程全科，王 凱，吳國英，朱向偉

腎結(jié)石是一種十分常見的結(jié)石類型，多因尿液中的沉淀成分在腎臟內(nèi)所致，腎結(jié)石的臨床癥狀多為腰痛、血尿等，好發(fā)于男性，尤其在中老年人中最為多見， 腎結(jié)石左右側(cè)的發(fā)病無明顯差異，90%含有鈣，其中草酸鈣結(jié)石最常見。 40%～75%的腎結(jié)石患者有不同程度的腰痛［1］。 結(jié)石較大，活動(dòng)度小，有腎積水時(shí)表現(xiàn)為腰部酸脹不適，或在身體活動(dòng)增加時(shí)有隱痛或鈍痛［2］。 腎結(jié)石在全球范圍內(nèi)具有極高的發(fā)病率， 因此選擇一種有效的治療方式尤為關(guān)鍵。 該研究比較經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）和軟性輸尿管鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscope，F(xiàn)URS）的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月—2019 年12 月筆者醫(yī)院收治的240 例1.5～2.2 cm 腎結(jié)石患者為臨床研究對象， 利用隨機(jī)分組的原則， 將其分為FURS 組與PCNL 組，各120 例。 接受FURS 治療的患者， 男62 例， 女58 例； 年齡25~68 歲， 平均（48.42±8.71）歲；左腎結(jié)石42 例，右腎結(jié)石78 例；結(jié)石CT 值（985.32±276.54）HU。接受PCNL 治療患者，男64 例，女56 例；年齡26~69 歲，平均（49.14±8.92）歲；左腎結(jié)石43 例，右腎結(jié)石77 例；結(jié)石CT值（976.55±272.47）HU。 2 組患者年齡、性別、結(jié)石CT 值等基礎(chǔ)資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合腎結(jié)石臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足《中國結(jié)石疾病診斷治療指南》［3］中的相關(guān)內(nèi)容，將1.5～2.2 cm 的腎結(jié)石作為手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)，患者及家屬均已對此次研究知情同意，并簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)全程監(jiān)督，批準(zhǔn)研究內(nèi)容。 排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他泌尿系統(tǒng)疾病者、存在嚴(yán)重肝腎功能不全者、存在免疫功能障礙者、存在認(rèn)知、行為功能異常者及不配合該次研究者。

1.3 方法 FURS 組的患者， 運(yùn)用鈥激光碎石方式，F(xiàn)URS 治療前14 d 局麻下預(yù)留患側(cè)輸尿管支架管（雙J 管），14 d 后患者行全身麻醉，選擇膀胱截石位，先將輸尿管硬鏡置入膀胱中，同時(shí)去除預(yù)留的雙J 管，隨后再次入鏡，觀察患側(cè)輸尿管情況，確定輸尿管走向，留意其是否存在迂曲、狹窄等情況，留置超滑泥鰍導(dǎo)絲， 隨后將FURS 鞘沿導(dǎo)絲上行，抵達(dá)患側(cè)腎盂部位，同時(shí)將鞘芯退出，經(jīng)鞘腔置入STORZ 電子軟鏡于腎盂內(nèi)，仔細(xì)調(diào)整合適的鏡頭角度，確定結(jié)石位置，將200 μm 的科醫(yī)人鈥激光光纖通過操作通道置入軟性輸尿管鏡操作腔中，找到結(jié)石進(jìn)行碎石，參數(shù)信息：能量范圍0.8~1.2 J，頻率維持在20~35 Hz 之間， 手術(shù)過程中可根據(jù)實(shí)際情況靈活調(diào)整，將結(jié)石粉碎至4 mm 以下的碎片，以確保結(jié)石的正常排出。 碎石成功后常規(guī)留置雙J 管，術(shù)后10～14 d 取出。

