。 40%~75%的腎結(jié)石患者有不同程度的腰痛[1]。 結(jié)石較大,活動(dòng)度小,有腎積水時(shí)表現(xiàn)為腰部酸脹不適,或在身體活動(dòng)增加時(shí)有隱痛或鈍痛[2]。 腎結(jié)石在全球范圍內(nèi)具有極高的發(fā)病率, 因此選擇一種有效的治療方式尤為關(guān)鍵。 該研究比較經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrostolithotomy,PCNL)和軟性輸尿管鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscope,F(xiàn)URS)的臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選取2016 年1 月—2019 年12 月筆者醫(yī)院收治的240 例1.5~2.2 cm 腎結(jié)石患者為臨床研究對(duì)象, 利用隨機(jī)分組的原則, 將其分為FURS 組與PCNL 組,各120 例。 接受FURS 治療的患者, 男62 例, 女58 例; 年齡25~68 歲, 平均(48.42±8.71)歲;左腎結(jié)石42 例,右腎結(jié)石78 例;結(jié)石CT 值(985.32±276.54)HU。接受PCNL 治療患者,男64 例,女56 例;年齡26~69 歲,平均(49.14±8.92)歲;左腎結(jié)石43 例,右腎結(jié)石77 例;結(jié)石CT值(976.55±272.47)HU。 2 組患者年齡、性別、結(jié)石CT 值等基礎(chǔ)資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),具有可比性。
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均符合腎結(jié)石臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),滿足《中國(guó)結(jié)石疾病診斷治療指南》[3]中的相關(guān)內(nèi)容,將1.5~2.2 cm 的腎結(jié)石作為手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn),患者及家屬均已對(duì)此次研究知情同意,并簽署知情同意書,并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)全程監(jiān)督,批準(zhǔn)研究?jī)?nèi)容。 排除標(biāo)準(zhǔn):存在其他泌尿系統(tǒng)疾病者、存在嚴(yán)重肝腎功能不全者、存在免疫功能障礙者、存在認(rèn)知、行為功能異常者及不配合該次研究者。
1.3 方法 FURS 組的患者, 運(yùn)用鈥激光碎石方式,F(xiàn)URS 治療前14 d 局麻下預(yù)留患側(cè)輸尿管支架管(雙J 管),14 d 后患者行全身麻醉,選擇膀胱截石位,先將輸尿管硬鏡置入膀胱中,同時(shí)去除預(yù)留的雙J 管,隨后再次入鏡,觀察患側(cè)輸尿管情況,確定輸尿管走向,留意其是否存在迂曲、狹窄等情況,留置超滑泥鰍導(dǎo)絲, 隨后將FURS 鞘沿導(dǎo)絲上行,抵達(dá)患側(cè)腎盂部位,同時(shí)將鞘芯退出,經(jīng)鞘腔置入STORZ 電子軟鏡于腎盂內(nèi),仔細(xì)調(diào)整合適的鏡頭角度,確定結(jié)石位置,將200 μm 的科醫(yī)人鈥激光光纖通過(guò)操作通道置入軟性輸尿管鏡操作腔中,找到結(jié)石進(jìn)行碎石,參數(shù)信息:能量范圍0.8~1.2 J,頻率維持在20~35 Hz 之間, 手術(shù)過(guò)程中可根據(jù)實(shí)際情況靈活調(diào)整,將結(jié)石粉碎至4 mm 以下的碎片,以確保結(jié)石的正常排出。 碎石成功后常規(guī)留置雙J 管,術(shù)后10~14 d 取出。
PCNL 組患者,執(zhí)行全身麻醉,先選擇膀胱截石位, 經(jīng)膀胱鏡先向患側(cè)逆行成功置入輸尿管導(dǎo)管,外接生理鹽水靜脈滴注,以形成人工腎積水;隨后更換體位為俯臥位,在彩超監(jiān)測(cè)下,確定目標(biāo)盞,執(zhí)行經(jīng)皮腎穿刺,成功穿刺后置入金屬導(dǎo)絲,利用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲依次擴(kuò)張至16F, 改用金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張至F24 號(hào),留置F24 工作鞘,建立經(jīng)皮腎取石通路,隨后將腎鏡置入腎盂內(nèi),通過(guò)EMS 超聲負(fù)壓碎石清石系統(tǒng)或彈道結(jié)合系統(tǒng)將結(jié)石擊碎取出,術(shù)后常規(guī)留置雙J 管與腎造痿管及尿管,并在術(shù)后5 d左右拔除腎造瘺管,20 d 左右拔除雙J 管。
