宋 娜，王 菊

隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展， 血液透析（Hemodialysis，HD） 患者得到有效治療的同時，HD相關(guān)慢性并發(fā)癥也相繼出現(xiàn)，HD 相關(guān)性皮膚瘙癢（uremic pruritus，UP） 是HD 患者常見的并發(fā)癥之一［1］，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，是患者死亡的獨立危險因素［2，3］。 有研究［4］顯示，UP 的發(fā)生率為40.6%，透析治療發(fā)病率為50%～90%。

HD 患者常伴有甲狀旁腺功能亢進癥， 血液中高濃度的甲狀旁腺激素（porrathyroid hormone，PTH）可促使鈣、鎂離子在皮膚表面集聚，并能促使組胺進行釋放， 導致皮膚瘙癢，PTH 屬于中、 大分子物質(zhì)，在血漿中低濃度存在，單純HD 通過彌散原理清除效果較差， 長期透析患者會引起此類物質(zhì)在體內(nèi)積聚，導致皮膚瘙癢加重。 尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥 （secondary hyperparathyroidism，SHPT）是引起UP 的重要原因，而目前UP 治療無有效的方法。 該實驗針對HD 并伴有SHPT 的UP 患者，通過行甲狀旁腺切除手術(shù)治療，來觀察患者UP改善情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者醫(yī)院2018 年1 月—2020年10 月長期HD 并伴有SHPT 的UP 患者18 例。其中男8 例，女10 例，平均（49.8±7.6）歲，平均透析時間（34.4±5.4）個月；其中高血壓腎病7 例，狼瘡性腎炎5 例，多囊腎2 例，慢性腎小球腎炎2 例，梗阻性腎病1 例，慢性間質(zhì)腎炎1 例。 尿毒癥皮膚瘙癢的定義為［5］：皮膚瘙癢出現(xiàn)于透析前短期內(nèi)或透析之后，排除其他疾病導致的瘙癢；表現(xiàn)為：（1）在2周內(nèi)至少有3 次周期性瘙癢發(fā)作，每次發(fā)作表現(xiàn)為1 d 內(nèi)持續(xù)數(shù)次瘙癢發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘，并且干擾到患者正常生活。 （2）在6 個月內(nèi)瘙癢以規(guī)律的方式出現(xiàn)，但是達不到上述頻率。 所有患者排除皮膚科疾病引起的皮膚過敏反應(yīng)、 呼吸系統(tǒng)嚴重疾病、惡性腫瘤、肝臟相關(guān)疾病、身體營養(yǎng)不足。

1.2 治療方法 試驗患者均進行手術(shù)切除甲狀旁腺治療術(shù)。 切除手術(shù)具體實施過程：患者頸部橫切一小口，將上下皮瓣進行游離，分離頸部前面肌肉群，先將中靜脈切斷，再將甲狀腺進行游離，注意喉返神經(jīng)的識別。 仔細檢查頸部，認真識別甲狀旁腺腺體（左、右側(cè)的上、下極），實施全切除甲狀旁腺術(shù)及自體移植頸前胸鎖乳突肌術(shù)。 切除后進行常規(guī)補鈣（輸液、血液透析及口服途徑）。 甲狀旁腺腺體切除后，均按位置有效標識后送病理進行檢查。

1.3 皮膚瘙癢評分 按Sergo D［6］介紹的方法對瘙癢評分。 （1）瘙癢程度評分：不需要抓撓為1 分，需要抓撓但無抓傷為2 分， 抓撓后瘙癢無緩解為3分，抓撓傷后瘙癢仍持續(xù)為4 分，瘙癢導致嚴重睡眠障礙為5 分。 （2） 分布范圍評分： 單個部位為1分，多個部位為2 分，全身瘙癢為3 分。 （3）對睡眠干擾評分：因皮膚瘙癢蘇醒為2 分。

1.4 觀察指標 對比患者行甲狀旁腺切除手術(shù)前及手術(shù)4 周后的瘙癢情況：均于血液透析治療前從患者靜脈端抽取靜脈血進行監(jiān)測血清Ca、P、iPTH、hs-CRP 水平。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后患者皮膚的瘙癢癥狀變化情況 18例HD 并伴有繼發(fā)性甲旁亢的皮膚出現(xiàn)瘙癢癥狀的患者接受甲狀旁腺切除手術(shù)后皮膚瘙癢嚴重情況、分布范圍、睡眠影響情況均有降低（P＜0.01），見表1。