PCNL 組患者，執(zhí)行全身麻醉，先選擇膀胱截石位， 經(jīng)膀胱鏡先向患側(cè)逆行成功置入輸尿管導(dǎo)管，外接生理鹽水靜脈滴注，以形成人工腎積水；隨后更換體位為俯臥位，在彩超監(jiān)測下，確定目標(biāo)盞，執(zhí)行經(jīng)皮腎穿刺，成功穿刺后置入金屬導(dǎo)絲，利用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲依次擴(kuò)張至16F， 改用金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張至F24 號(hào)，留置F24 工作鞘，建立經(jīng)皮腎取石通路，隨后將腎鏡置入腎盂內(nèi)，通過EMS 超聲負(fù)壓碎石清石系統(tǒng)或彈道結(jié)合系統(tǒng)將結(jié)石擊碎取出，術(shù)后常規(guī)留置雙J 管與腎造痿管及尿管，并在術(shù)后5 d左右拔除腎造瘺管，20 d 左右拔除雙J 管。

1.4 效果判定 （1）觀察2 組患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)的差異，包括BUN、Cr。 （2）觀察2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括血尿、高熱、泌尿系統(tǒng)感染。 （3）觀察2 組患者Ⅰ期、Ⅱ期的取石成功率（取石成功標(biāo)準(zhǔn)：無殘留結(jié)石或殘留結(jié)石碎片<4 mm；軟鏡碎石術(shù)后3 周復(fù)查彩超及腹部平片，如有殘留結(jié)石，4 周后再復(fù)查CT，>4 mm 結(jié)石認(rèn)定結(jié)石殘留）。 體外沖擊波碎石排石時(shí)間為2～3 周。 （4）觀察2 組患者平均手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組患者腎功能指標(biāo)比較 2 組患者術(shù)前24 h與術(shù)后2 d 時(shí)的腎功能指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，BUN、Cr 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

2.2 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 FURS 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.83%，PCNL 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.50%， 組間比較，F(xiàn)URS 組顯著低于PCNL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

2.3 2 組患者取石成功率比較 FURS 組患者1 期碎石率為79.17%，25 例患者接受2 期碎石，2 期碎石率為80.00%， 余下5 例接受體外沖擊波碎石，碎石后排出成功率為100.00%；PCNL 組患者1 期取石率為93.33%，8 例患者接受2 期體外沖擊波碎石，2 期碎石排出率為100.00%；組間比較，PCNL 組患者1 期、2 期碎石率均顯著高于FURS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表1 2 組患者腎功能指標(biāo)比較（±s）

表1 2 組患者腎功能指標(biāo)比較（±s）

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表2 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 2 組患者取石成功率比較［例（%）］

2.4 2 組患者平均手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間比較FURS 組患者平均手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著低于PCNL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 2 組患者平均手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間比較（±s）

表4 2 組患者平均手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間比較（±s）

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3 討 論

腎結(jié)石是一種十分常見的泌尿系統(tǒng)疾病，近年來在臨床上，腎結(jié)石正處于逐漸上升的趨勢，腎結(jié)石通常發(fā)病時(shí)伴隨有劇烈的疼痛感，嚴(yán)重情況下可伴有血尿等，造成小便不適，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［4］。