1.4 效果判定 (1)觀察2 組患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)的差異,包括BUN、Cr。 (2)觀察2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,包括血尿、高熱、泌尿系統(tǒng)感染。 (3)觀察2 組患者Ⅰ期、Ⅱ期的取石成功率(取石成功標(biāo)準(zhǔn):無(wú)殘留結(jié)石或殘留結(jié)石碎片<4 mm;軟鏡碎石術(shù)后3 周復(fù)查彩超及腹部平片,如有殘留結(jié)石,4 周后再?gòu)?fù)查CT,>4 mm 結(jié)石認(rèn)定結(jié)石殘留)。 體外沖擊波碎石排石時(shí)間為2~3 周。 (4)觀察2 組患者平均手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以(±s)表示,行t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以(%)表示,行χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 2 組患者腎功能指標(biāo)比較 2 組患者術(shù)前24 h與術(shù)后2 d 時(shí)的腎功能指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn),BUN、Cr 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見(jiàn)表1。
2.2 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 FURS 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.83%,PCNL 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.50%, 組間比較,F(xiàn)URS 組顯著低于PCNL 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表2。
2.3 2 組患者取石成功率比較 FURS 組患者1 期碎石率為79.17%,25 例患者接受2 期碎石,2 期碎石率為80.00%, 余下5 例接受體外沖擊波碎石,碎石后排出成功率為100.00%;PCNL 組患者1 期取石率為93.33%,8 例患者接受2 期體外沖擊波碎石,2 期碎石排出率為100.00%;組間比較,PCNL 組患者1 期、2 期碎石率均顯著高于FURS 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表3。
表1 2 組患者腎功能指標(biāo)比較(±s)
表1 2 組患者腎功能指標(biāo)比較(±s)
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表2 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較
表3 2 組患者取石成功率比較[例(%)]
2.4 2 組患者平均手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間比較FURS 組患者平均手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著低于PCNL 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表4。
表4 2 組患者平均手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間比較(±s)
表4 2 組患者平均手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間比較(±s)
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腎結(jié)石是一種十分常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病,近年來(lái)在臨床上,腎結(jié)石正處于逐漸上升的趨勢(shì),腎結(jié)石通常發(fā)病時(shí)伴隨有劇烈的疼痛感,嚴(yán)重情況下可伴有血尿等,造成小便不適,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。