表1 手術(shù)前、后皮膚瘙癢程度、分布范圍、對睡眠影響情況（±s）

表1 手術(shù)前、后皮膚瘙癢程度、分布范圍、對睡眠影響情況（±s）

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2.2 手術(shù)前后患者血清Ca、P、Ca×P、iPTH、hs-CRP 各指標的水平變化 甲狀旁腺切除手術(shù)后4周， 血清Ca、P、Ca×P、iPTH、hs-CRP 各指標的水平均顯著下降（P＜0.01），差異有統(tǒng)計學意義。 見表2。

表2 手術(shù)前、后患者血生物化學指標變化比較（±s）

表2 手術(shù)前、后患者血生物化學指標變化比較（±s）

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3 討 論

SHPT 主要見于慢性腎功能衰竭患者， 是慢性腎功能衰竭患者HD 治療的重要并發(fā)癥之一。 嚴重時透析患者的生存質(zhì)量明顯下降， 甚至喪失生活、工作能力，心血管疾病及全因病死率顯著升高。 引起HD 患者皮膚瘙癢的重要因素之一就是PTH 的升高。 PTH 屬于中大分子量的毒素物質(zhì)，是由甲狀旁腺分泌的能刺激肥大細胞增生， 組胺釋放增加，促進鈣 鹽、 鎂鹽在皮膚沉積， 引起皮膚瘙癢［7］。Dimkovic 等［8］研究發(fā)現(xiàn)，伴有皮膚瘙癢的尿毒癥患者血中PTH、β2 微球蛋白等大中分子物質(zhì)水平顯著高于無皮膚瘙癢者。

SHPT 發(fā)病因素很多，主要與血液中血鈣降低、血磷升高、活性Vit D（維生素D）缺乏、活性Vit D受體活性降低、甲狀旁腺細胞鈣敏感受體（calciumsensing receptor，CaSR）激活劑表達下調(diào)和Ca2+濃度調(diào)定點升高有關(guān)。HD 患者血清中長期的Ca 降低、P升高會不斷刺激甲狀旁腺，致使甲狀旁腺細胞進行性增生呈彌漫性及發(fā)生結(jié)節(jié)性病變，使血液中PTH不斷增加。 結(jié)節(jié)狀增生的甲狀旁腺已轉(zhuǎn)變?yōu)閱慰寺〖毎鲋?，生長速度快，高度自主分泌PTH［9］，即使用活性Vit D 治療也無效，此為難治性甲狀旁腺功能亢進（parathyroidectomy，PTX），臨床上推薦早發(fā)現(xiàn)、早手術(shù)，治療效果更好。HD 對該病具有一定臨床效果， 但對患者皮膚瘙癢程度等臨床癥狀改善并不明顯［10］。甲狀旁腺切除術(shù)是PTX 的有效治療手段之一［11］。

近期一些臨床資料顯示：維持性血液透析患者血液中hs-CRP 的指標明顯增高， 證明HD 患者皮膚瘙癢的發(fā)生機制可能與炎癥反應(yīng)有密不可分的關(guān)系。 該研究資料證明，18 例HD 并伴有SHPT 的患者皮膚均出現(xiàn)瘙癢， 而且血清P、 血iPTH、hs-CRP 的指標都比較高，由此證明，維持性血液透析患者血P、血PTH、Ca×P、hs-CRP 與皮膚瘙癢的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，與有關(guān)文獻資料相一致［12］。 透析患者的腎功能喪失，常規(guī)的治療不能有效改善，需結(jié)合血液凈化展開專業(yè)的治療［13］。

研究對比發(fā)現(xiàn)：HD 并伴有SHPT 的UP 患者，均實施手術(shù)治療，將甲狀旁腺進行切除，于切除前及切除4 周后患者的血清Ca、P、Ca×P、iPTH、hs-CRP 指標均下降比較明顯（P＜0.01）（表2），水平均明顯下降，說明術(shù)后SHPT 癥狀得到有效的治療，而且UP 的程度、 分布范圍及睡眠影響情況減輕（表1），與Massry［14］、杜書同［15］等的報道一致。

綜上所述， 對HD 并伴有SHPT 患者實施切除甲狀旁腺的手術(shù)治療，能有效改善患者的皮膚瘙癢癥狀、改善鈣磷代謝紊亂及微炎癥反應(yīng)，進一步改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，降低了血液透析患者的致殘及致死率，大大提高了其生存質(zhì)量。 UP 的發(fā)生發(fā)展與多種因素相關(guān)，控制患者皮膚瘙癢的癥狀可以通過手術(shù)切除甲狀旁腺將血清Ca、P、Ca×P、iPTH、hs-CRP 的指標水平降低， 還與其他多種因素相關(guān)，這些因素之間的關(guān)系有待進一步觀察研究。