在臨床研究中，腎結(jié)石泛指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石，腎器官是人體的主要代謝器官，也是形成結(jié)石的常見器官，人體其他任何部位的結(jié)石同樣可原發(fā)于腎臟，多見于輸尿管結(jié)石；值得注意的是，腎結(jié)石比其他任何部位結(jié)石更易直接損傷腎臟， 因此早期診斷和治療非常重要［5，6］。 腎結(jié)石屬于泌尿系疾病的范疇，臨床上通常把結(jié)石分為四大類：含鈣結(jié)石、感染性結(jié)石、尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。 男性發(fā)病多于女性，多發(fā)生在青壯年，左右側(cè)的發(fā)病率無明顯差異［7，8］。有40%～75%的腎結(jié)石患者有不同程度的腰痛。 結(jié)石較大，活動(dòng)度很小，表現(xiàn)為腰部酸脹不適，或在身體活動(dòng)增加時(shí)有隱痛或鈍痛。 較小結(jié)石引發(fā)的絞痛，常驟然發(fā)生腰腹部刀割樣劇烈疼痛，呈陣發(fā)性［9］。腎結(jié)石在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率略有差異，西方國家的發(fā)病率在0.1%~14.8%之間，亞洲地區(qū)的發(fā)病率最高接近10%，我國的腎結(jié)石發(fā)病率在1.61%~20.45%，可見，腎結(jié)石已成為我國最為高發(fā)的泌尿系統(tǒng)疾病之一［10］。 結(jié)合臨床研究可知，影響腎結(jié)石的主要因素包括蛋白質(zhì)的攝入量過多、高脂肪食物攝入過多、糖分?jǐn)z入過量、體內(nèi)草酸過量、尿液中缺少結(jié)晶抑制物質(zhì)等，可見飲食偏好與個(gè)人生活習(xí)慣與其發(fā)病率的關(guān)聯(lián)密切，此外，缺乏運(yùn)動(dòng)及飲水量過低均會(huì)導(dǎo)致腎結(jié)石的發(fā)生［11，12］。

過去體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）是治療腎結(jié)石的主要方式，但體外碎石對腎臟器官具有一定的損傷，對于較大的腎結(jié)石，反復(fù)碎石會(huì)引起腎功能損害，甚至引起腎萎縮。 PCNL 和FURS 是當(dāng)前較為主流的治療方式；PCNL 能夠一次性將結(jié)石取出，同時(shí)其因有負(fù)壓吸引， 不容易出現(xiàn)尿源性膿毒血癥，但其需要行經(jīng)皮腎穿刺， 需要彩超或X 線引到定位，有一定的創(chuàng)傷，副損傷特別是出血發(fā)生率高，一旦發(fā)生，需要行血管栓塞，技術(shù)要求高，不利于在基層推廣；軟性輸尿管鏡是在硬性輸尿管鏡的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展的治療泌尿系結(jié)石的新技術(shù)，尤其是鏡體尖端的主動(dòng)和被動(dòng)彎曲相輔助，在很大程度上解決了硬性輸尿管鏡無法治療的泌尿系結(jié)石［13］。 輸尿管軟鏡經(jīng)自然腔道，無切口，不經(jīng)腎臟穿刺，損傷更小，更易在臨床推廣，但由于其回流水有限，高壓下對于有感染患者或感染性結(jié)石容易引起尿源性膿毒血癥，一旦治療不及時(shí)，就會(huì)進(jìn)展至感染性休克；這要求臨床醫(yī)師時(shí)刻關(guān)注術(shù)中術(shù)后患者病情變化，及時(shí)化驗(yàn)感染指標(biāo)，盡早處理。 臨床治療經(jīng)驗(yàn)證明，F(xiàn)URS 在腎結(jié)石的治療中具有較為理想的臨床應(yīng)用價(jià)值，其不僅在一定程度上放寬了泌尿系結(jié)石治療的禁忌證，還能有效提升治療效果［14，15］。此次研究發(fā)現(xiàn)，軟性輸尿管鏡治療的腎結(jié)石患者，相較于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，雖然取石成功率略低，但在降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)方面具有更大的優(yōu)勢，且對于腎功能無負(fù)面影響，穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，縮短手術(shù)時(shí)間，提升患者術(shù)后早日恢復(fù)。 未來對于較大的腎結(jié)石有死角盞的腎結(jié)石行雙鏡聯(lián)合治療或者PCNL術(shù)后殘留較大的結(jié)石輸尿管軟鏡治療將是趨勢。

綜上所述，PCNL 和FURS 治療1.5～2.2 cm 的腎結(jié)石均有較為良好的治療效果， 相較之下FURS更具優(yōu)勢，雖然取石成功率略低，但并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低，能夠有效提升康復(fù)預(yù)后效果，值得進(jìn)一步推廣研究。