在臨床研究中,腎結(jié)石泛指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石,腎器官是人體的主要代謝器官,也是形成結(jié)石的常見(jiàn)器官,人體其他任何部位的結(jié)石同樣可原發(fā)于腎臟,多見(jiàn)于輸尿管結(jié)石;值得注意的是,腎結(jié)石比其他任何部位結(jié)石更易直接損傷腎臟, 因此早期診斷和治療非常重要[5,6]。 腎結(jié)石屬于泌尿系疾病的范疇,臨床上通常把結(jié)石分為四大類:含鈣結(jié)石、感染性結(jié)石、尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。 男性發(fā)病多于女性,多發(fā)生在青壯年,左右側(cè)的發(fā)病率無(wú)明顯差異[7,8]。有40%~75%的腎結(jié)石患者有不同程度的腰痛。 結(jié)石較大,活動(dòng)度很小,表現(xiàn)為腰部酸脹不適,或在身體活動(dòng)增加時(shí)有隱痛或鈍痛。 較小結(jié)石引發(fā)的絞痛,常驟然發(fā)生腰腹部刀割樣劇烈疼痛,呈陣發(fā)性[9]。腎結(jié)石在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率略有差異,西方國(guó)家的發(fā)病率在0.1%~14.8%之間,亞洲地區(qū)的發(fā)病率最高接近10%,我國(guó)的腎結(jié)石發(fā)病率在1.61%~20.45%,可見(jiàn),腎結(jié)石已成為我國(guó)最為高發(fā)的泌尿系統(tǒng)疾病之一[10]。 結(jié)合臨床研究可知,影響腎結(jié)石的主要因素包括蛋白質(zhì)的攝入量過(guò)多、高脂肪食物攝入過(guò)多、糖分?jǐn)z入過(guò)量、體內(nèi)草酸過(guò)量、尿液中缺少結(jié)晶抑制物質(zhì)等,可見(jiàn)飲食偏好與個(gè)人生活習(xí)慣與其發(fā)病率的關(guān)聯(lián)密切,此外,缺乏運(yùn)動(dòng)及飲水量過(guò)低均會(huì)導(dǎo)致腎結(jié)石的發(fā)生[11,12]。
過(guò)去體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)是治療腎結(jié)石的主要方式,但體外碎石對(duì)腎臟器官具有一定的損傷,對(duì)于較大的腎結(jié)石,反復(fù)碎石會(huì)引起腎功能損害,甚至引起腎萎縮。 PCNL 和FURS 是當(dāng)前較為主流的治療方式;PCNL 能夠一次性將結(jié)石取出,同時(shí)其因有負(fù)壓吸引, 不容易出現(xiàn)尿源性膿毒血癥,但其需要行經(jīng)皮腎穿刺, 需要彩超或X 線引到定位,有一定的創(chuàng)傷,副損傷特別是出血發(fā)生率高,一旦發(fā)生,需要行血管栓塞,技術(shù)要求高,不利于在基層推廣;軟性輸尿管鏡是在硬性輸尿管鏡的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展的治療泌尿系結(jié)石的新技術(shù),尤其是鏡體尖端的主動(dòng)和被動(dòng)彎曲相輔助,在很大程度上解決了硬性輸尿管鏡無(wú)法治療的泌尿系結(jié)石[13]。 輸尿管軟鏡經(jīng)自然腔道,無(wú)切口,不經(jīng)腎臟穿刺,損傷更小,更易在臨床推廣,但由于其回流水有限,高壓下對(duì)于有感染患者或感染性結(jié)石容易引起尿源性膿毒血癥,一旦治療不及時(shí),就會(huì)進(jìn)展至感染性休克;這要求臨床醫(yī)師時(shí)刻關(guān)注術(shù)中術(shù)后患者病情變化,及時(shí)化驗(yàn)感染指標(biāo),盡早處理。 臨床治療經(jīng)驗(yàn)證明,F(xiàn)URS 在腎結(jié)石的治療中具有較為理想的臨床應(yīng)用價(jià)值,其不僅在一定程度上放寬了泌尿系結(jié)石治療的禁忌證,還能有效提升治療效果[14,15]。此次研究發(fā)現(xiàn),軟性輸尿管鏡治療的腎結(jié)石患者,相較于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),雖然取石成功率略低,但在降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)方面具有更大的優(yōu)勢(shì),且對(duì)于腎功能無(wú)負(fù)面影響,穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),縮短手術(shù)時(shí)間,提升患者術(shù)后早日恢復(fù)。 未來(lái)對(duì)于較大的腎結(jié)石有死角盞的腎結(jié)石行雙鏡聯(lián)合治療或者PCNL術(shù)后殘留較大的結(jié)石輸尿管軟鏡治療將是趨勢(shì)。
綜上所述,PCNL 和FURS 治療1.5~2.2 cm 的腎結(jié)石均有較為良好的治療效果, 相較之下FURS更具優(yōu)勢(shì),雖然取石成功率略低,但并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低,能夠有效提升康復(fù)預(yù)后效果,值得進(jìn)一步推廣研究。